Лабораторная диагностика ревматических заболеваний
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Разработчики
Александрова Е.Н. – доктор медицинских наук, заведующая лабораторией иммунологии и молекулярной биологии ревматических заболеваний
Новиков А.А. – кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории иммунологии и молекулярной биологии ревматических заболеваний
Насонов Е.Л. – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой»
Группа экспертовпрофильных комиссий Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по специальностям "Ревматология" и “Клиническая лабораторная диагностика”, одобривших данные рекомендации:
Баранов А.А. -проректор по научной работе ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия», главный внештатный специалист ревматолог Ярославской области, Коненков В.И. -директор ФГБНУ «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии» СО РАМН, Черных Т.М. -зав. кафедрой госпитальной терапии и эндокринологии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко» МЗ РФ.
Конфликт интересов не заявляется.
Данные рекомендации были рассмотрены Ассоциацией ревматологов России на Научно-практической конференции “Диагностика и лечение ревматических заболеваний: новые рекомендации” (25-28 сентября 2012 г., Москва) и VI Съезде ревматологов России (12-13 мая 2013 г., Москва).
Оглавление
| Стр. | ||
| Методология | ||
| Определение ревматических заболеваний | ||
| Общие рекомендации | ||
| Аутоантитела | ||
| Лабораторные маркеры воспаления |
Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются систематические обзоры в последней доступной версии TheCochraneLibrary, базы данных Medline, PubMed (систематические обзоры (мета-анализы), рандомизированные клинические испытания, когортные исследования или исследования случай-контроль, статьи обзорного характера. Глубина поиска 10 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
· Консенсус экспертов
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой
Таблица 1
Уровни доказательности, принятые при разработке данных рекомендаций
| A | · высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию |
| B | · высококачественный (++) обзор или систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или · высококачественное (++) когортное исследование или исследование случай контроль с очень низким уровнем систематической ошибки или · РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. |
| C | · когортное исследование или исследование случай контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким уровнем систематической ошибки (+), результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или · РКИ с очень низким или невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которого не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию. |
| D | · описание серии случаев или · неконтролируемое исследование или · мнение экспертов |
Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints–GPPs)
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций
Экономический анализ
Экономический анализ не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались
Метод валидизации рекомендаций: внешняя и внутренняя экспертная оценка
Аутоантитела
Антинуклеарные антитела (АНА) –гетерогенная группа аутоантител, реагирующих с различными компонентами ядра.
1. «Золотым стандартом» и первичным скрининговым методом определения АНА в сыворотке крови является непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИФ) с использованием в качестве субстрата криостатных срезов мышиной или крысиной печени (почек), либо клеток линии HЕp-2 (эпителиальные клетки рака гортани человека). При тестировании АНА методом НРИФ их традиционно обозначают как антинуклеарный фактор (АНФ). Оценка результатов НРИФ проводится с указанием максимального титра обнаружения АНФ в исследуемых сыворотках, а также интенсивности и типа иммунофлюоресценции. Характер свечения отражает присутствие различных типов АНА, в определенной степени специфичных для ряда аутоиммунных РЗ (табл. 4)(А)[4,6,9].
Таблица 4
Характеристика АНФ
| Тип свечения | Тип аутоантител | Связь с заболеваниями |
| Гомогенное | Антитела к ДНК (двух и односпиральной), ДНП, гистонам (H1, H2A,H2B, H3, H4) | СКВ, лекарственная волчанка, любые аутоиммунные ревматические заболевания и неревматические болезни |
| Периферическое (краевое) | Антитела к двухспиральной, нативной ДНК (анДНК) | СКВ |
| Крапчатое | Антитела Sm, РНП, SS-A/Ro, SS-B/La, Jo-1 | СКВ, СЗСТ, синдром Шегрена, ПМ/ДМ |
| Сетчатое крапчатое | Антитела к Scl-70 | ССД (диффузная форма) |
| Дискретное крапчатое | Антицентромерные антитела (АЦА) | CREST синдром, синдром Рейно |
| Нуклеолярное | Антитела к РНК-полимеразе 1, PM/Scl, U3РНП | ССД (диффузная форма) |
2. Другие скрининговые методы определения АНА (иммуноферментный анализ - ИФА, новые методы твердофазного анализа, включая мультиплексные диагностические платформы на основе микрочастиц), устанавливающие наличие в сыворотках антител к смеси ядерных антигенов, увеличивают процент ложноотрицательных и ложноположительных результатов и не могут заменить тестирование АНФ с помощью НРИФ (А)[3,6,9].
