ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №62

1. Сухой правосторонний плеврит

2. Жалобы пациента, анамнез, данные физикального обследования

3. Выполнить УЗИ плевральных полостей, общий анализ крови, биохимический анализ крови

4. Межреберная невралгия, миозит, перелом ребер, приступ стенокардии, инфаркт миокарда, фибринозный перикардит, спонтанный пневмоторакс, дископатия грудного отдела позвоночника

5. В связи с прогрессированием заболевания и изменившейся симптоматикой необходимо повторно выполнить обзорную рентгенограмму органов грудной полости или КТ органов грудной полости, УЗИ плевральных полостей. Выполнить предлагаемые исследования необходимо с целью подтверждения или исключения выпота в правой плевральной полости.

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №63 ВАРИАНТ 1.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

ИБС. Стенокардия напряжение 3 ФК. Стенокардия покоя. ХСН 11А, 3 ФК.

2. Проведите обоснование клинического диагноза.

Ходьба чуть более 100 метров провоцирует стенокардию (3 ФК), которая периодически возникает в покое. Низкая толерантность к физической нагрузке. Гиперхолестерин- и гипертриглицеридемия. Сократительная способность сердца сохранена.

3. Назовите основные факторы риска атеросклероза.

- возраст >40 лет у мужчин и 55 лет для женщин, если менопауза не наступила раньше;

наличие ИБС у родственников;

курение сигарет в настоящее время;

АГ;

↓ ХС ЛПВП (<0,9 ммоль/л);

СД;

ожирение..

4. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение.

Диета с ограничением калорийной пищи, жиров, простых углеводов, поваренной соли. Физическая активность в виде ЛФК по индивидуальной программе в щадящем режиме. Периндоприл 5 мг, розувостати 20 мг, аспирин 100 мг, бисопролол 5 мг, кардикет 20мг.

5. Есть ли показания к хирургическому лечению в данном случае?

Да, показания есть (клиника, выявленный стеноз коронаров более 80%).

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №63 ВАРИАНТ 2.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. ХСНIст.IIФК

2. Проведите обоснование клинического диагноза.

Диагноз «ИБС: Стенокардия напряжения III ФК» поставлен на основании: характера боли – сжимающая, локализации боли – за грудиной, иррадиации – в левое плечо, условий возникновения боли – связь с физической нагрузкой (боли возникают при ходьбе до 500 м, иногда в покое – это характерно для III ФК стенокардии), купирование болей нитроглицерином – в течение 2-3мин. Боли в сердце отмечает в течение 5 лет, последние полгода - снижение переносимости физической нагрузки – следовательно, стенокардия стабильная. Диагноз «ХСН I ст. IIФК» поставлен на основании того, что симптомы ХСН (одышка, сердцебиение) появляются при умеренной физической нагрузке; в покое гемодинамика не нарушена.

3. Назовите основные факторы риска атеросклероза.

Возраст: мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет или с ранней менопаузой

Курение;

Артериальная гипертензия: АД >140/90 мм.рт.ст. или постоянный прием антигипертензивных препаратов;

Сахарный диабет II типа: глюкоза крови натощак более 6,0 ммоль/л;

Абдоминальное ожирение: окружность талии у мужчин >94 см, у женщин >80 см.;

Семейнаягиперлипидемия по данным анамнеза: IIа,IIб, илиIII тип;

Хроническое заболевание почек: ХПН со снижением СКФ< 60 мл/мин или гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, пиелонефрит.

4. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение.

Немедикаментозное лечение ИБС: воздействие на факторы риска - гипохолестериновая диета, прекращение курения, достаточная физическая активность. Фармакотерапия: нитроглицерин – для купирования приступа стенокардии + 1)препараты, улучшающие качество жизни: антиангинальная

терапия: а)препараты первой линии:β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов; б) препаты второй линии: нитраты пролонгированного действия (кардикет 20мг 2 р в день, моночиннкверетард 50 мг 1 раз вдень), блокаторы If каналов (кораксан 5 мг 2 раза в день), активаторы калиевых каналов(никорандил 10-20 мг 3раза в день), цитопротекторы (триметазидин 7м мг 2 раза вдень), блокаторы медленного натриевого тока ( ранолазин 5000мг 2 раза в день); 2) препараты, улучшающие прогноз заболевания: антиагреганты (ацетилсалициловая кислота 75-100мг в сутки), гиполипидемические препараты (розувастатин 10 мг 1 раз в день или аторвастатин 20 мг 1 раз вдень), и-АПФ (периндоприл– 8 мг 1 раз в день).

5. Есть ли показания к хирургическому лечению в данном случае?

больного двухсосудистое поражение коронарных артерий с нормальной фракцией выброса левого желудочка, клинически - стенокардия напряжения III ФК. Больному показана чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика со стентированием левой и огибающей коронарных артерий