Следующие принципы помогут социальным работникам отличать
Случайные ожоги от преднамеренных травм
За сигаретные ожоги часто принимают импетиго, бактериальное кожное заболевание. В случае импетиго пораженные участки имеют разные размеры; со временем они, как правило, покрываются корочкой и начинают гноиться, а их количество увеличивается.
Степень серьезности ожога зависит не только от температуры горячего предмета или жидкости, но и от продолжительности непосредственного воздействия. Учитывая, что дети инстинктивно отодвигаются от источников тепла после случайного соприкосновения с ними, наличие большого количества очень сильных ожогов всегда свидетельствует о том, что ребенка насильно держали вблизи горячего предмета или в горячей жидкости.
Дети старше 18—24 месяцев могут ошпариться в ванной, научившись открывать кран с горячей водой, однако такие случайные ожоги не имеют характерной формы, типичной для преднамеренно причиненных ожогов, а их границы обычно размыты. Кроме того, случайные ожоги обычно сопровождаются следами от водных брызг. Если в момент получения ожога ребенок стоит, струя горячей воды обычно ошпаривает верхнюю часть ступней (при этом одна ступня обычно обваривается больше, чем другая) и оставляет следы от брызг. Если ребенок сидит в ванной, он может ошпарить нижнюю сторону голеней, поскольку именно эта часть тела ближе всего расположена к крану. Случайные ожоги генитальной и ректальной областей практически не встречаются.
Существует заболевание, при котором поражение кожи выглядит как водный ожог. Оно называется «синдром обожженной кожи», а возбудителем его является стафилококк. Ребенок, страдающий этим заболеванием, обычно выглядит очень нездоровым и может иметь необъяснимые крупные пузыри и участки, лишенные кожи, на лодыжках, бедрах и в генитальной/ректальной области. Симптомами заболевания являются общее покраснение кожи, наличие пузырей без четкой локализации, а также увеличение их количества с течением времени, в том числе во время пребывания ребенка в больнице.
Травмы головы
Травмы головы, особенно у детей младшего возраста, могут привести к серьезному необратимому повреждению головного мозга. Есть несколько ситуаций, в которых насильственные действия в отношении ребенка могут привести к травме головы.
Одним из самых серьезных последствий насилия в отношении детей является образование субдуральной гематомы, скопления крови под твердой мозговой оболочкой. Субдуральные гематомы возникают в результате сильных ушибов головы и могут привести к серьезному необратимому повреждению головного мозга. Каждый четвертый ребенок, получивший такую травму головы, умирает, а у большинства выживших детей развиваются умственная отсталость, слепота, церебральный паралич. Многие из них страдают припадками. Такие дети легко возбудимы, для них характерны частая рвота, спутанность сознания, затрудненное дыхание, конвульсии и судороги.
Субдуральная гематома не всегда возникает в результате удара по голове. Больше половины детей с субдуральными гематомами не имеют переломов черепа или видимых повреждений волосистой части кожи головы. Научные исследования показали, что субдуральные гематомы зачастую возникают в результате сильного встряхивания ребенка; в этом случае гематома является
инерционной травмой вследствие резкого ускорения8торможения. Чаще всего она встречается у детей до года, которых родители трясут, пытаясь заставить их прекратить плакать. На рентгеновских снимках видно, что в 25 процентах случаев сильного встряхивания детей имеют место переломы костей. Еще одним важным симптомом субдуральной гематомы подобного типа являются ретинальные кровоизлияния (кровоизлияния в сетчатку глаз). Случаи непроизвольного возникновения субдуральных гематом встречаются крайне редко, поэтому выявление этой травмы говорит о том, что ребенок, скорее всего, подвергался насилию.
Если ребенка бросают или бьют об стену или об дверь, это может привести к перелому черепа или повреждению головного мозга. У детей младшего возраста в результате черепно-мозговой травмы возможно расхождение швов костей черепа в результате отека мозга и повышения внутричерепного давления. Выявление множественных или сложных переломов черепа с высокой степенью вероятности свидетельствует о том, что травма была нанесена преднамеренно.
Широкая залысина на голове чаще всего говорит о том, что ребенка часто таскают за волосы. Другим свидетельством являются ломаные волосы различной длины. Если ребенка оттаскали за волосы недавно, прикосновение к волосистой части кожи головы вызывает болезненные ощущения. Если же за волосы тянули особенно резко и сильно, у ребенка может возникнуть подкожное кровоизлияние. У заброшенных детей, которые большую часть времени проводят лежа на спине, возникают залысины на затылке.
Наличие синяков под обоими глазами говорит о том, что ребенка неоднократно били наотмашь по глазам или по голове. На насилие также указывают нездоровая отечность и синюшный цвет век. Вместе с тем парные синяки под глазами могут возникнуть и в том случае, если ребенок случайно ударился обо что - нибудь твердое носом или лбом. Скопление крови в области верхнего и нижнего века может быть также признаком крупной гематомы на лбу или перелома основания черепа, однако при данных случайных повреждениях отечность и болезненные ощущения в веках минимальны. Кроме того, синяки под глазами обычно появляются через день8два после несчастного случая.
Субдуральные гематомы, ретинальные кровоизлияния, множественные переломы черепа и любые другие серьезные или опасные для жизни травмы, якобы возникшие в результате выпадения из кроватки или колыбели, необходимо квалифицировать как следствия насилия над ребенком. В одном исследовании были проанализированы травмы, полученные 246 детьми младшего возраста, случайно выпавшими из своих кроваток или колыбелей. В 80 процентах случаев дети вообще не получили никаких травм. В остальных 20 процентах случаев они отделались единичными синяками, шишками или порезами. Только в 1 проценте случаев дети получили переломы черепа, причем эти переломы были единичными и линейными. Еще 1 процент детей имели недавние переломы в других местах, чаще всего переломы ключицы или плечевой кости. Важно отметить, что ни у одного ребенка не были зарегистрированы субдуральные гематомы, ретинальные кровоизлияния или любые другие серьезные или опасные для жизни травмы [Schmitt 1979]. В большинстве случаев визуальный осмотр не позволяет выявить травмы головы.
Однако социальный работник должен немедленно показать ребенка врачу, если в ходе расследования будет установлено, что ребенок мог получить или получил такую травму или если у ребенка есть любой из следующих симптомов: постоянная раздражительность, частая рвота, спутанность сознания, затрудненное дыхание, конвульсии или судороги.