Операцию пластики круглым мигрирующим стеблем по Филатову производят в несколько этапов.

Первый этап. Двумя параллельными разрезами выкраивают кожную ленту и отсепаровывают её от фасции. Ленту можно выкраивать в любом месте, где кожа собирается в складку. Размеры лоскута варьируют в зависимости от потребностей, но для обеспечения его жизнеспособности необходимо, чтобы длина лоскута не превышала его ширину более, чем втрое. Края ленты сшивают между собой так, что образуется круглый стебель. Рану донорского участка сшивают наглухо. После снятия швов начинают тренировать стебель, добиваясь развития хорошего кровоснабжения с одного конца стебля. Для этого стебель перетягивают резиновым жгутом с одного конца, к-рый в дальнейшем планируется пересекать. Время пережатия составляет вначале 5 минут, затем ежедневно время перекрытия стебля увеличивается на 5-10 минут. В конечном итоге, добиваются того, чтобы в течение 1 часа лоскут оставался тёплым и имел нормальную окраску. После этого приступают ко второму этапу.

Второй этап. Лоскут отсекают и вшивают в дефект, если он расположен вблизи. Если стебель расположен вдали от дефект, то лоскут переносят на промежуточную площадку, например, на кисть или предплечье, и повторяют тренировку стебля. После тренировки стебель опять отсекают и уже переносят на дефект. В зависимости от потребностей, тренировку повторяют и через 10-15 дней отсекают лоскут и приступают к пластическому использованию стебля. На лице из стебля можно смоделировать нос, губы, щеку. Пластичность лоскута позволяет восстанавливать многие органы, например, грудную железу, половой член, закрывать большие дефекты в любом участке тела. Однако многоэтапность пластики мигрирующим стеблем делает её продолжительной, операция может растягиваться на несколько месяцев.

В последние годы в связи с развитием микрохирургической техники стала применяться свободная пересадка полнослойного лоскута кожи с подкожной клетчаткой с выделением и пересечением питающего сосудисто-нервного пучка. Такой лоскут можно выкроить в паховой области. Лоскут переносится в область дефекта,и его сосудистая ножка соединяется с близлежащим сосудисто-нервным пучком. Если пластика выполняется на лице, то с лицевой артерией или сонной. Пластика с использованием микрохирургической техники значительно сокращает сроки пластики.

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ ( остеосинтез, костная пластика)

Восстановительными и пластическими операциями костного скелета человека обычно занимается врач травматолог-ортопед. Эти операции чрезвычайно распространены, т.к. в 20-м веке значительно вырос травматизм техногенного характера, к-рый принял массовый характер. Всё это потребовало разработки и широкого применения оперативных способов лечения переломов костей.

Хирургическая операция, выполняемая при переломах костей с целью открытой репозиции и фиксации костных фрагментов, называется остеосинтезом.

Остеосинтез позволяет получить хороший результат только при максимальном соблюдении всех принципов лечения переломов:

--- тщательная репозиция перелома с устранением интерпозиции тканей;

--- плотное соприкосновение отломков с компрессией;

--- бережное обращение и сохранение надкостницы;

--- сохранение кровоснабжения костных отломков.

Разнообразные способы фиксации костных отломков можно на сегодняшний день разделить на несколько групп:

--- чрезкожная фиксация отломков при помощи костного шва, спиц, шурупов; этот способ фиксации применяется для фиксации мелких костных фрагментов, например, переломы локтевого отростка, надколенника, переломы лодыжек, мыщелков бедра и большеберцовой кости, ключицы и др.

--- экстрамедуллярный остеосинтез является самым старым способом фиксации костных отломков и представляет собой связывание отломков проволокой или металлическими лентами; другой экстрамедуллярный способ фиксации представляет собой фиксацию накостными пластинами; экстрамедуллярный остеосинтез при помощи накостных пластин широко распространён в клинической практике при переломах длинных трубчатых костей.

--- интрамедуллярный остеосинтез – фиксация внутрикостными стержнями, штифтами; интрамедуллярный остеосинтез при помощи стержней, вводимых в костно-мозговой канал получил широкое развитие накануне 2-й мировой войны и связан с именем немецкого хирурга Кюнчера (1940 год); в настоящее время существует большое количество разнообразных конструкций металлических штифтов для остеосинтеза;

--- внеочаговый компрессионный остеосинтез при помощи аппаратов Илизарова, Гудушаури и др.; в середине 50-х годов Курганский травматолог ГА Илизаров разработал оригинальный аппарат для внеочаговой компрессионной фиксации переломов; фиксация отломков вне зоны перелома и создание компресии их позволяет ускорить процесс регенерации костной ткани; аппарат оказался особенно полезным при лечении ложных суставов и для костной пластики.

Однако, лечение переломов консервативными методами или хирургическими способами нередко заканчивается неудовлетворительными исходами. В этих случаях могут возникнуть деформации костей с нарушениями функции опоры и косметическими дефектами. Иногда вследствие обширных травм могут возникать дефекты костного скелета. Нарушение процесса регенерации кости может приводить к возникновению ложного сустава, когда на месте перелома формируется только непрочное соединительнотканное сращение без восстановления полной структуры костной ткани. Неудовлетворительные исходы требуют повторной операции, к-рая уже носит название костной пластики.

Костной пластикой называют хирургическую операцию по пересадке костной ткани для анатомического восстановления костных структур, а также для стимуляции регенераторных процессов и костеобразования.

