Повреждения внутренних органов

Внутренние органы детей младшего возраста слабо защищены, и их повреждение является второй по распространенности причиной смерти детей, подвергшихся насилию. В большинстве случаев травмы возникают в результате нанесения удара рукой или ногой в область живота.

􀀛 Чаще всего от ударов в область живота страдают печень, селезенка, тонкий или толстый кишечник и поджелудочная железа. Удары по спине могут привести к повреждению почек.

􀀛 Гематомы на животе могут свидетельствовать о наличии внутренних повреждений, однако в половине случаев подобных травм какие8либо внешние следы ударов на животе отсутствуют. Всякий раз, когда у ребенка выявляются симптомы повреждения внутренних органов, следует рассматривать возможность того, что ребенок подвергся насилию, поскольку такие повреждения сравнительно

редко носят случайный характер. К этим симптомам относятся фонтанирующая рвота, боли в животе и гиповолемический шок (снижение объема крови в результате внутреннего кровотечения). К признакам гиповолемического шока относятся: бледный или сероватый цвет кожи, которая становится прохладной и влажной на ощупь; слабое ускоренное сердцебиение в сочетании с поверхностным дыханием; фиксированный взгляд (возможно расширение зрачков),

а также потеря сознания (если же жертва находится в сознании — беспокойство и чувство тревоги). Повреждения внутренних органов могут оставаться незамеченными в течение нескольких дней. Они очень опасны и требуют незамедлительного медицинского вмешательства.

􀀛 Если в ходе расследования выясняется, что ребенок получил серьезную травму в области груди или живота, необходимо срочно показать его врачу.

Переломы костей

Предполагаемые переломы костей требуют незамедлительного медицинского вмешательства. Рентгеноскопическое обследование детей, ставших жертвами физического насилия, более чем в 20 процентах случаев выявляет наличие у них переломов костей. В ходе исследования получивших переломы детей в возрасте до одного года было установлено, что в 55 процентах случаев эти переломы были следствием насилия. Дети, еще не научившиеся ходить, обычно не в состоянии приложить усилие, необходимое для возникновения перелома, и не могут забираться на высоту, падение с которой может вызвать подобную травму. Ниже представлено описание переломов, которые чаще всего встречаются у детей, ставших жертвами насилия.

􀀛 Спиральные переломы возникают тогда, когда взрослые хватают и выкручивают конечности детей. Такие переломы часто свидетельствуют о применении к детям насилия.

􀀛 Осколочные переломы и переломы «ивового прута» практически всегда являются результатами насилия. Осколочный (или угловой) перелом представляет собой классический пример преднамеренно нанесенной травмы, когда при выкручивании происходит отрыв в зоне роста кости. Осколочные переломы отчетливо видны на рентгеновских снимках сразу после нанесения травмы.

􀀛 Случайные переломы ребер у детей грудного возраста встречаются крайне редко. Они могут возникать в результате сильного сжатия грудной клетки. Переломы в необычных местах (лопатка, ключица, грудина) также должны вызывать подозрение. Через 7—11 дней после перелома начинается процесс обызвествления кости, который виден на рентгеновских снимках. Через 4—6 недель образуется костная мозоль. Таким образом, рентгеноскопическое обследование позволяет обнаружить переломы, находящиеся на разных стадиях заживления. Это очень важно в целях выявления случаев насилия над детьми, поскольку указывает на их повторный характер. Точный диагноз перелома костей может ставить только специалист на основании результатов рентгеноскопического обследования. Тем не менее есть ряд признаков, которые помогают социальным работникам отличать случайные переломы от переломов, являющихся следствием насильственных действий в отношении ребенка.

􀀛 Переломы при падении или несчастном случае и преднамеренные переломы, как правило, бывают разных типов. Так, осколочные переломы и переломы «ивового прута» возникают под воздействием выворачивающего, выкручивающего или тянущего усилия и не могут быть следствием случайного падения.