3. У пациентов с положительными результатами определения АНФ рекомендуется проведение подтверждающих тестов на специфические АНА к отдельным ядерным антигенам (нДНК, Sm, SSA/Ro, SSB/La, Scl-70, РНП), используя методы ИФА, иммуноблота (ИБ), двойной иммунодиффузии (ДИД), контриммуноэлектрофореза (КИЭФ) и др.(А). Некоторые типы АНА (антицентромерные, PCNA, антитела к митотическому аппарату клетки-NUMA) обнаруживаются только методом НРИФ на HEp-2 клетках, что исключает необходимость их дальнейшего исследования с помощью подтверждающих тестов (А).Некоторые разновидности антител к экстрагируемым ядерным антигенам (ЭЯА), в частности антитела к SS-A/Ro, рибосомальному белку P и Jo-1, могут не выявляться методом НРИФ-Hep-2. При отрицательных вариантах определения данных антител в НРИФ-Hep-2, но высокой вероятности наличия у больного СКВ, СШ, неонатальной волчанки, врожденной поперечной блокады сердца или ПМ/ДМ следует использовать альтернативные методы идентификации данных аутоантител (ИФА, ИБ и др.) (А) [3,6,9].
4. Нормальные титры АНФ в сыворотке крови составляют < 1:40 при использовании криостатных срезов печени или почек лабораторных животных и <1:160 при использовании HЕp-2 клеток (А)[3,6,9].
5. Тестирование АНФ очень полезно для диагностики СКВ (ДЧ:93%, ДС:57%, ОППР:2,2, ОПОР:0,11) (положительные результаты обнаружения АНФ служат диагностическим критерием СКВ) (А) и ССД (ДЧ:85%, ДС:54%, ОППР:1,86, ОПОР:0,27)(А), полезно для диагностики СШ, ассоциирующегося с СКВ (А) (ДЧ:48%, ДС:52%, ОППР:0,99, ОПОР:1,01), и менее полезно для диагностики ПМ/ДМ (ДЧ:61%, ДС:63%, ОППР:1,67, ОПОР:0,61) (А). Позитивность по АНФ рассматривается в качестве диагностического критерия лекарственной волчанки, СЗСТ, аутоиммунного гепатита (А). АНФ является очень полезным маркером для оценки прогноза и мониторинга течения ювенильного хронического артрита в сочетании с увеитом (А)и вторичного феномена Рейно, ассоциирующегося с системными РЗ (А). Положительные результаты определения АНФ не имеют доказанного диагностического и прогностического значения при РА, рассеянном склерозе, заболеваниях щитовидной железы, инфекциях, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и фибромиалгии (А/В) [3,6].
6. Рекомендуемая частота определения АНФ составляет 1 раз в 6 месяцев – 1 год (D).
Антитела к дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК)подразделяются на два основных типа: антитела, реагирующие с двухспиральной (нативной) ДНК (дсДНК) и антитела, реагирующие с односпиральной (денатурированной) (осДНК).
1. Антитела к ДНК являются серологическим маркером СКВ. Антитела к дсДНК более специфичны для диагностики СКВ, чем антитела к осДНК, которые присутствуют в сыворотках больных при других РЗ и не имеют существенного диагностического значения (А)[3,7].
2. Стандартными методами определения антител к дсДНК в сыворотке крови служат ИФА, НРИФ с использованием в качестве субстрата Crithidia luciliae и РИА (тест Farr)(А). Первичным скрининговым тестом для обнаружения антител к дсДНК является метод ИФА(А). С помощью ИФА определяются как низко, так и высоко авидные антитела к дсДНК, что обуславливает меньшую специфичность данного теста по сравнению с другими методами. Наряду с этим большое количество ложно-положительных результатов при использовании ИФА может быть вызвано контаминацией дсДНК молекулами осДНК и спонтанной денатурацией дсДНК с образованием осДНК. ИФА выявляет IgG- и IgM-антитела к дсДНК, при этом наибольшее клиническое значение имеют IgG-антитела к дсДНК. При положительных результатах ИФА антител к дсДНК рекомендуется проведение подтверждающих тестов, включая НРИФ и метод Farr, обладающих меньшей чувствительностью, но более высокой специфичностью для диагностики СКВ(А). В основе метода НРИФ с использованием простейшего жгутикового микроорганизма Crithidia luciliae лежит взаимодействие антител к дсДНК с кинетопластом жгутика, имеющим гигантскую митохондрию, содержащую большое количество кольцевых молекул дсДНК, не ассоциированных с гистоновыми белками. Методом НРИФ выявляются IgG- и IgM-антитела к дсДНК cо средней авидностью. Метод Farr, основанный на преципитации меченной [3H]-ДНК антителами к дсДНК с помощью насыщенного раствора сульфата аммония, позволяет измерять высоко авидные антитела к дсДНК [3,7].
