Препарирование кариозных полостей
Лечение кариеса преимущественно не обходится без применения препарирования твердых тканей зубов. Оно предполагает удаление разрушенных тканей, которые претерпели изменения, не способны к обратному развитию в результате кариозного процесса. Помимо этого, препарирование предусматривает создание определенной конфигурации этой полости, что будет способствовать наиболее удачной постановке пломбы и более длительному сроку ее службы. Различные пломбировочные материалы для своей постановки требуют определенных условий.
Существует ряд принципов препарирования твердых тканей зубов, ориентированных как раз на применение различных пломбировочных материалов.
Принцип профилактического расширения по Блеку был разработан для пломбирования кариозных полостей материалами с хорошими прочностными характеристиками, но незначительным сцеплением пломбировочного материала с твердыми тканями зубов. Этот принцип предусматривает иссечение не только тех участков, которые подверглись кариозному поражению, но и тех, которые часто в последующем вовлекаются в кариозный процесс в силу своих особенностей. Кариозный процесс развивается преимущественно на тех участках, где создаются условия задерживания и накопления зубного налета. К этим участкам относятся области фиссур жевательной группы зубов, слепые ямки клыков, апроксимальные поверхности зубов. В то же время другие поверхности редко поражаются кариозным процессом в силу того, что достаточно легко очищаются. Таким образом, Блек предлагал производить препарирование твердых тканей зубов до тех участков, где кариес развивается сравнительно редко. Этот метод соответственно имеет ряд отрицательных моментов. К ним относятся значительное иссечение твердых тканей, длительность процедуры, большой расход материалов. В то же время пломбы из материалов, обладающих низкой степенью сцепления с твердыми тканями и высокими прочностными характеристиками, при такой системе препарирования отличаются достаточной долговечностью.
Принцип биологической целесообразности разработан И. Г. Лукомским для пломбирования кариозных полостей с использованием пломбировочных материалов, обладающих низкими прочностными характеристиками и соответственно достаточно низкими показателями износостойкости. Этот метод предусматривает удаление только тех тканей зуба, которые разрушены в результате развития кариозного процесса. К недостатку данной системы препарирования относится достаточно частое возникновение вторичного кариозного процесса на границе между тканями зуба и пломбой вследствие того, что здесь происходит задерживание зубного налета и развиваются наиболее подходящие условия для появления кариозного процесса. В то же время не происходит иссечения такого количества здоровых тканей, на препарирование затрачивается гораздо меньше времени, материалы расходуются достаточно экономно.
Принцип профилактического пломбирования основан на применении материалов, которые обладают достаточными прочностными характеристиками, достаточным сцеплением с твердыми тканями зубов. Эти пломбировочные материалы - стеклоиономерные цементы и композиционные материалы. При использовании этих материалов производят препарирование, удаляя все измененные ткани и лишь небольшое количество неизмененных. Пломбирование полостей осуществляется таким образом, что происходит перекрытие твердых тканей пломбировочных материалов до тех зон, где кариозный процесс возникает достаточно редко.
При проведении препарирования кариозной полости для достижения хорошего результата следует соблюдать ряд правил. При препарировании кариозная полость должна быть хорошо визуализирована. Для этого необходимо удобно зафиксировать кресло, занять удобное положение относительно пациента, правильно расположить источник освещения. Боры должны соответствовать требованиям эксплуатации, манипуляциям, для выполнения которых предполагается их использование (выбор боров с той или иной формой рабочей части для выполнения определенных манипуляций, определенного размера). Препарирование следует производить без нажима, с перерывами. Движения наконечника с зафиксированным в нем бором должны по своей форме иметь сходство с запятой. Во время препарирования необходимо, чтобы рука была фиксирована, закреплена. Для предотвращения перегрева пульпы зуба и травмирования сосудисто-нервного пучка следует использовать охлаждение.
Препарирование кариозной полости складывается из ряда последовательных этапов.
Первый этап называется раскрытием кариозной полости. Он предполагает удаление тех участков эмали, которые не имеют под собой основания в виде тканей дентина. Достаточно часто наличие небольшого входного отверстия кариозной полости сопровождается ее большими размерами, поэтому для того чтобы произвести тщательную обработку кариозной полости, необходимо убрать те участки, которые под собой ничего не имеют. Так можно получить доступ ко всей кариозной полости, которая становится хорошо визуализированной, возможность полноценно производить ее обработку. При кариозной полости второго класса по классификации Блека необходимо произвести формирование дополнительной полости на жевательной поверхности, сообщающейся с полостью в области контакта. Если пораженной кариесом является апроксимальная поверхность передних зубов, показано обеспечение визуализации с помощью формирования дополнительной полости, сообщающейся с основной, на оральной поверхности зубов. Для проведения этого этапа необходимо применение турбинного наконечника и фиссурных или шаровидных боров. Размер боров определяется размером входного отверстия кариозной полости.
