Иммунопатологические процессы.
Иммунитет - это защита от бактерий; вирусов; паразитов; отмирающих и мутационно изменившихся клеток; раковых заболеваний и опухолей вообще.
Нарушения иммунитета:
1. Аутоиммунные заболевания
2. Аллергии
3. Ряд болезней новорожденных
4. Возникновение рака и опухоли вообще
5. Преждевременное старение
6. Повышение чувствительность к микроорганизмам
7. Генерализация инфекции.
|
Изменения в тимусе
I. Возрастная трансформация или инволюция. Начинается с 5-8 лет. Бурно протекает до пубертатного периода, затем замедляется и продолжается всю жизнь. Морфологическая сущность — липоматоз тимуса и атрофия паренхимы.
II. Акцидентальная трансформация зрелого типа (АТЗТ). Особенно ярко выражена в первые годы жизни.
Фазы:
1. Сигнал поступает в тимус. Тимус увеличивается в объеме и массе. Незначительная потеря лимфоцитов.
2. Происходит звездная убыль лимфоцитов из коркового слоя. Они уходят на больбу с поступившим антигеном. Феномен “звездного неба”.
3. Инверсия слоев (более светлый корковый и более темный мозговой).
4. Стирается граница между корковым и мозговым слоем. Происходит кистозная трансформация телей Гассаля.
5. Лимфоциты ушли на периферию. В тимусе осталась одна строма.
АТЗТ 4-5 фазы с атрофией тимуса является морфологическим субстратом вторичного или приобретенного иммунодефицита наряду с делимфатизацией периферических лимфоидных органов.
Причины вторичного иммунодефецита:
1. Длительные рецидивирующие инфекционные заболевания, вызываемые нередко ассоциациями микроорганизмов (микст-инфекции).
2. Паразитарные заболевания и болезни, вызываемые простейшими (малярия, шистосомоз).
3. Обширные ожоги и отморожения.
4. Многократные, многочасовые оперативные вмешательство с применением общего наркоза (особенно полостные операции).
5. Уремия (накопление мочевины в крови)
6. Опухоли, особенно, злокачественные.
7. Применение иммунодепрессантов и цитостатиков.
8. ВИЧ-инфекция.
Характеристика первичных иммунодефицитов.
Это нарушения иммунной системы, характеризующиеся крайней степенью иммунной недостаточности врожденного характера.
Общие клинико-морфологические признаки.
1. Проявляются с рождения. Чаще наследуются по аутосомно-рецессивному топу или носят Х-сцепленный характер.
2. Дети отстают в физическом развитии от сверстников.
3. Беззащитны перед инфекцией è часто хронические рецидивирующие заболевания (ОРВИ, герпес, цитомегаловирусная инфекция, микоплазмоз, пневмоцистная инфекция). Вирусные инфекции носят генерализованный характер.
4. Кожные поражения в виде экземоподобных различны сыпей.
5. Изменения со стороны крови. Редко лейкоцитоз, но чаще лейкопения, анемия, тромбоцитовпения, геморрагический синдром.
Классификация первичных иммунодефицитов
1. С преимущественным дефектом клеточного иммунитета
— синдром Ди Джорджа. Полная аплазия тимуса или крайняя гипоплазия, аплазия паращитовидных желез. Характерны ВПС и особенно крупных сосудов, лицевые дисплазии.
2. С перимущественным дефекторм гуморальныго звена иммунитета
— синдром Bruton (агаммаглобулинемия, сцепленная с полом). Тимус может быть нормальным или уменьшенным в размерах. Опустошение В-зон в периферических иммунных органах.
3. Тяжелые комбинированные иммунные дефициты (КИД)
— ретикулярная дисгенезия. Тимус диспластичен и гипоплазирован (масса снижена). В костном мозге нарешн моноцито- и гранулоцитопэз.
4. Иммунные дфициты с дефектами фагоцитарной системы
— Синдром Kostmann (семейный наследственный агранулоцитоз). Характерная генерализация бактериальных инфекций в виде сепсиса с необычной тканевой реакцией.
5. Первичные некласифицированные иммунодефециты.
— тимомегалия. Масса увеличена в 2 и более раз. Сочетается с гипоплазией надпочечников. Не образуются эффекторные Т-киллеры.
Статус тимико-лимфатикус.
Эпидермальная дисплазия тимуса.