3.Нормальный уровень антител к дсДНК при тестировании сывороток с помощью ИФА составляет < 10-20 МЕ/мл (в зависимости от фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов), НРИФ с Crithidia luciliae - < 1:10, метода Farr < 7 МЕ/мл (В)[3].
4. Тестирование антител к дсДНК очень полезно для диагностики СКВ у пациентов с положительными результатами определения АНФ (ДЧ: 57,3%, ДС: 97,4%, ОППР – 44,6, ОПОР – 0, 49)(А). Наличие антител к дсДНК является обязательным диагностическим критерием СКВ [3,7,10].
5. Определение антител к дсДНК при СКВ полезно для оценки активности патологического процесса (ДЧ: 66,0%, ДС: 66,0%, ОППР: 4,14, ОПОР: 0, 51)(А) и поражения почек (ДЧ - 86,0%, ДС - 45,0%, ОППР – 1,7, ОПОР – 0, 3) (А)[3,7].
6. Положительные результаты обнаружения антител к дсДНК не позволяют достоверно прогнозировать обострения СКВ (А)[7].
7. При других РЗ тестирование антител к дсДНК не полезно, так как они выявляются очень редко (≤5% случаев) и в низких титрах (А)[7].
8. Рекомендуемая частота определения антител к дсДНК составляет 1 раз в 3 месяца (В).
ЭЯА связываются с водорастворимыми ядерными антигенами и подразделяются на антитела к Sm, U1РНП, Ro/SSA, La/SSB, Scl-70 и Jo-1.
1. В качестве первичного скринингового теста для выявления антител к ЭЯА рекомендуется определение АНФ методом НРИФ (A). Согласно международным стандартам при положительных результатах исследования АНФ проводятся два и более подтверждающих теста на наличие антител к ЭЯА, в том числе ИФА, ДИД, КИЭФ и ИБ (A). ИФА имеет высокую чувствительность, но недостаточную специфичность и использовуется для скрининга антител к ЭЯА у АНФ-положительных больных с последующим тестированием сывороток при помощи менее чувствительных, но более специфичных методов (ИБ, КИЭФ, ДИД)(A). Недостатком метода ИБ является его более низкая чувствительность по сравнению с ИФА и КИЭФ, а также способность определять антитела преимущественно к линейным эпитопам (A)[3].
Антитела к SS-A/Ro (Robert)
SS-A/Ro антиген – полипептиды 60 kDa и 52 kDa, образующие комплекс с RoРНК (hY1, hY3 и hY5).
1.Стандартными методами определения антител к SS-A/Roв сыворотке крови являются ИФА, ИБ, ДИД и КИЭФ (А)[3].
2. ВПРИ антител к SS-A/Ro при тестировании сывороток с помощью ИФА составляет ≤ 25 ЕД /мл; антител к SS-A/Ro-52 kDa и SS-A/Ro-60 kDa ≤10 ЕД /мл (зависит от рекомендаций фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов)(C/D)[3].
3. Антитела кSS-A/Ro обнаруживаются в сыворотках 40-80% больных СШ и 30-50% больных СКВ. У 50% больных СШ и СКВ антитела реагируют с белками 60 kDa и 52 kDa, у 40% больных СШ – только с белком 52 kDa и у 20% больных СКВ – только с белком 60 kDa комплекса SS-A/Ro (В/С)[3].
4. Положительные результаты обнаружения антител кSS-A/Ro являются диагностическими критериями первичного и вторичного СШ (А)[12].
5. При беременности исследование сывороточного уровня антител к SS-A/Ro-52 kDaиSS-B/La-48 kDa полезно для прогнозирования риска развития полной поперечной блокады сердца у плода, антител к SS-A/Ro – для прогнозирования риска развития неонатального волчаночноподобного синдрома у новорожденных (В)[3].
6. У больных СКВ положительные результаты тестирования антител к SS-A/Ro ассоциируются с фотосенсибилизацией, СШ, гиперпродукцией РФ (В) [3].
7. Рекомендуемая частота определения антител к SS-A/Ro составляет 1 раз в 3 месяца (D).
Антитела к SS-B/La (Lane)
SS-B/La антиген –нуклеоцитоплазматический комплекс 48 kDa фосфопротеина с Ro РНК (hY1-hY5), являющийся терминальным транскрипционным фактором для РНК полимеразы III.
1.Стандартными методами определения антител к SS-B/La в сыворотке крови являются ИФА, ИБ, ДИД и КИЭФ (А)[3].
2. ВПРИ антител к SS-B/La при тестировании сывороток с помощью ИФА составляет ≤ 25 ЕД /мл(зависит от рекомендаций фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов)(C/D)[3].