Второй этап предполагает расширение кариозной полости. Проведение этого этапа необходимо для предупреждения возникновения кариозного процесса на границе между пломбировочным материалом и тканями зуба. В зависимости от пломбировочных материалов, используемых в данном случае, принципов препарирования кариозной полости расширение полости производится в разном объеме или не производится совсем при применении принципа биологической целесообразности. Наиболее важным проведение этого этапа является при препарировании кариозных полостей второго и пятого классов по Блеку. При полостях второго класса производится иссечение твердых тканей в области апроксимальных поверхностей до области их перехода в вестибулярные или оральные. При полостях пятого класса это также является применимым, кроме того, необходимо правильно располагать верхнюю и нижнюю стенки полости. Стенка полости, которая обращена к десневому краю, должна быть либо на уровне последнего, либо несколько заходить под него.
Для проведения этого этапа препарирования показано использование турбинного наконечника и фиссурных, обратноконусных или пулевидных боров.
Третий этап препарирования предполагает эвакуацию из кариозной полости тех тканей, которые являются нежизнеспособными и могут послужить источником дальнейшего инфицирования твердых тканей и организма в целом. Признаками того, что ткани изменены, являются их изменения в цвете, плотности. В сомнительных случаях показано применение кариес-детектеров, которые позволяют выявить пораженные участки твердых тканей.
Проведение этого этапа предполагает использование шаровидной формы рабочей части боров достаточно большой величины. Возможно также применение ручных инструментов - экскаваторов.
Четвертый этап предполагает создание той формы полости, которая будет наиболее благоприятной при данной клинической ситуации и использовании данного пломбировочного материала. Полость в своем составе содержит ряд определенных составляющих. К ним относятся дно, стенки, края и углы. Дном называется та стенка полости, которая расположена наиболее близко к полости зуба. Углами полости называют углы, образованные пересечением стенок с дном и между собой. Пломбировочные материалы, обладающие высокими прочностными характеристиками и низкими показателями сцепления с твердыми тканями зуба, требуют выполнения определенных условий при создании формы полости.
Кариозная полость после ее формирования должна приобретать вид, когда между стенками и дном и между стенками должны быть прямые углы. Не следует оставлять тонкие стенки, потому что велика вероятность их откола при воздействии жевательной нагрузки. При наличии кариозных полостей, которые по классификации Блека относятся ко второму классу, необходимо создание так называемой дополнительной полости. Формирование этой полости предусматривает препарирование твердых тканей не в области поражения. Область, где создается дополнительная полость, может и не содержать очагов поражения. Ее наличие необходимо для того, чтобы достичь лучших условий для фиксации пломбировочного материала, предупреждения его откола в дальнейшем. Дополнительная полость должна характеризоваться некоторыми особенностями. Длина кариозной полости должна быть пропорциональна длине полости на контактной поверхности и соотноситься с ней как 2:1. Ширина дополнительной полости должна быть представлена третьей частью ширины окклюзионной поверхности зуба. Дно дополнительной полости должно располагаться на 1 мм ниже, чем эмалево-дентинная граница зуба. Увеличения устойчивости пломбы при кариозной полости, относящейся к пятому классу по классификации Блека, возможно достичь с помощью такого ориентирования стенок полости по отношению к дну, когда при их пересечении образуются острые углы. В то же время не следует забывать о том, что это нежелательно делать на тех зубах, которые подвергаются воздействию значительной величины жевательной нагрузки. Проще говоря, возможно применение этого на зубах передней группы, в то время как для жевательных зубов является нежелательным. Также для улучшения устойчивости пломбы возможно применение бороздок и т. д. Для того чтобы не произошло откалывания твердых тканей вблизи пломбы, необходимо проводить формирование скоса эмали. Образование скоса является целесообразным при использовании материалов, прочностные характеристики которых являются более высокими, чем у эмали. Таким образом, при использовании для пломбирования кариозной полости материалов, относящихся к группе цементов, формирование скоса эмали не требуется. Амальгамные пломбы предполагают наличие скоса эмали в пределах всей ее толщины. Этот скос делается под углом 45°. Для композиционных материалов скос делается под таким же углом или угол может быть несколько острее, но толщина эмали, в пределах которой осуществляется скос, в 2 раза меньше - только на половину ее толщины.
