Первичная хирургическая обработка ран
Из всего многообразия хирургических операций, к-рыми в нас,тоящее время располагает оперативная хирургия, две операции имеют выраженное и большое государственное и социальное значение. Это операции:
--- первичная хирургическая обработка раны;
--- операция ампутации
Государственное и социальное значение отмеченных операций основано на двух принципах:
--- сокращение сроков лечения и нетрудоспособности;
--- предупреждение глубокой инвалидизации раненых.
Первичной хирургической обработкой раны называется сложная хирургическая операция, выполняемая в первые 24-48 часов с момента ранения ( до развития инфекции) с целью предупреждения инфекционных осложнений в ране и предупреждения тяжёлых осложнений, связанных с повреждением жизненно важных органов и тканей. Операция решает следующие задачи:
--- удалить из раны нежизнеспособные ткани, представляющие хорошую питательную среду для микрофлоры;
--- удалить инородные тела;
--- остановить кровотечение;
--- найти повреждения жизненно важных органов, крупных сосудов и по возможности эти повреждения устранить.
Классификация операции первичной хирургической обработки раны:
--- ранняя – до 24 часов; --- отсроченная – до 48 часов; --- поздняя – свыше 48 часов.
На основании поставленных задач операция состоит из строго определённых этапов, выработанных на протяжении нескольких столетий войн, и к-рые являются в настоящее время обязательными к выполнению. Пренебрежение этими правилами приводит к тяжёлым осложнениям течения раневого процесса и инвалидности пострадавшего.
Когда речь идёт о ранах, в первую очередь всегда имеются в виду огнестрельные раны, поскольку сложность их строения, выражающаяся в морфологических и функциональных изменениях, к-рые распространяются далеко за пределы раневого канала, делаю их лечение очень трудным.
Этапы операции хирургической обработки связаны с особенностями морфологии огнестрельных ран. Необходимо обратить внимание на то, что при огнестрельных ранениях ранящий снаряд-пуля, осколок, летящие с большой скоростью, обладают высокой кинетической энергией. В этом состоит их отличительная черта от холодного оружия, к-рое не обладает такой разрушительной силой.
В момент соприкосновения с телом кинетическая энергия ранящего снаряда передаётся тканям. Происходит вырывание частей одежды, затем кожи, подкожной клетчатки, разрушение фасций, мышц, костей. Часть кинетической энергии передаётся этим частицам, и они начинают вести себя как ранящий снаряд. Вокруг пули формируется поток частиц разрушенных тканей. Этот поток несётся в тканях со скоростью пули, но направление его движения идёт как параллельно траектории пули, так и в радиарном направлении. При этом в раневой канал входит воздух, на к-рый действует кинетическая энергия пули, и образуются газовые пузырьки от разрушения тканей. В процессе ранения образуется временная пульсирующая полость, к-рая по мере прохождения снаряда спадается. Затем она образуется повторно в меньшем объёме. Описанные оба фактора, действующие в момент ранения ( поток частиц, разрушенных тканей и временная пульсирующая полость), способствуют обширному разрушению тканей, глубокому проникновению инородных тел и развитию инфекции в тканях.
В результате огнестрельного ранения образуется раневой канал, заполненный сгустками крови, раневым детритом, инородными телами, к к-рому непосредственно предлежит зона первичного некроза. Это разрушенные в момент ранения мёртвые ткани (зона прямого удара). К ним примыкают ткани, изменения в к-рых менее выражены ( зона бокового удара и зона молекулярного сотрясения и вазомоторных расстройств). Изменения в этой зоне обратимы, но если не сделать операцию, эта обширная зона бокового удара становится зоной вторичного некроза из-за сдавления в фасциальных футлярах отёчных мышц и нарушения их кровоснабжения из-за длительного артериального спазма (до 24 часов), способствующего развитию анаэробной инфекции. Таким образом, особенность огнестрельных ран заключается в сочетании следующих моментов:
--- образование дефекта тканей по ходу раневого канала;
--- наличие зоны мёртвой ткани вокруг раневого канала;
--- развитие расстройств кровообращения и питания в тканях, граничащих с зоной ранения;
--- загрязнение раны различными микроорганизмами и инородными телами.
Всё перечисленное и определяет ход операции первичной хирургической обработки раны.