3. Антитела кSS-B/La обнаруживаются у 40-50% больных СШ и 20% больных СКВ (В/С)[3].
4.Положительные результаты определения антител к SS-B/Laявляются диагностическими критериями первичного и вторичного СШ (А)[12].
5. При беременности повышение сывороточного уровня антител к SS-B/La служит прогностическим маркером развития полной поперечной блокады сердца у плода (В)[3].
6. При СШ обнаружение антител к SS-B/La ассоциируется с выраженной лимфоидной инфильтрацией слюнных желез (С) и развитием экстрагландулярных проявлений (пурпура, васкулит, лимфаденопатия) (С)[3].
7. При СКВ гиперпродукция антител к SS-B/La ассоциируется с низкой частотой поражения почек (С)[3].
8. Рекомендуемая частота определения антител к SS-B/La составляет 1 раз в 3 месяца (В).
Склеродермические антитела -группа аутоантител, с высокой частотой выявляемых при различных вариантах ССД. К ним относятся антицентромерные антитела (АЦА), антитела к Scl-70 и антинуклеолярные антитела.
Антицентромерные антитела (АЦА) распознают более 6 центромерных нуклеопротеинов (ЦЕНП A-F).
1. Стандартным методом определения АЦА в сыворотке крови является НРИФ с помощью HEp-2 клеток (дискретный крапчатый тип свечения)(А). Исследование АЦА методами ИФА и ИБ и не рекомендуется для широкого применения, так как диагностическая точность данных тестов недостаточно изучена (А)[3,8].
2. ВПРИ для АЦА при тестировании сывороток методом НРИФ составляет<1:160 [3].
3. Выявление АЦА очень полезно для диагностики ССД (ДЧ: 19-33%, ДС: 90-99,9%, ОППР: 2,3-327, ОПОР: 0,7-0,8)(А), особенно CREST синдрома (ДЧ: 60-65%, ДС: 83-99,9%, ОППР: 3,5-650, ОПОР: 0,2-0,5)(А)[3,8,13].
4. Положительные результаты определения АЦА являются полезным маркером для прогнозирования лимитированного поражения кожи (ДЧ - 44%, ДС: 79-93%, ОППР: 2,1-6,1, ОПОР: 0,6-0,7)(А) и низкой вероятности развития рентгенологических признаков легочного фиброза (ДЧ - 12%, ДС - 71%, ОППР 0,41, ОПОР 1,2)(А)[3,8,13].
5. Рекомендуется однократное определение АЦА (D).
Антитела к Scl-70 реагируют с топоизомеразой I (основной негистоновый хромосомный белок с молекулярной массой 70 kDa ).
1,Стандартными методами определения антител к Scl-70 в сыворотке крови являются ДИД и ИБ (А). ИФА имеет более низкую специфичность для диагностики ССД (А)[3,8].
2. ВПРИ антител к Scl-70 при тестировании сывороток с помощью ИФА составляет ≤25 ЕД /мл (зависит от рекомендаций фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов)(С/D)[3].
3. Определение антител к Scl-70 является очень полезным тестом для диагностики ССД (ДЧ: 20-40%, ДС: 90-100%, ОППР: 10-83, ОПОР: 0,6 - 1,5)(А)[3,8,13].
4. Положительные результаты определения антител к Scl-70 служат полезным маркером для прогнозирования диффузного поражения кожи (ДЧ: 37-46%, ДС: 81-85%, ОППР: 2,0-2,7, ОПОР: 0,7-0,8)(А), высокой вероятности развития рентгенологических признаков легочного фиброза (ДЧ: 43-45%, ДС: 81-83%, ОППР: 2,3-2,5, ОПОР: 0,7) (А)и нарушения функциональных легочных проб (А)[3,8,13].
5. Рекомендуется однократное определение антител к Scl-70 (D).
Антинуклеолярные антитела – гетерогенная группа аутоантител, характеризующихся нуклеолярным типом свечения при исследовании методом НРИФ. Антинуклеолярные антитела включают антитела к PM-Scl, U3-РНП, Th/To и семейству РНК-полимераз I,II,III.
1. Для выявления различных антинуклеолярных антител в сыворотке крови используются методы иммунопреципитации (ИП), ДИД, ИБ, ИФА и мультиплексного анализа (ВПРИ для антинуклеолярных антител зависит от техники определения) (А)[3,8].
