Общие показания к применению миорелаксантов
1. Обеспечение условий для интубации трахеи.
2. Обеспечение миорелаксации во время оперативных вмешательств для создания оптимальных условий работы хирургической бригады без избыточных доз препаратов для общей анестезии, а также необходимость мышечного расслабления при некоторых диагностических манипуляциях, выполняемых в условиях общей анестезии (например, бронхоскопия).
3. Подавление самостоятельного дыхания с целью проведения ИВЛ.
4. Устранение судорожного синдрома при неэффективности противосудорожных препаратов.
5. Блокада защитных реакций на холод в виде мышечной дрожи и гипертонуса мышц при искусственной гипотермии.
6. Миорелаксация при репозиции отломков костей и вправлении вывихов в суставах, где имеются мощные мышечные массивы
Общие противопоказания к применению миорелаксантов [править]
1. Миастения, миастенический синдром, миопатия Дюшена или Беккера, миотония, семейные периодические параличи.
2. Отсутствие условий для проведения ИВЛ.
По особенностям взаимодействия с рецепторами миорелаксанты делятся на две группы:
Деполяризирующие миорелаксанты - при контакте с рецепторами вызывают стойкую деполяризацию мембраны синапса, сопровождающуюся кратковременным хаотичным сокращением мышечных волокон (миофасцикуляции), переходящим в миорелаксацию. При стойкой деполяризации нервно-мышечная передача прекращается. Миорелаксация непродолжительна, происходит за счет удержания открытыми мембранных каналов и невозможности реполяризации. Метаболизируются псевдохолинэстеразой, выводятся почками. Антидота нет.
Показания к применению деполяризирующих миорелаксантов:
1. Оперативные вмешательства и диагностические манипуляции короткого действия.
2. Интубация как фактор риска и один из ключевых моментов начала операции. При неудачной попытке интубации операция может быть отменена, а вот действие деполяризирующих миорелаксантов - нет, что в свою очередь потребует длительной ИВЛ.
На данный момент из-за возможных осложнений в клинике используется только листенон, но и он постепенно заменяется недеполяризирующими миорелаксантами короткого действия.
Недеполяризирующие миорелаксанты - блокируют рецепторы и мембранные каналы без их открытия, не вызывая деполяризацию. Продолжительность действия и свойства зависят от препарата.
Препараты: тубокурарин, пипекуроний, атракурий, панкуроний, векуроний, метокурин, рокуроний, мивакурий, доксакурий.
46. СРЕДСТВА ДЛЯ НЕИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА
Достоинствами неингаляционного наркоза являются быстрое наступление стадии хирургического наркоза при внутривенном введении соответствующих препаратов, отсутствие стадии возбуждения.
Средства для неингаляционного наркоза вводят чаще всего внутривенно, иногда — внутримышечно, ректально или другими путями. По продолжительности действия средства для неингаляционного наркоза можно разделить на препараты:
■ ультракороткого действия, с длительностью наркоза 3-10 мин (пропанидид);
■ короткого действия, с длительностью наркоза 15-30 мин (тиопентал натрий, гексенал, предион);
■ длительного действия, с продолжительностью наркоза 90-120 мин (натрия оксибутират).
Гексенал (фармакологические синонимы: натрия гексобарбитал) — по действию близок к тиопентал-натрию. Для получения наркоза применяют 2-5 % раствор, который готовят непосредственно перед употреблением, вводят внутривенно со скоростью 1-2 мл/мин. Для купирования острого психомоторного возбуждения применяют 5 % и 10 % растворы. Крайняя осторожность необходима у больных с заболеваниями печени и почек, при артериальной гипотензии, гиповолемии, лихорадке, беременности. Побочное действие: угнетение дыхания и сердечной деятельности, гипотензия. Форма выпуска: флаконы по 1 г. Список Б.
Натрия оксибутират (фармакологические синонимы: натриевая соль гамма-оксимасляной кислоты) — оказывает длительное действие на ЦНС, близок по структуре к естественному метаболиту головного мозга гамма-аминомасляной кислоте. Натрия оксибутират обладает седативным, снотворным, наркотическим свойствами. При парентеральном введении натрия оксибутирата в организм наркоз наступает: через 7-10 мин — при внутривенном введении, через 30-40 мин — при внутримышечном введении. Продолжительность действия натрия оксибутирата — 1, 1 1/2 - 3 ч. При введении натрия оксибутирата через рот наркоз наступает через 40-60 мин и продолжается 11 /2 — 2 ч. Натрия оксибутират обладает выраженным антигипоксическим свойством, низкой токсичностью, не оказывает неблагоприятного действия на функции дыхания и кровообращения.
Для получения наркоза внутривенно вводят 20 % раствор натрия оксибутирата(1-2 мл/мин) из расчета 50-120 мг/кг массы тела. Побочное действие (рвота, судороги) может проявиться при передозировке или быстром введении препарата. Натрия оксибутират противопоказан при миастении, гипокалиемии, токсикозе беременных с артериальной гипертензией. Форма выпуска: ампулы по 10 мл 20% раствора.
47Наркотик стероидного ряда виадрил - белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде, изотоническом растворе хлорида натрия, глюкозе и новокаине. Виадрил малотоксичен и не влияет на сердце, печень и почки. При внутривенном вливании часто возникают флебиты. Виадрил вводят в 10% или 2,5% растворе с последующим промыванием вены. Наркотик не вызывает возбуждения, обеспечивает ровный и глубокий сон. Длительность действия 1 г виадрила 50-60 мин, максимальная доза препарата до 3 г. Препарат чаще применяют для вводного или базисного наркоза. В последнем случае виадрил сочетают с закисью азота или фторотаном. Эффективен при лечении столбняка, психозов, белой горячки.