Этапы первичной хирургической обработки раны:
Рассечение раны.Начинают с рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки. Затем рассекают фасцию и мышцы. На конечностях рассечение выполняется по оси конечности, т. е. по ходу сосудисто-нервных пучков. Для правильного выполнения рассечения раны необходимо знать проекции сосудисто-нервных пучков. На первом этапе хирург решает задачу создания оптимального широкого оперативного доступа для того, чтобы качественно решить основные задачи операции, т. е. выполнить качественно оперативный приём. При первичной хирургической обработке ( ПХО) ран на лице этот этап операции обычно не делается, или если делается, то при наличии глубоких местных ранений и больших карманов, как правило, в подчелюстной области.
Иссечение нежизнеспособных тканей. Иссечение начинают с кожи. Края раны экономно в пределах нескольких миллиметров (2-3 мм) иссекаются. Отслоенная, но жизнеспособная кожа остаётся. Кожу берегут, чтобы закрыть максимально рану по окончании операции. Более широко иссекается подкожная жировая клетчатка. Жировой клетчатки можно удалять побольше – иссекают всю подкожную жировую клетчатку, загрязнённую и пропитанную кровью, т. к. это хорошая среда для гноеродной и гнилостной инфекции. Собственную фасцию редко приходится иссекать широко, у фасции иссекают только обрывки. Надо отметить, что ранения фасций, как правило, носят дырчатый характер, а разрушения мышц значительны ( большая зона бокового удара). Развивающийся травматический отёк приводит к сдавлению повреждённых мышц в фасциальных футлярах и резкому ухудшению кровоснабжения тканей в зоне бокового удара – быстро наступает вторичный некроз. Поэтому при обработке ран конечностей собственная фасция рассекается широким продольным разрезом и дополняется поперечными насечками в виде буквы Z. Такой оперативный приём называют декомпрессивной фасциотомией.
Далее широко иссекают мышцы. При этом стремятся иссечь все нежизнеспособные мышцы. Повреждённые и нежизнеспособные мышцы имеют тёмно-малиновый цвет, пропитаны кровью, не сокращаются. Размозжённые мышцы прекрасная среда для анаэробной микрофлоры, особенно хорошо развивающейся в замкнутых фасциальных футлярах на конечностях. Этап иссечения мышц особенно важен при огнестрельных ранениях конечностей, что связано с морфологическими особенностями огнестрельной раны, перечисленными выше, и футлярным строением фасциальной системы на конечностях.
Далее тщательно иссекаются мышцы. Таким образом, на втором этапе хирург должен иссечь все нежизнеспособные ткани и частично ткани зоны бокового удара, желательно в пределах здоровых тканей. Иссечение выполняется на всю глубину раневого канала. Подводя итог, надо отметить, что иссечение и рассечение создают благоприятные условия для заживления.
Параллельно с иссечением хирург ведёт ревизию раны, определяет глубину проникновения ранящего снаряда, характер ранения ( слепое, сквозное), направление раневого канала, тяжесть повреждения органов и тканей. Если повреждены крупные сосуды, то производится остановка кровотечения. При ранении магистральных сосудов решается вопрос о сосудистом шве, протезировании сосудов или перевязке сосуда. Этап ревизии раны особенно важен при ранениях, локализованных в проекции головы, груди, живота. В этих областях ранения могут носить проникающий характер с повреждением внутренних органов и развитием жизненно опасных осложнений. При ранениях головы осложнения могут быть связаны с кровоизлияниями в полость черепа и образованием гематом, повреждением вещества головного мозга. При проникающих ранениях груди развивается пневмоторакс, гемоторакс, повреждения внутренних органов, лёгкого, сердца. При проникающих ранениях живота повреждения полых органов живота вызывают перитонит; при ранениях печени, селезёнки образуется гемоперитонеум. Если в ходе ПХО выявляется проникающий характер ранения, производится широкий оперативный доступ, отыскивается повреждённый орган и производится его шов или резекция, восстановительный этап операции.
Заключительный этап операции.Закрытие операционной раны при ПХО производится строго индивидуально. При решении вопроса о закрытии раны следует считаться с характером раны, её расположением, сроком и качеством ПХО. Учёт условий, в к-рых будет проходить дальнейшее лечение после ПХО. При резаных и рубленных ранах в условиях постоянного набюлюдения за больным на рану можено наложить первичный шов.