2. Антинуклеолярные антитела имеют высокую специфичность, но низкую чувствительность (ДЧ: 12-50%, ДС: 94-98%, ОППР: 4-31, ОПОР: 0,5-0,9) при ССД (С/D)[3,8,13]. Наибольшее диагностическое и прогностическое значение имеют антитела к РНК-полимеразе III, вошедшие в число диагностических критериев ССД (ДЧ: 11,0-16,0%, ДС: 97,6-99,5%, ОППР: 6,7-22,0, ОПОР: 0,9-1,0) и ассоциирующиеся с диффузным поражением кожи, развитием склеродермического почечного криза (Б) [13].
3. Рекомендуется однократное определение антинуклеолярных антител (D).
Миозит-специфические антитела, реагирующие с различными ядерными и цитоплазматическими антигенами, являются серологическими маркерами идиопатических воспалительных миопатий, включая полимиозит (ПМ) и дерматомиозит (ДМ). К миозит-специфическим антителам относятся антитела к аминоацилсинтетазам т-РНК (Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, KS), частицам сигнального распознавания (SRP) и Mi-2, миозит-ассоциированным антигенам - антитела к PM-Scl, KJ.
1. Для выявления миозит-специфических антител в сыворотке крови используются методы ИБ, ИФА, ДИД, ИП (ВПРИ антинуклеолярных антител зависит от техники определения) (С/D)[3,14].
2. Миозит-специфические антитела имеют высокую специфичность, но низкую чувствительность в отношении диагностики и прогнозирования течения ПМ/ДМ. Миозит-специфические антитела выявляются примерно у 40% больных ПМ/ДМ. Частота обнаружения антител к Jo-1 при ПМ/ДМ составляет 11-20%, другим аминоацилсинтетазам т-РНК – от 1 до 3%, SRP – 4%, Mi-2 – от 4 до 14% (С/D)[3,14].
3. Положительные результаты определения антител к Jo-1 являются диагностическим критерием ПМ/ДМ с наличием антисинтетазного синдрома, который характеризуется острым началом миозита, интерстициальным поражением легких, лихорадкой, артритом, феноменом Рейно и изменением кожи кистей по типу «рука механика»(А)[3,14].
4. Антитела к SRP обнаруживаются при ПМ, ассоциирующимся с острым началом заболевания, тяжелым течением миозита, кардиомиопатией и плохим ответом на глюкокортикоидную терапию (С/D)[3,14].
5. Определение антител к Mi-2 полезно для диагностики классического стероидчувствительного ДМ с благоприятным прогнозом и редким развитием опухолевого миозита (С/D)[3,14]
6. Антитела к PM-Scl ассоциируются с субтипом ДБСТ, включающего признаки ССД, ПМ и поражение почек (С/D)[3,14].
7. Антитела к KJ выявляются при миозите, феномене Рейно и интерстициальном поражении легких (С/D)[3,14].
8. Рекомендуется однократное определение миозит-специфических антител (D).
Ревматоидные факторы (РФ) -аутоантитела IgM, IgA и IgG классов, реагирующие с Fc-фрагментом IgG.
1.Наибольшее значение в клинической практике имеет определение IgM РФ (А)[3,15,16].
2. Стандартными методами определения IgM РФ служат реакция агглютинации сенсибилизированных IgG частиц латекса (латекс-тест) или эритроцитов барана (реакция Ваалер-Розе), иммунонефелометрия и ИФА (А). В качестве скринингового теста может использоваться полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод измерения IgM РФ в цельной крови с помощью сухих тест-полосок (С). Рекомендуются количественные методы измерения IgM РФ в международных единицах (МЕ/мл) в сыворотке крови (иммунонефелометрия, ИФА). Положительные результаты определения IgM РФ полуколичественными методами (латекс-агглютинация), даже в высокихтитрах, всегда должны рассматриваться как низко положительные (А)[3,15,16].
3. Нормальный уровень IgM РФ при тестировании сывороток с помощью латекс-агглютинации составляет ≤1:40, нефелометрии ≤ 15 МЕ/мл, ИФА ≤20 МЕ/мл. Рекомендуется выделение негативных (меньших или равных верхней границе нормы – ВПРИ); низко позитивных (≤3 ВПРИ) и высоко позитивных (>3 ВПРИ) уровней IgM РФ (А)[3,15,16].
4. Положительные результаты обнаружения IgM РФ в сыворотке крови служат диагностическим критерием РА (А). При использовании общепринятой ВПРИ (15-20 МЕ/мл) ДЧ составляет 50-90%, ДС: 80-93%, ОППР: 4,86, ОПОР: 0,38. IgM РФ – чувствительный, но недостаточно специфичный маркер для диагностики РА, так как обнаруживается в сыворотках при других РЗ, хронических инфекциях, злокачественных новообразованиях и в пожилом возрасте. Применение высоко позитивных уровней IgМ РФ (>3 ВПРИ, т.е. ≥40-50 МЕ/мл) сопровождается значительным увеличением его ДС (91-98%) и ОППР (22,7) при РА [3,15,16].