Аллергические реакции или реакции гиперчувствительности
Это извращенные иммунные реакции в сенсибилизированном организме. Крайняя степень аллергии — анафилаксия (чрезмерная защита).
Механизмы или типы:
1. Реагиновая реакция, обусловлена действием АГ-реагинов. Это IgM, которые фиксируются на базофилах и лаброцитах слизистых дыхательных путей.
2. Цитотоксическое действие циркулирующих в крови АТ.
3. Повржедение тканей обусловленное иммунными комплексами.
Эти механизмы лежат в основе развития реакции гиперчувствительности гуомрального или немедленного типа (ГНТ)
Морфологически: развитие острого иммунного воспаления:
1. Мукоидное набухание; фибриноидное набухание; фибриноидный некроз сосудистых стенок, основного вещества и волокон соединительной ткани
2. Гиалиново-капельная и гидропическая дистрофия паренхиматозных клеток.
3. Коагуляционный и колликвационный некроз с появлением серозного, фибринозного и геморрагического или смешанного экссудата.4. Повреждение ткани Т-эффекторными клетками5. Гранулематоз4 и 5 механизмы лежат в основе развития реакции гиперчувствительности клеточного или замедленного типа (ГЗТ).Морфологически: развитие хронического иммунного воспаления. Лимфомакрофагальная межуточная инфильтрация в органах, гранулематоз с исходом в склероз.
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ (ИБ)
ИБ – это болезни, вызываемые инфекционными агентами – вирусами, риккетсиями, бактериями, грибами.
Инфекционные агенты попадают в организм человека из внешней среды (экзогенная инфекция) через входные ворота, которыми могут быть легкие, кожа, ЖКТ и др. К развитию болезни могут привести микроорганизмы, живущие внутри человека (эндогенная инфекция), например кишечная палочка.
Признаки ИБ
1. Каждая ИБ имеет своего возбудителя (инфекционного агента).
2. Возбудитель ИБ имеет свои входные ворота.
3. При ИБ во входных воротах чаще всего образуется первичный очаг (очаг воспаления), затем инфекция переходит на лимфатические сосуды – лимфангит, а затем на лимфоузлы – лимфаденит. Сочетание их называется первичный инфекционный комплекс.
4. Путь распространения инфекции из первичного очага или комплекса м.б. лимфогенным, гематогенным, контактным.
5. ИБ характеризуется местными изменениями, которые происходят в определенном органе и специфичны для данной болезни.
6. ИБ характеризуются общими признаками: сыпь на коже, гиперплазия лимфоузлов, дистрофия внутренних органов.
7. ИБ протекают циклически. В течении выделяют скрытый период, период ранних проявлений, период выраженных проявлений и исход.
8. Исход ИБ м.б. выздоровление, хронизация, носительство, смерть.
Классификация. ИБ разделяют по четырем признакам.
По биологическому признаку:
1) антропонозы – ИБ, встречающиеся только у человека;
2) антропозоонозы – ИБ, встречающиеся у животных, которые могут заражать людей, а люди могут заражать других людей;
3) зоонозы – ИБ, которыми болеют животные и от них может заразится человек, но он является биологическим тупиком, т.е. не опасен для окружающих.
По этиологическому признаку:
1. Вирусные болезни.
2. Риккетсиозы.
3. Бактериальные инфекции.
4. Грибковые инфекции.
5. Простейшие.
По механизму передачи:
1. Кишечные инфекции, передающиеся через рот.
2. Воздушно-капельный механизм передачи через дыхательную систему.
3. Трансмиссивный механизм передачи через укусы насекомых.
4. Через наружные покровы.
5. ИБ с различными механизмами передачи.
По клинико-анатомическим проявлениям с поражением:
1. кожи и слизистых оболочек,
2. дыхательных путей,
3. пищеварительного тракта,
4. нервной системы,
5. сердечно-сосудистой системы,
6. мочеполовой системы.
ВИРУСНЫЕ БОЛЕЗНИ
ГРИПП - острая вирусная инфекция, вызываемая вирусами гриппа.
Этиология- РНК-вирусы гриппа.
Патогенез – механизм передачи воздушно-капельный. Скрытый период - 2 -3 дня. Вирус попадает в эпителий бронхиол и альвеол и приводит к дистрофическим изменениям в клетках. Затем вирус проходи в кровь – это вирусемия и вторично проникает в легочную ткань.