Формирование полости предполагает использование турбинного наконечника и боров, форма рабочей части которых может быть обратноконусной, иметь вид пламени, фиссурных боров.
Последним этапом препарирования является проведение финирования эмали, которое предусматривает удаление участков эмали по краям полости, которые в процессе инструментальной обработки подверглись разрушению.
В зависимости от класса по классификации Блека выделяют особенности препарирования полостей.
При первом классе формирование полости осуществляется в объеме, пропорциональном величине очага поражения. При небольшой кариозной полости, которая расположена в области фиссур зуба, формирование полости возможно в пределах последних или даже их части. При поражении первых верхних моляров и первых нижних премоляров возможно формирование полости в пределах части фиссуры. Условием этого является сохранность эмалевого валика. Относясь к иммунным зонам для развития кариозного процесса, он не является характерной областью для его образования. При вовлечении в кариозный процесс и эмалевого валика формирование кариозной полости целесообразно производить в пределах всей площади фиссуры. Так же следует поступать в тех зубах, которые эмалевого валика не имеют. При наличии обширного очага поражения формирование полости не ограничивается только областью фиссур. Достаточно часто встречается не изолированное поражение жевательной поверхности зубов, а сочетание поражения жевательной поверхности с какой-либо другой. Здесь также возможны различные варианты формирования кариозной полости. Если определяются изолированные поражения, то и полости тоже соответственно формируются раздельно. При наличии кариозных полостей значительной величины, когда разделяющий их слой твердых тканей достаточно небольшой, целесообразно объединить их в одну полость.
Кариозные полости, относящиеся по классификации Блека ко второму классу, также предполагают различные возможности проведения их препарирования. При наличии на контактной поверхности кариозной полости и возможности проведения ее адекватной обработки, затрагивая только эту поверхность, при условии достаточной визуализации полости возможно проведение препарирования только с контактной поверхности зуба. Если выполнение этих условий не представляется возможным, но размеры кариозной полости тем не менее не очень велики, возможно провести препарирование твердых тканей зубов с переходом на окклюзионную поверхность для обеспечения необходимой обработки кариозной полости, создания хорошей визуализации рабочего поля. Дополнительная полость в этом случае не будет являться столь уж необходимой для обеспечения достаточной устойчивости пломбы. Значительные разрушения в области контактной поверхности зуба предполагают обязательное создание дополнительной полости для обеспечения постановки хорошей пломбы. Характеристики дополнительной полости являются абсолютно определенными и уже перечислены выше.
Поражение кариозным процессом двух контактных поверхностей одного зуба предполагает также разные возможности проведения препарирования. При наличии кариозных полостей небольшой величины возможно препарирование их изолированно. При значительном поражении твердых тканей зубов кариозным процессом показано их соединение посредством жевательной поверхности в общую полость.
При кариозной полости, относящейся к третьему классу по Блеку, тактика также может отличаться. При наличии кариозных полостей небольшого размера в условиях, позволяющих полноценно провести обработку кариозной полости, возможно проведение препарирования только в области контактной поверхности. При неудовлетворительных условиях для обработки кариозной полости предполагается проведение перехода ее на оральную поверхность зуба с созданием при необходимости дополнительной полости. Стенку дополнительной полости, расположенную наиболее близко к режущему краю, необходимо тем не менее не доводить до последнего ближе чем на 3 мм. Этим предупреждается вероятность скола твердых тканей зуба в области режущего края.
При препарировании кариозных полостей, относящихся по классификации Блека к четвертому классу, создание дополнительной полости представляется обязательным. Это связано с тем, что разрушение затрагивает достаточно большое количество твердых тканей. При наличии двух кариозных полостей в области контактных поверхностей возможно их объединение. При этом желательно использовать дополнительные средства для фиксации пломбы (например, парапульпарные штифты).
Наличие кариозной полости, относящейся к пятому классу по классификации Блека, является достаточно проблематичным для осуществления фиксации пломбировочного материала. Достаточно часто при этом классе применяется создание дополнительных удерживающих пунктов. Возможно, например, создание углублений в области соединения дентина и эмали.
При препарировании кариозных полостей, так же следует учитывать глубину поражения. При поверхностном кариесе препарирование проводится в пределах глубоких слоев эмали, при среднем кариесе - в пределах плащевого дентина.