􀀛 Повторные переломы тех же костей в отсутствие объясняющего их заболевания и множественные переломы разных костей, находящиеся на разных этапах заживления, часто указывают на неоднократные случаи насилия в отношении детей.

􀀛 Спиральные переломы возникают в случаях, когда один конец кости зафиксирован, а второй подвергается крутящему усилию. Такие переломы обычно носят преднамеренный характер, если речь идет о грудных детях и о детях, которые еще не умеют ходить. Если дети уже научились стоять и ходить, спиральные переломы костей рук, бедренных и большеберцовых костей могут быть случайными. Например, ребенок может получить спиральный перелом, если во время бега его нога застрянет, а тело при падении перевернется.

􀀛 Некоторые редкие заболевания костей ведут к множественным повторным переломам, однако такие переломы также отличаются от преднамеренных. Больные кости обычно ломаются посередине, при этом осколочные переломы и переломы «ивового прута» для таких заболеваний нетипичны. Во-вторых, подобные заболевания часто передаются по наследству, вследствие чего ими обычно страдает кто-либо из родственников ребенка, что легко поддается проверке. Большинству социальных работников не часто приходится сталкиваться с подобными случаями, поскольку они встречаются крайне редко. В любом случае диагноз должен быть поставлен специалистом.

􀀛 Иногда адвокаты родителей утверждают, что преднамеренные переломы якобы являются родовыми травмами. Заживление переломов у новорожденных (формирование костных мозолей) начинается уже через 7—14 дней после рождения. К четырем месяцам такие переломы полностью заживают. Кроме того, если ребенок перенес травму в процессе родов или вскоре после рождения, это должно быть зафиксировано в медицинской карте.

Крайнее истощение

Ребенок, страдающий крайним истощением, имеет явно недостаточную массу тела и может выглядеть изможденным. Более чем в 50 процентах случаев причиной крайнего истощения является недокармливание ребенка. Еще в 20 процентах случаев крайнее истощение наступает в результате неправильного кормления и в 30 процентах — в результате соматического заболевания. Существует несколько критериев, позволяющих поставить диагноз «крайнее истощение».

􀀛 Обычно диагноз ставится при сравнении роста и веса ребенка со стандартными показателями, однако заподозрить истощение можно и после визуального осмотра при отсутствии у ребенка видимой жировой прослойки. У таких детей сильно выступают ребра, худые ягодицы, сморщенная кожа, костлявые руки и ноги и сморщенное личико. Продолжительное недоедание очень опасно для детей грудного возраста. Оно может привести к необратимому повреждению головного мозга, в том числе к умственной отсталости и даже к смерти.

􀀛 Дети, недоедающие по вине родителей, обычно младше полутора лет, поскольку более старшие дети уже в состоянии самостоятельно добывать себе еду. Бывают, однако, вопиющие случаи, когда еды лишают и более старших детей. Дети, у которых крайнее истощение наступило в результате недосмотра со стороны родителей, часто быстро набирают в весе, как только начинают получать лечебное питание, богатое питательными веществами.

􀀛 Критерии, позволяющие поставить диагноз «крайнее истощение в результате «недокармливания», включают следующие: (1) ребенок имеет значительно меньшую массу тела, чем его сверстники; (2) ребенок не набирает вес, находясь дома; (3) ребенок быстро прибавляет в весе, когда уход за ним осуществляется вне дома, обычно в больнице; (4) ребенок демонстрирует незаурядный аппетит.

Данные признаки зачастую можно выявить уже при первом контакте с ребенком. Причиной истощения может быть нежелание или неспособность родителей обеспечивать ребенка достаточным питанием для нормального роста и развития. Заподозрить недокорм у младенцев можно по особенностям поведения (отсутствующее выражение лица, нежелание смотреть в глаза, отсутствие реакции на ласковые прикосновения). Обычно поведение таких детей нормализуется через несколько дней, если они получают необходимую тактильную и вербальную стимуляцию.