Пат.анатомия. Различают легкую, среднюю и тяжелую формы гриппа.
Легкая форма гриппа характеризуется острым катаром верхних дыхательных путей. Слизистая оболочка гиперемирована, покрыта слизисто-серозным экссудатом. Эта форма длится несколько дней и завершается полным выздоровлением.
Грипп средней тяжести характеризуется поражением не только верхних дыхательных путей, но и мелких бронхов и легочной паренхимы. В трахее и бронхах – серозно-геморрагическое воспаление. В легких – очаги гриппозной пневмонии. Иногда пневмония имеет характер геморрагической. Выздоровление наступает через 3-4 недели.
Тяжелая форма гриппа имеет две разновидности: первая связана с резкой интоксикацией, вторая – легочными осложнениями при присоединении вторичной инфекции. При выраженной интоксикации – кровоизлияния и некрозы во многих органах: легкие, слизистые и серозные оболочки, головной мозг. Тяжелый грипп с легочными осложнениями связан с присоединением стафилококков, стрептококков, пневмококков и др. При этом меняется картина пневмонии: образуются очаги гнойного воспаления – абсцессы, очаги некрозов. Легкие имеют вид - “большое пестрое легкое”.
Смерть при гриппе наступает от интоксикации, кровоизлияния в жизненно важные центры головного мозга, от легочных осложнений.
НАТУРАЛЬНАЯ ОСПА – особо опасная вирусная инфекция, протекающая с тяжелым токсикозом и высокой летальностью.
Этиология– ДНК-вирус оспы.
Патогенез – входные ворота – органы дыхания. Вирус из дыхательных путей проникает в кровь (вирусемия).
Пат.анатомия. При натуральной оспе поражаются кожа и дыхательные пути. Различают три формы натуральной оспы: папулопустулезную, геморрагическую и вариолоид.
Папулопустулезная форма характеризуется появлением на коже сыпи в виде узелков (папула) и гнойничков (пустула) на лице, голове, шее, груди, спине. Микро – в эпидермисе имеет место баллонная дистрофия. На месте пустул образуются рубчики.
Геморрагическая форма характеризуется наличием кровоизлияний в пустулах. Пузыри содержат кровь. Такая форма протекает очень тяжело с резкой интоксикацией и высокой летальностью. Раньше эту форму называли черной оспой.
Вариолоид – легкая форма, которая может протекает у вакцинированных людей.
Осложнения: слепота, глухота, тяжелая пневмония.
Смертьбольных оспой наступает от токсикоза или вторичной инфекции.
ПОЛИОМИЕЛИТ – острое инфекционное вирусное заболевание, которое встречается в детском возрасте.
Этиология– РНК –вирус из семейства энтеровирусов.
Патогенез – входные ворота – кишечник. Первичное размножение вируса происходит в лимфатическом аппарате кишечника.
Пат.анатомия. После фиксации и размножении в лимфоидном аппарате кишечника вирус проникает в кровь (вирусемия), затем в нервную систему. Вирус поражает спинной мозг, двигательные нейроны передних рогов серого вещества. Различают стадии: препаралитическую, паралитическую, стадию восстановления и остаточных явлений.
Препаралитическая стадия. В эту стадию в мотонейронах происходят дистрофические изменения, отек ткани и кровоизлияния.
Паралитическая стадия. Дистрофия сменяется некрозом и появляются очаги размягчения серого вещества и воспалительная реакция вокруг погибших нейронов. В эту стадию у больных детей возникает паралич мышц нижних конечностей.
Стадия восстановления и остаточных явлений в веществе мозга образуются кисты и глиальные рубчики, развивается атрофия скелетных и дыхательных мышц.
Осложнения: деформация конечностей, пневмонии.
Смертьможет наступить от дыхательной недостаточности из-за паралича дыхательной мускулатуры.
ЦИТОМЕГАЛИЯ – инфекционное заболевание, вызываемое ДНК-вирусом из семейства вирусов герпеса. Поражаются эпителиальные клетки слюнных желез (локальная форма) или многих других органов и тканей (генерализованная форма).