При огнестрельных ранениях рана остаётся открытой. В рану вводят тампоны, смоченный антисептическими жидкостями, трубки для орошения раны и дренажи. При отсутствии гнойно-воспалите6льных осложнений между 4 и 7 днём после обработки накладывают первичный отсроченный шов.
Классификация швов после ПХО:
--- первичный шов;
--- первичный отсроченный шов ( срок наложения 5-7-й день);
--- вторичный ранний шов ( срок наложения 8-15-й день);
--- вторичный поздний шов ( срок наложения 20-30-й день) .
Лекция 15. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ, ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА СУСТАВАХ.
План лекции:
--- общая конструкция суставов, значение при патологии;
--- строение крупных суставов верхней конечности ( плечевого, локтевого);
---особенности суставов нижней конечности, строение коленного и тазобедренного суставов;
--- принципы и виды операций на суставах (пункция, артротомия, артродез, артрориз, резекция сустава, пластика сустава).
Заболевания и повреждения крупных суставов конечностей очень распространены. Поэтому знания топографической анатомии крупных суставов представляют большой интерес для врачей различных специальностей. Прежде всего, конечно, для травматологов-ортопедов, терапевтов- специалистов по болезням суставов, а также педиатров, инфекционистов, дерматовенерологов. Знания по топографической анатомии суставов позволяют правильно ставить диагноз, проводить дифференциальный диагноз суставных и околосуставных поражений, а для ортопеда дают возможность проводить коррегирующие операции на суставах. В лекции коснёмся топографической анатомии крупных суставов: плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного. Это связано с тем, что они чаще всего поражаются травмами и различными заболеваниями, приводя, порой, к глубокой инвалидности больного.
Общая конструкция суставов конечностей включает следующие элементы:
--- суставные поверхности костей, определяющие форму сустава и покрытые суставным хрящом;
--- капсулу сустава, состоящую из фиброзного слоя и синовиальной оболочки;
--- связочный аппарат, укрепляющий капсулу сустава;
--- завороты синовиальной оболочки;
--- силизистые сумки;
--- внутрисуставные образования.
ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ
Плечевой сустав относится к суставам с большим размахом движений, образован головкой и сочленовой поверхностью лопатки. Сустав относится к слабоконгруэнтным суставам, т. к. головка плеча погружена в пологую суставную поверхность лопатки только на 1/3. Таким образом, суставная поверхность лопатки в 3 раза меньше суставной поверхности головки плеча. Сустав имеет самую большую полость сустава. В некоторой степени это несоответствие суставных поверхностей компенсируется хрящевой губой по краю суставной поверхности лопатки. Сверху, спереди и частично сзади сустав защищён костными выступами лопатки, плечевым (acromion) и клювовидным отростками ( processus coracoideus) и соединяющей их клюво-плечевой связки (lig. coracoacromiale), образующими свод плеча. Свод плеча защищает сустав сверху и тормозит отведение плеча и поднятие руки выше уровня плеча. Капсула сустава самая большая, просторная. Натянута слабо, что помогает осуществлять большой объём движений в с уставе. Большая подвижность приводит к потере стабильности сустава. Стабильность зависит в основном, от мышц и связок вращательной манжеты плеча. Капсула почти лишена укрепляющих связок.
Связки плечевого сустава:
--- lig. glenohumerale superior, medius ( спереди), inferior;
--- lig. coracohumerale;
--- lig. coracoacromeale.
Последняя связка и отростки лопатки образуют свод сустава, к-рый тормозит поднятие руки вверх и отведение плеча выше уровня плеча. Движения выше идут за счёт всего плечевого пояса.
Капсула сустава хорошо укрепляется сухожилиями мышц, образующих вращательную манжетку плеча и обеспечивающими стабильность плечевого сустава. Вращательную манжетку составляют надостная мышца, подостная мышца и малая круглая мышца, прикрепляющиеся к большому бугорку плечевой кости. Подлопаточная мышца прикрепляется к малому бугорку плечевой кости. Нижняя часть капсулы плечевого сустава со стороны подмышечной ямки мышцами не укреплена. Она является слабым местом – здесь легко происходят разрывы капсулы.