5. IgM РФ в высокой концентрации является полезным маркером для прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов (А)и системных проявлений при РА (С)[3,15,16].
6. Тестирование IgM РФ позволяет прогнозировать эффективность терапии ГИБП у больных РА. Серопозитивность по IgM РФ и высокий уровень этого маркера в крови до начала лечения рассматривается в качестве предиктора хорошего ответа на терапию РТМ (A)при РА [3,16].
7.У серонегативных по IgM РФ пациентов на ранней стадии РА рекомендуемая кратность определения данного показателя составляет 1 раз в 3 - 6 месяцев, на развернутой стадии – 1 раз в год, на поздней стадии – повторный анализ IgM РФ проводить нецелесообразно. У низко/высоко позитивных больных по IgM РФ кратность его определения должна составлять на ранней стадии 1 раз в 3 месяца, на развернутой стадии – 1 раз в 3-6 месяцев, на поздней стадии – 1 раз в год (D). Комментарий. При оценке кратности определения IgM РФ учитывались данные систематического обзора и описательных исследований о его нестабильности, положительной корреляции с клинико-лабораторными показателями воспалительной активности заболевания и возможности сероконверсии на фоне проводимой терапии, а также рекомендации EULAR по лечению РА [16].
Антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ) - гетерогенная группа аутоантител, которые распознают антигенные детерминанты филлагрина и других белков, содержащих атипичную аминокислоту цитруллин, образующуюся в результате посттрансляционной модификации остатков аргинина под действием фермента пептидиларгининдеиминазы. Семейство АЦБ включает антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), антиперинуклеарный фактор, антикератиновые антитела, антифиллагриновые антитела, антитела к цитруллинированному фибриногену и антитела к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ).
1. АЦБ обладают высокой ДС при РА (А/B/C). Среди АЦБ ведущую роль в клинической практике имеет определение АЦЦП, которые являются наиболее стандартизованным маркером для ранней диагностики и оценки прогноза РА (А/B/C)[3,15,16].
2. Стандартными методами определения АЦЦП в сыворотке крови служат ИФА с использованием в качестве антигена синтетических циклических цитруллинированных пептидов второго и третьего поколения, имеющих высокую связывающую активность в отношении широкого спектра антител, ассоциирующихся с РА (АЦЦП2 и АЦЦП3), а также хемилюминисцентный анализ на основе микрочастиц и электрохемилюминисцентный анализ (А). В качестве скринингового теста может применяться полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод (С)[3,15,16].
3. ВПРИ при определении АЦЦП в сыворотке крови составляет 5-25 ЕД /мл в зависимости от фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов. Рекомендуется выделение негативных (≤ВПРИ); низко позитивных (≤3 ВПРИ) и высоко позитивных (>3 ВПРИ) уровней АЦЦП (А)[3,15,16].
4. Положительные результаты обнаружения АЦЦП в сыворотке крови служат диагностическим критерием РА (А). АЦЦП – более высокоспецифичный диагностический маркер РА (ДЧ: 49-91%, ДС: 73-99%, ОППР: 12,46-17,3, ОПОР: 0,36-0,2), особенно, на ранней стадии болезни (ДЧ: 39-71%, ДС: 93-99%, ОППР: 6,04, ОПОР: 0,74) по сравнению с IgМ РФ (А). Определение АЦЦП имеет важное значение для диагностики серонегативного по IgМ РФ РА (частота обнаружения АЦЦП у IgМ РФ-отрицательных больных РА составляет 20-40%) (А), дифференциальной диагностики РА с другими РЗ (А/B/C)[3,15,16].
5. Серопозитивность по АЦЦП является прогностическим маркером тяжелого эрозивного поражения суставов при РА (А/B/C). Прогностическая ценность АЦЦП в отношении развития выраженной суставной деструкции у больных РА значительно возрастает при совместном определении данного маркера c “shared epitope” (SE) HLA DRB1*0101, 0104, 0404 (А/B/C)[3,15,16].
6. Обнаружение АЦЦП в сыворотке крови служит предиктором развития РА у здоровых лиц (ОР:15,9) и у пациентов с ранним недифференцированным артритом (ОР: 25-37,8) (А/B/C)[3,15,16].
7. Тестирование АЦЦП позволяет прогнозировать эффективность терапии ГИБП у больных РА. Серопозитивность по АЦЦП и высокий уровень этого маркера в крови до начала лечения рассматривается в качестве предиктора хорошего ответа на терапию РТМ (A)при РА [3,16].