Патогенез – точно не известен. Доказана трансплацентарная передача вируса от матери к плоду. Вирус фиксируется в слюнных железах, где он может долго существовать в виде латентной инфекции. При снижении иммунитета у детей возникает вирусемия и гематогенная генерализация с поражением многих органов. Сам вирус размножается в эпителиальных клетках, что ведет к их резкому увеличению, появлению гигантских клеток - цитомегалов, в которых обнаруживаются ядерные и цитоплазматические включения. Цитомегалы (большие клетки) имеют вид “совиного глаза”.
Пат.анатомия. Различают локализованную и генерализованную формы.
Локализованная форма. В слюнных железах находят цитомегалы и лимфогистиоцитарную инфильтрацию стромы.
Генерализованная форма. Такие изменения с появлением цитомегалов наблюдаются во многих органах – в легких, почках, печени, кишечнике и т.д.
Врожденная генерализованная форма, кроме поражений внутренних органов, характеризуется поражением головного мозга, развитием геморрагий, желтухи.
Приобретенная генерализованная форма отличается отсутствием поражений головного мозга. Наблюдаются формы с преимущественным поражением того или иного органа: легочная, кишечная, почечная.
Смерть наступает от вторичной инфекции или основного тяжелого заболевания на фоне которого развилась цитомегалия (СПИД).
У взрослых генерализованные формы болезни рассматриваются как спид-индикаторные состояния.
СПИД – (синдром приобретенного иммунного дефицита) заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Свое название получило из-за тотального подавления иммунитета, что ведет к развитию инфекций и опухолей. Вторичные инфекции при СПИДе вызываются условно-патогенной флорой и называются оппортунистическими инфекциями.
Патогенез – пути передачи: половой, парентеральный (при введении препаратов крови вместе с вирусом), от матери к плоду. Вирус поражает Т-лимфоциты-хелперы, т.е. происходит повреждение клеточного иммунитета, а затем и гуморального.
Периодытечения СПИДа. Заболевание может длиться от 1 года до 15 лет. Различают периоды:
1. инкубационный (скрытый),
2. персистирующей генерализованной лимфоаденопатии,
3. пре-СПИД,
4. СПИД
Скрытый период может длиться до 15 лет. Диагноз можно поставить по обнаружению в крови анти-ВИЧ-антител.
Период генерализованной персистирующей лимфоаденопатии. – характеризуется увеличением различных групп лимфоузлов.
Пре-СПИД возникает на фоне относительного иммунодефицита. Для него характерны лихорадка, увеличение лимфоузлов, диарея, снижен6ие массы тела.
СПИД – для него характерны оппортунистические инфекции (цитомегалия и пневмоцистная пневмония) и злокачественные опухоли при СПИДе (саркома Капоши).
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ – острое лихорадочное заболевание, характеризующееся поражением мелких сосудов, головного мозга, токсикозом и сыпью.
Этиология – риккетсия Провачека.
Патогенез – путь передачи трансмиссивный, через укусы платяной вши в которой живут риккетсии. Риккетсии попадают в кровь человека, проникают в эндотелий мелких сосудов, что ведет к развитию генерализованного васкулита и токсикоза.
Пат.анатомия. Существуют следующие виды сыпнотифозного васкулита:
бородавчатый васкулит (с образованием микротромбов), пролиферативный васкулит, некротический васкулит, деструктивно-пролиферативный эндотромбоваскулит, который служит основой образования сыпнотифозной гранулемы (узелка) Попова. Васкулиты и гранулемы встречаются во многих органах и тканях, но наиболее постоянно – в головном мозге как выражения сыпнотифозного энцефалита и в коже как основа сыпнотифозной сыпи.
Осложнения и причины смерти:пролежни, пневмония, сепсис.
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ
Мотивационная характеристика темы. Знание темы необходимо для усвоения информациии об инфекционных болезнях, вызываемых простейшими, на клинических кафедрах. В практической работе врача оно необходимо для постановки клинического диагноза и назначения этиопатогенетически обоснованного лечения, а также для клинико-анатомического анализа секционных наблюдений.
Главная цель лекции –уметь определять по макро- и микроскопической картине признаки инфекционных болезней, вызываемых некоторыми простейшими: малярии, амебиаза, лейшманиаза, объяснить причины и механизм их развития, оценить вероятный исход и определить значение осложнений для организма.