Внутренняя поверхность сустава выстлана синовиальной оболочкой, к-рая выходит за пределы прикрепления фиброзной капсулы сустава, образуя завороты или вывороты синовиальной оболочки. Это своеобразные карманы, обеспечивающие перераспределение внутрисуставной жидкости при движениях в суставе в различных направлениях. При артритах здесь происходит прорыв инфекции в соседние области.
Завороты синовиальной оболочки плечевого сустава:
--- межбугорковый заворот (recessus intertubercularis или vagina sinovialis caput longum m. biceps );
--- подлопаточный заворот ( recessus subscapularis);
--- подмышечный заворот ( recessus axillaries).
Направление затёков при гнойном артрите плечевого сустава определяется положением заворотов.
Наличие широкой капсулы у плечевого сустава с образованием большого подмышечного заворота обуславливает большую частоту травматических вывихов в области плечевого сустава (41,6% травматических вывихов, по Синилло МИ, 1979 год). Этому также способствуют слабая конгруэнтность суставных поверхностей, тонкая капсула, лишённая прочных связок, и большой объём движения в суставе. При травматических вывихах смещающаяся головка плеча довольно легко разрывает капсулу в нижней части и выскальзывает из суставной поверхности лопатки.
Проекционные взаимоотношения в области плечевого сустава. Головка плечевой кости проецируется спереди на 1-1,5см кнаружи от внутреннего края дельтовидной мышцы; сзади – линия, проведённая от акромиального конца ключицы вниз; снизу – на 6-7см акромиально-ключичного сочленения.
В соответствии с этим, оперативный доступ в полость сустава – артротомия, бывает: передней, наружной и задней. При пункции сустава аналогично выбирают места пункции : спереди, снаружи или сзади.
Вывих плеча может сопровождаться повреждением элементов сосудисто-нервного пучка, лежащего в подмышечной ямке. Чаще других, между смещёнными суставными поверхностями, ущемляется подмышечный нерв ( n. axillaries ), что грозит параличом и атрофией дельтовидной мышцы, т. к. нерв огибает хирургическую шейку плеча и иннервирует дельтовидную область. Реже ущемляется лучевой нерв ( n. radialis) и другие нервы плечевого сплетения. Поэтому после репозиции необходимо проверять чувствительность кожи в зонах иннервации основных нервов.
ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ
Другой крупный сустав верхней конечности, к-рый по частоте травматических вывихов занимает второе место – локтевой сустав ( травматические вывихи предплечья составляют 13,4%). Локтевой сустав – это пример сложного сустава. В отличие от плечевого сустава этот сустав является более сложным, поскольку он состоит из 3-х суставов в одной фиброзной капсуле и имеет общую суставную полость.
Его составляют:
--- плечелоктевой сустав; --- плечелучевой сустав; --- лучелоктевой сустав
Напомним, что суставная поверхность дистального эпифиза плеча имеет сложную конфигурацию и представлена блоком для сочленения с локтевой костью и головчатым возвышением для луча, т. е. суставные поверхности высококонгруэнтны. Благодаря суставным поверхностям форма сустава имеет вид блока, в к-рый включаются плечелоктевой и плечелучевой (шаровидный) суставы. Лучелоктевой сустав по форме цилиндрический. Фиброзная капсула сустава тонкая и довольно слабо натянута. Передний и задний отделы капсулы лишены связок. По боковым поверхностям капсулы находятся крепкие связки – боковые связки, вокруг головки лучевой кости – кольцевидная связка ((lig. annulare radii). Из-за наличия крепких боковых связок, высокой конгруэнтности суставных поверхностей, основным движением в суставе является сгибание, а боковые движения полностью отсутствуют. Анатомическая сложность локтевого сустава объясняет многообразие вывихов в области локтевого сустава. Чаще встречаются передние вывихи предплечья, реже задние и изолированные вывихи головки лучевой кости у детей.
Диагностике вывихов и переломов помогают элементы ориентирной анатомии. Костные выступы в области локтевого сустава, надмыщелки плечевой кости и локтевой отросток образуют правильный равносторонний треугольник вершиной вниз ( треугольник Гюнтера). Если предплечье разогнуть, то надмыщелки и локтевой отросток (olecranon) расположатся на одной линии – линии Тильо.
При вывихах предплечья возникает опасность ущемления нервов, т. к. на капсуле сустава лежат лучевой нерв, огибающий головку луча, и локтевой нерв в области локтевой борозды. Это определяет точки пункции локтевого сустава и оперативные доступы. Пункцию сустава производят из двух точек. Во-первых, из наружной, между наружным надмыщелком и головкой лучевой кости. Во-вторых, из задней точки над верхушкой локтевого отростка.
СУСТАВЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Суставы нижней конечности имеют свои анатомические особенности, к-рые связаны с функциональными особенностями нижней конечности – опорная и амортизационная. Ноги человека держат всю массу тела. Поэтому суставы нижней конечности испытывают большую физическую нагрузку по оси. Из-за этого суставы нижней конечности более массивны и имеют ряд общих приспособительных механизмов, обеспечивающих высокую физическую нагрузку на ноги.
К ним относятся:
--- мощный связочный аппарат, укрепляющий фиброзную капсулу суставов;
--- высокая конгруэнтность суставных поверхностей и специальные вспомогательные аппараты – внутрисуставные хрящи;
--- внутрисуставной связочный аппарат;
--- внутрисуставные жировые тела (амортизаторы);
--- благодаря указанному, суставы нижней конечности характеризуются высокой стабильностью.
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ
Это один из самых крупных суставов человеческого тела. По форме он представляет разновидность шаровидного сустава – ореховидный. Сустав образован суставной поверхностью головки бедра и вертлужной впадиной. На нижней внутренней поверхности вертлужной впадины хрящ отсутствует, здесь лежит жировое тело – подушка.
Тазобедренный сустав со всех сторон заключён в очень плотную фиброзную капсулу. Фиброзная капсула начинается от края вертлужной впадины и прикрепляется к дистальному концу шейки бедренной кости, что очень важно. Спереди капсула прикрепляется к межвертельной линии. И, таким образом, вся шейка бедренной кости находится в полости сустава. Суставную полость делят на шеечную и ацетабулярную. Поэтому переломы шейки бедра, довольно частые в клинической практике в пожилом и старческом возрасте, относятся к внутрисуставным переломам. Фиброзная капсула плотно охватывает шейку и, кроме того, высокая конгруэнтность суставных поверхностей определяет малую ёмкость сустава, всего 15-20 куб. см. и объясняет сильные распирающие боли даже при незначительном кровоизлиянии в полость сустава или образовании экссудата при воспалении. Плотность фиброзной капсулы дополняется связками:
--- lig. Iliofemorale ( Y-образная) – связка Бертини; 1см её выдерживает растяжение до 350кг;
--- lig. Pubofemorale;
--- lig. Ishiofemorale;
--- lig. Transversum;
--- Zona orbicularis Weberi;
--- lig. Capitis femoris, внутрисуставная связка длиной от 2 до 4-х см, толщиной до 5 мм, выдерживает на разрыв до 14 кг. Имеет большое удерживающее значение.
Однако фиброзная капсула тазобедренного сустава имеет слабые места из-за характера хода волокон связок. Слабые места располагаются между связками в:
--- передне-внутреннем отделе капсулы, между связкой Бертини и лонно-бедренной связкой;
--- нижнем отделе капсулы, между лонно-бедренной и седалищно-бедренной связкой;
--- сзади между подвздошно-бедренной связкой и седалищно-бедренной связкой.
В этих местах фиброзная капсула разрывается при травматических вывихах бедра, к-рые встречаются реже, чем вывихи в области верхней конечности, но по сравнению с вывихами других сегментов нижней конечности, довольно часто ( от 5 до 20% по разным авторам). Вывихи бедра могут быть в зависимости от направления смещения головки бедренной кости: задние, передние и подвздошные.Поскольку тазобедренный сустав со всех сторон окружён мощными мышцами, он хорошо защищён от травматических воздействий, поэтому необходимо приложение значительных сил, чтобы вывихнуть головку бедренной кости. Обычно это тяжёлая травма, автодорожная или на мотоцикле, выпадение из вагона поезда на ходу и в других ситуациях.
Тем не менее, тазобедренный сустав отличается большим объёмом движений при выраженной стабильности. Стабильность сустава обеспечивают:
--- сильные мышцы;
--- прочная фиброзная капсула, хорошо укреплённая связками;
--- глубокое положение головки бедренной кости в суставной впадине, углублённой хрящевой губой.
Между m.iliopsoas и eminentis iliopectinea подвздошной кости имеется слизистая сумка (bursa iliopectinea). Кроме того, имеются вертельная сумка и седалищно-ягодичная сумка.