8. На поздней стадии РА исследование АЦЦП нецелесообразно. У серонегативных по АЦЦП пациентов рекомендуемая кратность определения АЦЦП на ранней стадии РА составляет 1 раз в 6 месяцев, на развернутой стадии – однократно. У АЦЦП-низко позитивных больных исследование АЦЦП на ранней стадии РА следует проводить 1 раз в 3-6 месяцев, на развернутой стадии – 1 раз в год. При высокой позитивности по АЦЦП на ранней и развернутой стадиях РА рекомендуется однократное исследование АЦЦП (D). Комментарий. При оценке кратности определения АЦЦП учитывались данные систематического обзора и описательных исследований о большей стабильности АЦЦП по сравнению с IgM РФ (отсутствие выраженной корреляции с клинико-лабораторными показателями воспалительной активности заболевания, сероконверсии в течение заболевания и на фоне проводимой терапии, увеличения частоты обнаружения в пожилом возрасте) и необходимости выделения АЦБ-положительного фенотипа РА, характеризующегося ускоренной рентгенологической прогрессией деструктивного поражения суставов, тяжелым течением РА с повышением общей летальности и более частым развитием коморбидных состояний, с целью выбора соответствующего метода эффективной терапии [16].
9. Стандартным методом определения АМЦВ в сыворотке крови является ИФА (А). В качестве скринингового теста применяется полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод на сухих тест-полосках для измерения АМЦВ в цельной крови (C)[3,16].
10. Верхняя граница нормы при определении АМЦВ с помощью ИФА составляет 20 ЕД /мл (А). Рекомендуется выделение негативных (≤ВПРИ); низко позитивных (≤3 ВПРИ) и высоко позитивных (>3 ВПРИ) уровней АМЦВ (А)[3,16].
11. Положительные результаты определения АМЦВ в сыворотке крови служат дополнительным диагностическим маркером РА при отрицательных результатах определения IgM РФ и АЦЦП в сыворотке крови (C).АМЦВ обладают более высокой или сходной ДЧ, но меньшей ДС для диагностики РА (ДЧ: 77%, ДС: 89%, ОППР: 7,24, ОПОР: 0,28) по сравнению с АЦЦП (С)[3,16].
12. АМЦВ являются полезным маркером для прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов у больных РА (ОР: 7,3) (B)[3,16].
13. Повышение уровня АМЦВ в большей степени ассоциируется с клинико-лабораторными показателями воспалительной активности РА, чем АЦЦП (B/С)[3,16].
14. На поздней стадии РА исследование АМЦВ нецелесообразно. У серонегативных по АЦЦП пациентов рекомендуемая кратность определения АМЦВ на ранней стадии РА составляет 1 раз в 6 месяцев, на развернутой стадии – однократно. У низко/высоко позитивных больных по АМЦВ исследование АМЦВ на ранней стадии РА следует проводить 1 раз в 3-6 месяцев, на развернутой стадии – 1 раз в 6 месяцев – 1 год (D).
Комментарий. При оценке кратности определения АМЦВ учитывались данные систематического обзора, метаанализа и описательных исследований о большей связи АМЦВ с клинико-лабораторными показателями воспалительной активности заболевания по сравнению с АЦЦП, снижении уровня АМЦВ на фоне терапии ГИБП и необходимости выделения АЦБ-положительного фенотипа РА, характеризующегося ускоренной рентгенологической прогрессией деструктивного поражения суставов, тяжелым течением РА с повышением общей летальности и более частым развитием коморбидных состояний, с целью выбора соответствующего метода эффективной терапии [16].
Антифосфолипидные антитела (АФЛ)– гетерогенная популяция аутоантител, распознающих антигенные детерминанты анионных и нейтральных фосфолипидов, и комплексные эпитопы, образующиеся в процессе взаимодействия фосфолипидов и фосфолипидсвязывающих белков плазмы крови.
1.АФЛявляются серологическим маркером антифосфолипидного синдрома (АФС) и фактором риска развития тромботических осложнений и акушерской патологии при данном заболевании. В число лабораторных диагностических критериев АФС входят положительные результаты обнаружения антител к кардиолипину (АКЛ) классов IgG/IgM, антител к β2-гликопротеину I (аβ2-ГП I) классов IgG /IgM и волчаночного антикоагулянта (ВА) (А)[3,17].
2. IgG/IgM АКЛдолжны определяться в сыворотке в титрах, превышающих 40 GPL/MPL (или 99-ый процентиль у здоровых доноров), в 2 и более исследованиях с интервалом не менее 12 недель с помощью стандартного ИФА, позволяющего выявлять β2 – ГП I-зависимые АКЛ (А) [17].
IgG/IgM аβ2-ГП I должны определяться в сыворотке с помощью стандартного ИФА в диагностических титрах, превышающих 99-ый процентиль у здоровых доноров, в 2 и более исследованиях с интервалом не менее 12 недель (А)[17].