Для реализации этой цели необходимо уметь:
–дать определение малярии, объяснить ее этиологию и патогенез;
–охарактеризовать морфологию различных форм малярии;
–оценить значение осложнений и причин смерти при малярии;
–дать определение амебиаза, объяснить его этиологию и патогенез;
–охарактеризовать морфологию амебиаза;
–оценить значение осложнений и причин смерти при амебеиазе;
–дать определение лейшманиаза, объяснить его этиологию и патогенез;
–охарактеризовать морфологию различных клинико-анатомических форм лейшманиаза;
–оценить значение осложнений и причин смерти при лейшманиазе.
МАЛЯРИЯ
Малярия — паразитарная болезнь, протекающая с периодическими приступами лихорадки, изменениями в крови, увеличением печени и селезенки.
Возбудитель малярии – простейшее рода Plasmodium falciparum, размножение и развитие которого происходят в организме комара и человека.
Источником болезни является больной малярией человек. Переносчиком Plasmodium falciparum и еще трех других малярийных паразитов — Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae — является самка малярийного комара родаAnopheles. Это насекомое широко распространено в Африке, Азии и Латинской Америке. С 1950 по 1980 годы была проведена массированная кампания по уничтожению этих комаров. Однако она оказалась неэффективной. В результате в настоящее время появились комары, резистентные к ДДТ, а Plasmodium falciparum к тому же еще устойчив и к хлороквину и пириметамину. Малярия является широко распространенным в мире паразитарным инфекционным заболеванием, которое поражает 100 млн человек в год, из которых 1,5 млн погибает.
Самка комара заражается плазмодиями при сосании крови больного малярией и через 7-45 дней (в зависимости от температуры воздуха) становится способной передавать плазмодии. Здоровый человек заражается при укусе комара, зараженного плазмодиями, со слюной которого возбудители проникают в его организм. С током крови плазмодии попадают в печень, где проходят первый (тканевой) цикл развития, затем переходят в кровь и внедряются в эритроциты. Здесь они совершают второй (эритроцитарный) цикл развития, заканчивающийся распадом эритроцитов и выходом в кровь больного возбудителей, что сопровождается реакцией организма в виде приступа лихорадки. В зависимости от периодичности чередования лихорадочного и нелихорадочного периодов выделяют четыре формы малярии: трехдневную, четырехдневную, тропическую и овалемалярию.
В течение 1-6 недель (иногда до года и более) возбудитель может находиться в организме человека, не вызывая проявлений болезни (инкубационный период).
Клиническое течение. Заболевание обычно начинается внезапно: появляется сильный озноб, температура может повышаться до 40-41°С, а затем быстро снижается до нормальной, что сопровождается обильным потоотделением. Продолжительность приступа от 6 до 10 час. Следующие приступы появляются через определенные промежутки времени в зависимости от формы малярии: при трехдневной малярии и овалемалярии – через день, при четырехдневной — через 2 дня, при тропической малярии приступы могут следовать один за другим без перерыва. В периоды между приступами состояние больного может быть удовлетворительным, остается лишь слабость. Без лечения приступы многократно повторяются и полного выздоровления не наступает. С первых дней болезни печень и селезенка увеличены, иногда болезненны, особенно во время приступа. Могут поражаться сердце, почки, нервная система. Из перечисленных форм наиболее тяжело протекает “тропическая малярия” и при неправильном лечении или его отсутствии состояние больного может резко ухудшиться и развиться так называемая малярийная кома, приводящая к смерти.
Патогенез
Малярийные спорозоиты при укусе комара внедряются в кровь и в считанные минуты достигают клеток печени. Затем они связываются с рецепторами нижнебоковой поверхности гепатоцитов, благодаря наличию у спорозоита протеинов, которые содержат область, гомологичную связуемой области тромбоспондина гепатоцита. Внутри печеночной клетки малярийный паразит очень быстро размножается и образовавшиеся 30 000 мерозоитов разрывают печеночную клетку. Мерозоиты прикрепляются лектиноподобной молекулой паразита к молекулам гликофорина, расположенным на поверхности эритроцитов. Мерозоиты вырабатывают множество протеаз, которые способны в их пищеварительной вакуоли гидролизовать гемоглобин. Большинство мерозоитов размножаются, при этом образуются новые мерозоиты (бесполые формы) и только часть из них развивается в половые формы, обозначаемые как гаметоциты, инфицирующие комаров, которые питаются зараженной кровью. Малярийные паразиты, созревающие в эритроцитах, меняют их морфологический вид. Мерозоиты выделяют протеины, называемые секвестринами, которые расположены на поверхности эритроцитов в виде наростов, обозначаемых как малярийные шишки. Секвестрины способны прикрепляться к рецепторам эндотелиальных клеток: ICAM-1, тромбоспондин-рецептору и гликофорину CD46. Такие эритроциты удаляются (секвестрируются) в селезенке. Эритроциты, содержащие зрелые шизонты, способны избегать секвестрации, поскольку содержат секвестрины в меньшем количестве.