Близко к передней поверхности тазобедренного сустава предлежит бедренная артерия. Поэтому одним из симптомов при повреждении тазобедренного сустава является симптом усиления пульсации бедренной артерии (симптом Гирголава), например, при передних вывихах и переломах шейки бедра. И наоборот, при задних вывихах бедра пульсация исчезает. Надо отметить, что головка бедренной кости проецируется, примерно, на 1см кнаружи от точки пульсации артерии.
На задней поверхности капсулы тазобедренного сустава лежит седалищный нерв. Вывихи сустава иногда сопровождаются травмой седалищного нерва.
Правильность анатомических взаимоотношений в области тазобедренного сустава при обследовании больных подтверждает ряд ориентирных линий:
--- линия Розер-Нелатона – это прямая линия, соединяющая три точки : переднюю подвздошную ость ( spina iliaca anterior superior), большой вертел и седалищный бугор; при сгибании бедра в тазобедренном суставе под 35 градусов;
--- линия Шемакера – это прямая, соединяющая три точки: большой вертел, переднюю подвздошную ость и пупок;
--- треугольник Бриана, сторонами к-рого являются: ось бедра, идущая через большой вертел, и линия, проведённая от передней верхней ости кзади; соединяясь, они образуют прямоугольный треугольник, катеты к-рого примерно равны.
При вывихах бедра, переломах и другой патологии в области тазобедренного сустава эти анатомические ориентиры нарушаются.
Суставная щель проецируется кнаружи от точки пульсации бедренной артерии. Пункция сустава производится из двух точек. Во-первых, из передней точки, к-рая находится на середине линии между серединой паховой связки и больш9им вертелом. Во-вторых, из боковой точки над большим вертелом.
КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
Коленный сустав является самым крупным суставом человека. Функционально и форме этот сустав относится к вращательно-блоковидным.
Он образован суставными поверхностями бедра, мыщелками бедренной кости, надколенником и мыщелками большеберцовой кости.
Конгруэнтность суставных поверхностей большеберцовой кости усиливается межсуставными хрящами – менисками, к-рые располагаются на мыщелках большеберцовой кости своими передним и задними концами прикрепляются к межмыщелковому возвышению. Впереди мениски соединены поперечной связкой. Наружный край менисков сращён с суставной капсулой. При резких сгибаниях в суставе с одновременной ротацией голени могут возникать разрывы менисков, чаще внутреннего, т. к. он имеет свободный край и задний рог. Мениски при этом оказываются между двух мыщелков как в жерновах.
Коленный сустав имеет толстую фиброзную капсулу, к-рая укреплена многочисленными связками. Выделяют боковые связки, собственную связку надколенника, удерживатель надколенника, поперечную связку, кроме того, на задней поверхности сустава – косую и аркообразную.
Боковые связки препятствуют боковым движениям, поэтому при повреждении этих связок возникают качательные движения; суставная щель на рентгенограммах становится неравномерной.
Отличительной особенностью сустава является наличие внутрисуставных крестовидных связок, передней и задней ( lig. cruciatum anterius et posterius ). Основная роль крестовидных счвязок: ограничивать смещения голени вперёд-назад. Поврежедение крестовидных связок, приводит к грубой нестабильности сустава. При повреждении появляется движение голени относительно бедра вперёд-назад, так называемый, симптом выдвижного ящика.
Синовиальная оболочка в передней части сустава вдаётся в полость в виде двух крыловидных складок, в к-рых содержится слой жира, это, так называемые, plica alarae или жировые тела.
Крестовидные связки, мениски, жировые тела образуют своеобразную амортизационную систему коленного сустава, буферно-тормозную систему, к-рая имеет большое значение в функционировании сустава.
Объём полости сустава увеличен за счёт заворотов синовиальной оболочки. Всего их 9. Самый большой заворот – передний верхний, образуется за счёт перехода синовиальной оболочки с бедренной кости на собственную связку надколенника. Остальные располагаются вокруг хрящевого покрова мыщелков бедра и большеберцовой кости. Служат местом скопления экссудата и крови. Пункция сустава производится из боковых точек, отступя кзади от надколенника и верхнего полюса.
В области сустава имеются слизистые сумки. Наибольшее значение имеют сумки впереди надколенника (препателлярные). Здесь может формироваться препателлярный бурсит.