ВА должен определяться в плазме в 2 или более исследованиях с интервалом не менее 12 недель в фосфолипидзависимых коагуляционных тестах стандартным методом, включающим несколько этапов (А)[17]:
(а) Удлинение фосфолипидзависимого свертывания крови при использовании скрининговых коагуляционных тестов (АЧТВ, каолиновый тест, тест с ядом гадюки Рассела);
(б) Отсутствие нормализации времени свертывания по данным скрининговых тестов при смешивании с нормальной, лишенной тромбоцитов плазмой;
(в) Нормализация удлиненного времени свертывания крови при добавлении избытка фосфолипидов;
(г) Исключение других коагулопатий (наличия в крови ингибиторов фактора VIII или гепарина).
Диагноз АФС не может быть установлен, если промежуток между выявлением АФЛ и клиническими признаками заболевания составляет менее 12 недель и более 5 лет (А)[17].
Для постановки диагноза АФС достаточно одного из трех лабораторных критериев (ВА, АКЛ или аβ2-ГП I), наличие у больного нескольких лабораторных критериев АФС сопровождается значительным увеличением риска тромботических осложнений (А)[17].
3. Антитела к другим ФЛ и кофакторным белкам (фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфатидилэтаноламину, фосфатидилхолину, смеси ФЛ, протромбину, белкам C, S, Z и аннексину V) не имеют доказанного значения для диагностики АФС. В ряде случаев обнаружение этих АФЛ ассоциируется с «пре-АФС» (или «вероятным» АФС), который характеризуется наличием у больных сетчатого ливедо, хореи, тромбоцитопении, потерь плода, поражения клапанов сердца и может предшествовать развитию тромботических осложнений (С)[3,17].
4. ВПРИ при определении IgG аКЛ в сыворотке крови варьирует от 4,0 до 30,0 GPL; IgM аКЛ – от 3,0 до 20,0 MPL; IgG/IgM аβ2 - ГП I – от 4,0 до 20,0 ЕД/мл в зависимости от фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов. Рекомендуемая ВПРИ для АФЛ соответствует 95-ому процентилю (уровень доказательности B). Рекомендуется выделение негативных (≤ВПРИ), низко позитивных (между 95 - 99 процентилями), умеренно позитивных (99-ый процентиль – 80 GPL/MPL) и высоко позитивных (>80 GPL/MPL) уровней АКЛ (B)[3,17].
5. При использовании в качестве диагностических критериев АФС положительные результаты определения IgG аКЛ (ДЧ: 45-68%; ДС: 71-75%) и IgM аКЛ (ДЧ: 35-69%; ДС: 72-81%) имеют умеренную чувствительность, но низкую специфичность. ВА (ДЧ: 29-59%; ДС: 81-86%) и IgG/IgM аβ2 - ГП I (ДЧ: 23-60%; ДС: 83-97%) являются более специфичными, но менее чувствительными диагностическими маркерами АФС по сравнению с IgG/IgM аКЛ (А)[3,17].
6. Для прогнозирования риска развития тромботических осложнений при АФС наиболее полезными маркерами являются ВА (ДЧ: 59-65%; ДС: 82-87%; OР: 3,04-7,62), IgG аКЛ (ДЧ: 53-77%; ДС: 72-85%; OР: 2,49-6,42) и IgG аβ2 - ГП I (ДЧ: 24-58%; ДС: 80-95%; OР: 2,4- 9,8) (А)[3,17].
7. Для прогнозирования риска развития акушерской патологии при АФС наиболее полезными маркерами являются ВА (ДЧ: 55-58%; ДС: 88%; OР: 3,0-8,7), IgG аКЛ (ДЧ: 50-86%; ДС: 64-89%; OР: 5,06-19,0) и IgG аβ2 - ГП I (ДЧ: 50-75%; ДС: 84-89%; OР: 7,0 - 27,0)(А)[3,17].
8. Рекомендуемая кратность определения ВА, IgG/IgM АКЛ, IgG/IgM аβ2-ГП I при АФС составляет 1 раз в 3-6 месяцев (D).
Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) – гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с ферментами цитоплазмы нейтрофилов. Различают два основных типа АНЦА – цитоплазматические АНЦА (цАНЦА), взаимодействующие с протеиназой 3 (ПР3), и перинуклеарные АНЦА (пАНЦА), специфичные в отношении миелопероксидазы (МПО). В некоторых случаях выявляются атипичные АНЦА (аАНЦА), направленные к неизвестным цитоплазматическим белкам и ламинам А, В1, С.
1. АНЦА являются серологическим маркером си