Основные морфологические повреждения при малярии, в частности трех- и четырехдневной, связаны с разрушением эритроцитов внедрившимся в них плазмодием. Эти формы малярии вызываются Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae и сопровождаются умеренной анемией, в редких случаях выраженной спленомегалией с разрывом селезенки и нефротическим синдромом. При разрушении эритроцитов в кровь поступает мелкозернистый темный, почти черный пигмент (гемомеланин), образовавшийся в результате жизнедеятельности плазмодия. Одновременно развивается анемия и надпеченочная (гемолитическая) желтуха, гемомеланоз и гемосидероз элементов ретикуло-эндотелиальной системы, завершающийся склерозом. В периоды гемолитических кризов появляются острые сосудистые расстройства (стаз, диапедезные кровоизлияния). В органах лимфоидной системы плазмодии захватываются макрофагами, а изредка и лейкоцитами, и погибают. Органы, в которых накапливается гемомеланин, приобретают темно-серую окраску. Наряду с этим происходит значительная гиперплазия этих органов, особенно селезенки. Макроскопически она в остром периоде болезни рыхлая, легко травмируется. Позже орган становится мясистой плотности.
В связи с персистирующей антигенемией при малярии в крови появляются токсические иммунные комплексы. С их воздействием связано поражение микроциркуляторного русла (повышение проницаемости, геморрагии), а также развитие гломерулонефрита.
Тропическая малярия имеет определенные отличия, связанные с тем, что плазмодии 2-ю половину своего цикла развития проходят в сосудах микроциркуляторного русла многих органов и тканей. Острые формы, обусловленные инфицированием Plasmodium falciparum, вызывают обильную паразитемию, резко выраженную анемию, церебральные симптомы, почечную недостаточность, отек легких и смерть. В местах скопления дозревающих плазмодиев появляется много фагоцитов, среди них вначале преобладают нейтрофильные лейкоциты, а позднее макрофаги, поглощающие как продукты распада, оставшиеся после гибели эритроцитов, так и пораженные эритроциты и плазмодии. В этих сосудах закономерно происходит внутрисосудистое свертывание крови с образованием тромбов. Характерно поражение сосудов головного мозга, сопровождающееся возникновением диффузных дистрофических изменений нейронов, мелких кровоизлияний и участков некроза. В дальнейшем вокруг них возникает глиальная реакция (гранулема Дюрка). Церебральные поражения при инфицировании Plasmodium falciparum,которые являются причиной 80% смертности детей, обусловлены избирательным прикреплением паразита к эндотелиальным клеткам капилляров головного мозга. У этих больных в эндотелиальных клетках головного мозга, по сравнению с другими органами, отмечено значительное увеличение ICAM-1, тромбоспондин-рецептора и CD46, что, как предполагается, связано с активацией цитокиназами, такими как TNF. Макроскопически при гибели больных в состоянии комы отмечается характерная дымчатая окраска светлых органов.
Морфология. Морфологические изменения при трех-, четырехдневной и овалемалярии практически идентичны.
Изначально отмечается резкое увеличение селезенки, вначале в результате полнокровия, а затем — гиперплазии клеток, фагоцитирующих пигмент, достигающих иногда массы 1000 г. Пульпа селезенки темно-серая или черная из-за обилия фагоцитов, содержащих зернистый коричневато-черный, обладающий слабым двойным лучепреломлением “малярийный пигмент”. Кроме того, выявляются многочисленные макрофаги, заполненные паразитами, обломками эритроцитов и органическими остатками. В острой стадии малярии селезенка мягкая, полнокровная, в хронической — плотная вследствие развивающегося склероза; масса ее достигает 3-5 кг (малярийная спленомегалия).