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ
Принципы операций на суставах:
--- анатомичность доступов в полость сустава, т. е. идти в полость сустава через места, где суставные оболочки ближе всего предлежат к поверхности кожи; разрезы делать в стороне от важных связок или параллельно их волокнам и вдали от сосудисто-нервных пучков;
--- физиологичность доступов; не повреждать связки и мышцы у места прикрепления без особой нужды;
--- атравматичность; щадить синовиальную оболочку и суставной хрящ, не оставлять в полости грубых дренажей; капсулу сустава восстанавливать строго послойно;
--- тщательный гемостаз; остаточная кровь в полости сустава вызывает артроз, возникновение оссификатов;
--- техническая оснащённость; наличие ортопедического стола, специальных ортопедических инструментов, передвижного рентгеновского аппарата, гипсовой комнаты со специальным оснащением, навык операций на суставах.
Виды операций на суставах:
--- пункция сустава – хирургическая манипуляция, применяемая с диагностической или лечебной целью, при к-рой производят прокол капсулы сустава;
--- артротомия – хирургическая операция вскрытия сустава и обнажения суставных поверхностей с целью оперативного доступа в полость сустава;
--- резекция сустава – хирургическое удаление суставных поверхностей и замыкание сустава;
--- пластика сустава, артролиз – операция восстановления подвижности в суставе путём восстановления конгруэнтных суставных поверхностей (артропластика);
--- артродез – операция создания искусственного анкилоза сустава;
--- артрориз – операция, создающая костный тормоз для ограничения объёма движений в суставе;
--- эндоскопические операции на суставах.
Артротомию, операцию вскрытия или обнажения сустава, проводят по следующим показаниям:
--- доступ в полость сустава с целью удаления инородных тел при травмах, для удаления менисков, вправление застарелых вывихов, при травмах и ранениях и др., при опухолях суставных поверхностей;
--- при лечении гнойного артрита для эвакуации гноя.
Виды артротомий.
Для артротомии выбирают место, где суставная капсула ближе к коже, чтобы меньше нарушать связочный аппарат, и с учётом положения крупных сосудов и нервов, расположенных вблизи сустава. В то же время доступ должен быть достаточно широк, чтобы можно было тщательно осмотреть полость сустава.
На плечевом суставе чаще делают артротомию по Лангенбеку. Разрез кожи от лопаточного отростка вниз или по внутреннему краю дельтовидной мышцы. Расслаивают волокна мышцы и вскрывают капсулу. Доступ может быть также задним и наружным. Задний способ артротомии менее удобен, т. к. есть опасность повреждения подмышечного нерва.
При артротомии локтевого сустава используют вертикальные разрезы по боковой поверхности сустава, параллельно связкам, но при этом надо учитывать, что по внутренней поверхности сустава идёт локтевой нерв, а по наружной – ветви лучевого нерва.
К тазобедренному суставу можно подойти переднебоковым доступом или боковым доступом с рассечением мышц.
Для доступа в коленный сустав, например, для резекции разорванного мениска, используют боковые и задние доступы: парапателлярные, поперечные, косопоперечные. Но для того, чтобы сделать большую операцию в полости коленного сустава, сустав вскрывают широко по Текстору дугообразным разрезом под надколенником. При этом связки приходится восстанавливать.
Резекция сустава – операция, при к-рой производится удаление суставных поверхностей. Она может быть экономной, когда удаляется только хрящ и частично эпифиза, полная резекция с удалением эпиметафиза с капсулой сустава. Показаниями служат поражение сустава при туберкулёзе, остеомиелите с переходом на сустав. Резекция сустава, как правило, заканчивается искусственных анкилозом сустава, замыканием сустава, артродезом.
Показаниями для артродеза (операция искусственного анкилоза сустава) служат паралитическая разболтанность сустава с нарушением функции конечности. Операция осуществляется при туберкулёзе, остеомиелите. Сустав закрепляют в функционально выгодном положении и производят внутрисуставной или внесуставной артродез.
Артрориз – операция по ограничению объёма движений в суставе ( костный тормоз). Производят при паралитической разболтанности сустава при детском церебральном параличе, полиомиелите, травме нервов с целью повышения опороспособности конечности. Артрориз делают чаще на коленном или голеностопном суставе.