Как и при кожной пластике различают следующие виды костной пластики:

--- аутопластика; ---гомопластика; ---гетеропластика; ---аллопластика.

При аутопластике используется костная ткань самого больного. При этом костная пластика может быть свободной, когда костный трансплантат лишается связей с донорским участком. Костная пластика может быть также несвободной, когда сохраняется питающая ножка. Примером несвободной костной пластики может служить операция костно-пластической ампутации голени по Пирогову, при к-рой опил большеберцовой кости закрывается опилом пяточной кости, к-рый держится на лоскуте мягких тканей пяточной области (1852 год). Другим примером несвободной костной пластики может служить закрытие дефекта черепа при костно-пластической трепанации по Оливекрону, о к-рой рассказывалось на прошлой лекции. При резекционной трепанации черепа, как правило, пользуются аллопластической пластмассой АКР.

Обычно костная пластика сочетается с остеосинтезом, при помощи к-рого фиксируются как костный трансплантат, так и костные отломки.

При костной аутопластике костные трансплантаты забираются из крыла подвздошной кости. Пластическим материалом также могут служить малоберцовая кость, рёбра, кортикальная пластинка большеберцовой кости.

При лечении ложных суставов по методу укладки костного трансплантата костная пластинкаможет быть:

--- накостная пристеночная пластика;

--- скользящий трансплантат по Ольби-Хахутову;

--- сочетанная накостная пластика с внутрикостной фиксацией стержнем;

--- комбинированная интра-экстрамедуллярная пластика по Чаклину.

При больших дефектах кости, например, большеберцовой, пользуются перемещением малоберцовой кости в позицию большеберцовой. В последние годы разрабатываются способы пластики с использованием микрохирургической техники. При этом костно-надкостничный лоскут переносится в новое ложе и его сосудистая ножка соединяется с близлежащей крупной артерией. Таким образом восстанавливается кровоснабжение костной ткани и улучшаются процессы регенерации.

При лечении ложных суставов и врождённом или травматическом укорочении конечностей хорошие результаты получены при использовании компрессионно-дистракционного остеосинтеза с помощью аппарат Илизирова и др.

Гомопластика кости материалом, полученным от трупов людей используется для стимуляции процесса остеогенеза при замедленной консолидации или оперативном лечении ложных суставов. Гомотрансплантат подвергается лиофилизации ( высушивание в вакууме), или производится его замораживание, или консервация в формалине. Гомотрансплантат используется для накостной пристеночной пластики. К собственной кости трансплантат фиксируется, как правило, кетгутом. Пересаженный гомотрансплантат постепенно рассасывается, стимулируя рост собственной кости.

Использование гетерокости от животных пока не получило широкого распространения в клинической практике из-за высокой иммунной активности.

Что касается применения пластмасс для костной пластики, то они широко применяются для восстановления суставных поверхностей костей, повреждённых вследствие травмы или после экономной резекции сустава.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Большаков ОП и др. Лекции по оперативной хирургии и топографической анатомии. Санкт-Петербург, 2000.

2. Большаков ОП и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.-Санкт-Петербург,2001.

3. Бурых МП. Общие основы технологии хирургических операций.-Москва,Ростов-на-Дону,1999.

4. Войленко ВН и др. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости.(Под редакцией Островерхова ГЕ.-Москва,1965)

5. Войно-Ясенецкий ВФ. Очерки гнойной хирургии. Медгиз,1965.

6. Годунов СФ. Способы и техника ампутаций.-Ленинград, 1967.

7. Золотарёва ТВ и др. Хирургическая анатомия головы. – Москва,1968.

8. Золотко ЮЛ. Атлас топографической анатомии человека. В трёх томах. – Москва, 1976.

9. Клиническая анатомия и оперативная хирургия (задачи и вопросы) ( Под редакцией ВК Татьянченко. – Ростов-на-Дону, 2000.

10. Кованов ВВ и др. Хирургическая анатомия конечностей человека. – Москва, 1983.

11. Кукуджанов НИ. Паховые грыжи. – Москва, 1969.

12. Лопухин ЮМ. Лекции по топографической анатомии и оперативной хирургии. – Москва, 1994.

13. Лубоцкий ДН. Основы топографической анатомии. – Москва, 1953.

14. Мирский МБ Хирургия от древности до современности .- Москва, «Наука». 2000.

15. Никитина ТД и др. Топографическая анатомия фасций и клетчаточных промежутков человека. – Новосибирск, 2001.

16. Оперативная урология( Глухарев АГ и др. – Москва, 1986).

17. Оперативная хирургия детского возраста.(Под редакцией ЕМ Маргорина. –Ленинград, 1967.

18. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста.( под редакцией Исакова ЮФ и др. – Москва, 1989

19. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. (Под редакцией ВВ Кованова. – Москва,1985.

20. Островерхов ГЕ. Лекци и по оперативной хирургии. – Ленинград, 1976

21. Островерхов ГЕ и др. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. Москва,1963.

22. Семёнов ГМ и др. Хирургический шов. – Санкт-Петербург, 2001

23. Слепцов ИВ и др. Узлы в хирургии. – Санкт-Петербург, 2000.

24. Сердечно-сосудистая хирургия.(Под ред. ВИ Бураковского),-Москва,1989

25. Топографо-анатомические особенности новорожденного.(Под ред. ЕМ Маргорина), Ленинград. 1977

26. Хирургическая анатомия груди.( Под ред. АН Максименкова), Ленинград, 1955

27. Хирургическая анатомия живота.(Под ред. АН Максименкова), Ленинград, 1972