С развитием малярии печень также увеличивается в объеме из-за гиперплазии звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (клетки Купфера) с отложением в их цитоплазме паразитов и малярийного пигмента (гемомеланина). Печень полнокровна, на разрезе серо-черная. При хронической малярии отмечаются огрубение стромы печени и разрастание в ней соединительной ткани. Малярийный пигмент обнаруживается в цитоплазме гепатоцитов. Пигментированные фагоциты можно наблюдать повсюду — в костном мозге, лимфоузлах, в подкожной клетчатке и легких. Костный мозг плоских и трубчатых костей имеет темно-серую окраску, отмечается гиперплазия его клеток и отложение в них пигмента. Встречаются участки аплазии костного мозга. Гемомеланоз органов гистиоцитарно-макрофагальной системы сочетается с их гемосидерозом. Развивается надпеченочная (гемолитическая) желтуха.
Почки часто увеличены в размере и как бы присыпаны коричневато-черным малярийным пигментом из-за обилия его в гломерулах и гемоглобиновых цилиндрах канальцев.
Морфология тропической малярии. При злокачественной церебральной малярии, вызваннойPlasmodium falciparum, сосуды микрогемоциркуляторного русла закупорены паразитами. Каждая клетка содержит точечки гемозоин-пигмента. Вокруг сосудов диапедезные кровоизлияния, связанные с местной тканевой гипоксией из-за застоя и очаговых воспалительных инфильтратов, называемых малярийными или гранулемами Даркa. При более выраженной гипоксии наблюдается дистрофия нейронов, очаговые ишемические размягчения (очаги колликвационного некроза) и иногда мелкие воспалительные инфильтраты в мягких мозговых оболочках. Кора и другие участки серого вещества головного мозга имеют в таких случаях темную коричнево-серую (дымчатую) окраску. В белом веществе встречаются многочисленные точечные кровоизлияния, которые окружают сосуды, заполненные агглютинированными эритроцитами с паразитами в цитоплазме или гиалиновыми тромбами.
При хроническом течении в сердце могут возникать очаговые дистрофические изменения, обусловленные стазом, хроническим малокровием, в строме выявляются очаговые воспалительные инфильтраты.
Осложнением острой малярии может быть малярийная кома, шок с ДВС-синдромом, гломерулонефрит, хронической — истощение, амилоидоз. Указанные осложнения могут быть причиной смерти.
АМЕБИАЗ
Амебиаз, или амебная дизентерия,— хроническое паразитарное заболевание из группы диаррейных, вызываемое дизентерийной амебой и характеризующееся язвенным поражением толстой кишки.
Его возбудителем является простейшее – Entamoeba histolytica. В цикле развития Entamoeba histolytica есть вегетативная стадия и стадия покоя, или циста. Циста устойчива к воздействию факторов окружающей среды, может сохраняться в испражнениях при температуре 13—17°С до 15 дней и дольше, на увлажненной почве — до 8 дней, несколько дней на фруктах, овощах, домашних предметах. Погибает при кипячении, высушивании.
Заболевание широко распространено на территориях с жарким климатом. В Индии, Колумбии и Мексике амебной дизентерией, осложненной абсцессами печени, страдает приблизительно 40 млн человек.
Попадание амеб в организм человека не всегда ведет к появлению клинических признаков болезни, такие люди становятся носителями амеб и могут быть опасны для окружающих. Больные и носители выделяют с калом в окружающую среду цисты амеб, которые передаются от человека к человеку через грязные руки, предметы обихода. Заражение происходит также при проглатывании цист амеб с загрязненной пищей, например, с немытыми овощами, и водой (при употреблении воды из открытых водоемов, купаниИ в них). На продукты питания цисты амеб заносятся загрязненными руками и мухами.
Патогенез. Заражение происходит энтеральным путем и только цистами Entamoeba histolytica. Циста имеет хитиновую стенку и 4 ядра. Цисты резистентны к воздействию соляной кислоты желудочного сока.
В слепой кишке цисты образуют трофозоиты – амебовидную форму – которая начинает размножаться в анаэробных условиях, не причиняя на данном этапе вреда хозяину. Поскольку у паразитов отсутствуют митохондрии или ферментный цикл Кребса, амебы вынуждены для своего существования ферментировать глюкозу из этанола. Протеины, выделяемые амебами, содержат:
–цистеин-протеиназы, которые способны разрушать белки межклеточного маткрикса;
–лектин мембранной поверхности паразита связывает карбогидразы наружной мембраны эпителиоцитов и эритроцитов;
–протеин, обозначенный амебопора, который способен проникать во внутренние мембраны цитоплазмы эпителиоцитов и их лизировать. Амебопора представляет собой маленькие белковые молекулы, по своему строению соответствующие лизину NK лимфоцитов-киллеров.