51. Перидуральная (эпидуральная) анестезия — один из способов смягчения родовых болей, местная анастезия, при которой производится инъекция антистетика в эпидуральное пространство между первым и вторым или третьим и четвертым поясничным позвонком.
Этот вид анестезии действует только на те нервы, которые доходят до матки. Женщина остается в полном сознании и может вести активную родовую деятекльность. Перидуральная анестезия абсолютна безопасна для ребенка.
Перед перидуральной анестезией женщина либо сидит, наконившись вперед, либо лежит, изогнувшись, на боку. Врач-анестезиолог дезинфицирует спину и делает обезболивающий укол в нижнюю часть спины. Затем он ощупывает позвоночный столб, опеределяя нужную точку между позвонками, куда вводит полую иглу и пропускает через нее катетер, через который небольшими дозами будет поступать антистетик. Сначала вводится так называемая тест-доза. Лекарство начинает действовать в течение 10-20 минут, появляется ощущение тепла внизу живота и в ногах. Действие обезболивающего продолжается от 40 минут до двух часов. При необходимости вводят дополнительную дозу препарата.
Показаниям к применению перидуральной анестезии служат серьезные хронические болезни (например, бронхиальная астма, ишемическая болезнь, пороки сердца). К перидуральной анестезии прибегают, если женщина во время родов испытывает очень сильную боль. Этот вид анестезии применяют и прикесаревом сечении.
Перидуральная анестезия противопоказана женщинам, у которых нарушена свертываемость крови, поскольку появляется риск кровоизлияния в мозг.
50. СТАДИИ И ЭТАПЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ РЕАНИМАЦИИ
По П. Сафару [1997] при проведении реанимации выделяется 3 стадии и 9 этапов.
Стадия I— элементарное поддержание жизни. Состоит из трех этапов:
A (airway open) — восстановление проходимости дыхательных путей;
В (breath for victim) — экстренная искусственная вентиляция легких и оксигенация;
С (circulation his blood) — поддержание кровообращения.
Стадия II— дальнейшее поддержание жизни. Заключается в восстановлении самостоятельного кровообращения, нормализации и стабилизации показателей кровообращения и дыхания. Стадия II включает в себя три этапа:
D (drug) — медикаментозные средства и инфузионная терапия;
Е (ECG) — электрокардиоскопия и кардиография;
F (fibrillation) — дефибрилляция.
Стадия III— длительное поддержание жизни. Заключается в послереанимационной интенсивной терапии и включает этапы:
G (gauging) — оценка состояния;
Н (human mentation) восстановление сознания;
I — коррекция недостаточности функций органов.
Реанимационные действия сегодня можно разделить на три комплекса [А. П. Зильбер, 1996]:
1) Первичный реанимационный комплекс (ПРК), используемый как медицинскими, так и немедицинскими работниками, прошедшими специальную подготовку.
2) Специализированный реанимационный комплекс (СРК), овладение которым сегодня необходимо для всех медицинских работников и совершенно обязательно для сотрудников медицины критических состояний.
3) Постреанимационная интенсивная терапия (ПРИТ), проводимая реаниматологами в отделениях интенсивной терапии.
Основным принципом проведения реанимационных мероприятий для каждого из этих комплексов является триада — “знать”, “уметь”, “иметь”.)
52. Концепции плексусной анестезии в хирургии верхней конечности.
Современная концепция плексусной анестезии, описанная Winnie и соавт. в 80 - х г. г., основана на том факте, что все основные сплетения в определенной точке своего образования и распространения проходят между двумя мышцами и поэтому расположены между двумя фасциями этих мышц и лежат в собственной “интерфасциальной лакуне”, в связи с чем, при условии точной идентификации данного пространства, все сплетение может быть блокировано путем однократной иньекции ( single - shot ), без необходимости выполнения повторных иньекций, как при других методах выполнения блокад.
Все выше сказанное становится более понятным если рассмотреть анатомию плечевого сплетения. Плечевое сплетение на протяжении от шейных позвонков и до нижней части подмышечной области окутано продолжением превертебральной фасции. Сначала, превертебральная фасция расщепляется образуя оболочку для передней и средней межлестничных мышц, формируя между нимимежлестничное периваскулярное пространство, куда проникают корешки плечевого сплетения по выходу из желобков между поперечными отростками шейных позвонков. Проходя через это пространство, корешки сходятся друг с другом на первом ребре и с подключичной артерией инвагинируют в лестничную фасцию, образуя подключичное периваскулярное пространство. Когда подключичная артерия становится подмышечной, фасция окружающая сосудисто - нервный пучок, становится аксиллярным влагалищем для этого пучка, которое продолжается в подмышечную ямку, образуя подмышечное периваскулярное пространство.
Вследствие этого, концепция о том, что плечевое сплетение на всем своем протяжении от корешков (спинномозговых нервов) и до терминальных отделов окружено периневральным периваскулярным пространством, упрощает проведение проводниковой анестезии верхней конечности и обьединяет многие методики блокады плечевого сплетения в одну единственную, которая являетсяпериваскулярным методом анестезии плечевого сплетения.
При этом, как и при проведении эпидуральной анестезии, имеются различные доступы к периваскулярному пространству: подмышечный, подключичный и межлестничный. Сравнивая периваскулярную технику блокады плечевого сплетения с техникой выполнения эпидуральной блокады Winie писал что, аксиллярную технику блокады плечевого сплетения можно рассматривать, как каудальную эпидуральную блокаду, подключичная периваскулярная техника, соответствует эпидуральной блокаде на люмбальном уровне, а блокада плечевого сплетения на межлестничном уровне, торакальной технике эпидуральной блокады. Распространение анестезии при этом будет зависеть от объема введенного анестетика и от уровня, на котором его вводили.