Артропластика – восстановление подвижности в суставе путём воссоздания конгруэнтных суставных поверхностей. Применяется при анкилозах воспалительной или другой этиологии, после резекции сустава. Виды артропластик:
--- с использование аутопластических материалов; освежение суставных поверхностей и покрытие их собственными тканями, например, широкой фасцией бедра; недостатком этого способа является образование спаек и возникновение контрактур;
--- с использованием аллопластических материалов ( керамика, металлические протезы); например, использование акриловых протезов, эндопротезов по Цивьяну, металлических покрытий из виталлиума, керамики.
--- трансплантация суставов;
--- полное протезирование с замещением искусственными суставами.
Принцип атравматичности операций на суставах заставил разработать совершенно новую технологию операций на суставах с помощью эндоскопической техники, при к-рой хирург-травматолог-ортопед проникает в полость сустава посредством прокола капсулы специальным операционным эндоскопом и производит выполнение оперативного приёма через эндоскоп, например, удаление разорванного мениска, внутрисуставных инородных тел и др.
Лекция 16. ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ. ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ. ПРИНЦИПЫ СОСУДИСТОГО ШВА. ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ.
План лекции:
--- анатомические основы сосудистой хирургии; --- виды операций на сосудах;
--- принципы и виды сосудистого шва; --- виды операций с помощью сосудистого шва;
--- пластика сосудов; --- современные направления развития сосудистой хирургии.
Заболевания сердечно-сосудистой системы являются одной из ведущих проблем современной медицины. Профилактика и лечения болезней кровеносных сосудов находится в центре внимания врачей различного профиля: терапевтов, хирургов. В последние 20-30 лет сосудистая хирургия бурно развивается в связи с внедрением в клиническую практику новых методов диагностики и оперативного лечения. Однако необходимо напомнить, что в основе оперативной хирургии сосудов лежат знания по топографической анатомии сосудистой системы. Пожалуй, именно при сосудистой патологии и в сосудистой хирургии острее проявляется основополагающее значение анатомии для врача-терапевта и хирурга! Большое значение для практикующего врача имеют три фундаментальных вопроса топографической анатомии сосудистой системы:
--- учение о закономерностях построения фасциальных влагалищ сосудисто-нервных пучков или, иначе говоря, учение о паравазальных соединительнотканных структурах;
--- учение об индивидуальной конституциональной изменчивости строения сосудистой системы;
--- учение о коллатеральном кровообращении.
Одной из важных предпосылок развития хирургии кровеносных сосудов явилось учение НИ Пирогова о закономерностях расположения сосудов конечностей по отношению к окружающим тканям, к-рое изложено в клиническом труде «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», вышедшем в 1837 году. Величайшая заслуга Пирогова заключается в том, что он впервые сформулировал важнейшие законы построения сосудистых влагалищ. Эти законы остаются руководством к действию при операциях на магистральных сосудах конечностей.
На сегодняшний день комплекс соединительнотканных образований вокруг сосуда объединяется общим названием – паравазальные структуры. Они включают в себя:
--- общее фиброзное влагалище сосудисто-нервного пучка;
--- собственные фиброзные влагалища артерии, вены и нерва;
--- паравазальная щель, заполненная рыхлой клетчаткой;
--- соединительнотканные отроги;
--- паравазальные нервы и сосудистые тракты.
Все перечисленные элементы имеют большое значение для нормального функционирования сосудов, и нарушение их при патологии сопровождается нарушением функции сосудов.
Второй фундаментальный вопрос топографической анатомии – учение об индивидуальной изменчивости сосудисто-нервной системы, основным положением к-рого является зависимость строения сосудисто-нервной системы от типа телосложения. Выделяют два крайних типа – долихоморфный и брахиморфный тип телосложения. Им соответствуют два типа строения сосудисто-нервной системы – рассыпной и магистральный. Это имеет определённое значение при патологии и должно учитываться при операциях.
Третий фундаментальный вопрос топографической анатомии – учение о коллатеральном кровообращении позволяет понять компенсаторные возможности сосудистой системы при нарушении кровотока по магистральным сосудам ( при тромбозе, эмболии, сдавлении). Кроме того, с учётом коллатерального кровообращения производится вынужденная перевязка сосудов при травмах, пластических операциях. Так, мы уже знаем, что перевязку подмышечной артерии лучше делать ниже отхождения подлопаточной а