Заболевание, сопровождающееся диарреей, развивается лишь у 10% лиц, зараженных амебиазом. Предполагается, что существует две генетически разные формы амеб: Entamoeba histolytica, которая и вызывает болезнь, и Entamoeba dispar, которая не патогенна. Цисты вирулентных и невирулентных амеб имеют практически одинаковую структуру. Но выявление трофозоидов, содержащих поглощенные эритроциты, является достоверным морфологическим показателем тканевой инвазии вирулентными паразитами Entamoeba histolytica.
В течение одной недели (иногда нескольких месяцев) цисты амеб могут находиться в организме человека, не вызывая клинических проявлений заболевания,— инкубационный период. Начало болезни постепенное. Отмечаются слабость, недомогание, снижение аппетита, нередко боли в животе. Стул учащается (до 10-15 раз в сутки). Испражнения становятся жидкими, содержат стекловидную слизь и часто кровь, которая пропитывает слизь и придает им вид малинового желе. Температура нормальная. Иногда (чаще у детей) болезнь начинается остро: резкие боли в животе, стул частый, испражнения жидкие с примесью слизи и крови, язык обложен беловатым налетом, выражены явления интоксикации (слабость, недомогание, головная боль, тошнота, рвота). При стертом течении общее состояние остается хорошим, отмечаются небольшое вздутие живота, урчание, кашицеобразные испражнения. Заболевание носит рецидивирующий характер.
Морфология. Амеба может быть обнаружена в просвете кишки и без структурных изменений органа. Благодаря способности амебы выделять во внешнюю среду протеолитические ферменты (трипсин и пепсин), она, в случае приближения к стенке кишки, вызывает повреждение эпителия, что обеспечивает ее проникновение в подслизистый слой органа. Дальнейшее распространение определяется выделением фактора проникновения, включающего гиалуронидазу.
В местах внедрения амебы образуются изъязвления различных размеров. Некротически-язвенные изменения наиболее часто и резко выражены в слепой кишке (хронический язвенный колит). Однако возможно образование язв на всем протяжении толстой кишки и даже в подвздошной кишке. Дно язв покрыто бесструктурным детритом, здесь же определяются кровяные пигменты, наряду с этим видно много бактерий. Далее идет слой, представленный некротизированной тканью органа, она эозинофильна, с участками базофилии, обусловленной мелкодисперсным распадом ядер. Лейкоциты здесь почти полностью отсутствуют. Амебы выявляются в основном в глубоких слоях некроза. Максимально их количество на границе участка некроза с сохранившимися тканями органа, а также в последних. Клеточная реакция в основном мононуклеарная, незначительна. Амебы могут проникать в стенку и просвет кровеносных сосудов, в части таких сосудов возникает тромбоз. Регионарные лимфатические узлы несколько увеличены, но амебы в них не обнаруживаются. Однако, по мере присоединения вторичной инфекции, возникает инфильтрат из нейтрофилов, появляется гной. Иногда развиваются флегмонозная и гангренозная формы колита. В результате заживления язв образуются рубцы, что ведет к деформации стенки кишки.
Макроскопически слизистая оболочка кишки неравномерно полнокровна, с участками кровоизлияний. Складки ее утолщены, на них выявляются язвы разных размеров, иногда они сливаются. Язвы приподняты над поверхностью слизистой, при остром процессе они окружены красным венчиком. При разрезе стенки кишки видно, что язвенный дефект распространяется под сохранившуюся слизистую оболочку.
У значительной части лиц отмечается гематогенное распространение амеб по воротной вене с развитием поражения печени, преимущественно ее правой доли. Здесь возникают одиночные или множественные очаги некроза, которые условно называют абсцессами. Процесс имеет тот же характер, что и в кишке.
Различают кишечные и внекишечные осложнения амебиаза. Из кишечных наиболее опасны перфорация язв, кровотечение, образование стенозирующих рубцов после заживления язв, развитие опухолеподобных воспалительных инфильтратов вокруг пораженной кишки (перитифлиты). Из внекишечных осложнений наиболее опасны