Ответ к ситуационной задаче 50

1. Неспецифический язвенный колит, проктосигмоидит, левосторонний колит, среднетяжелая форма, умеренная активность.

2. Жалобы на частый на частый неоформленный стул с примесью крови, боли в животе при дефекации, похудание. Курит по 1 пачке в день. Объективно: болезненность при пальпации живота, мягкий, болезненный в левом фланке и левой подвздошной области. При обследовании выявляется анемия, ускорение СОЭ, в копрограмме признаки воспаления, крови. ФКС признаки воспаления, эрозий, кровоточивости - признаки язвенного колита.

3. Осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия

• Обзорная рентгенография брюшной полости (при тяжелой атаке) для исключения токсической дилятации и перфорации толстой кишки;

• Колоноскопия с илеоскопией: Это обязательная процедура для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии; • Биопсия слизистой оболочки толстой кишки: o при первичной постановке диагноза; o при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза; o при длительном анамнезе ЯК (более 7-10 лет) – хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки) для исключения 9 дисплазии эпителия; см. раздел 4.2.3 «Колоректальный рак и рекомендации по скринингу»; o рекомендуемым стандартом биопсии при постановке диагноза является взятие биоптатов слизистой оболочки прямой кишки и не менее чем из 4 других участков толстой кишки, а также слизистой оболочки подвздошной кишки;

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза; При необходимости дифференциальной диагностики или при невозможности проведения полноценной илеоколоноскопии рекомендуются рентгенологические исследования: • Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием кишечника;

• Компьютерная томография (КТ) с контрастированием кишечника; При невозможности выполнения указанных исследований допустимо проведение ирригоскопии с двойным контрастированием (для оценки протяженности поражения в толстой кишке, уточнения наличия образований, стриктур и др.). Дополнительные исследования при показаниях:

• трансабдоминальное ультразвуковое сканирование тонкой и ободочной кишки;

• трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала; • фиброгастродуоденоскопия; • видеокапсульная эндоскопия;

• одно- или двухбаллонная энтероскопия. Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методов диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие или отсутствие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака. К микроскопическими признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.

4. Терапия включает назначение суппозиториев с месалазином (1-2 г/сут.) или ректальной пены месалазина (1-2 г/сутки) [24]. Оценка терапевтического ответа производится через 2 недели. При положительном ответе лечение в указанных дозах пролонгируется до 6-8 недель. При неэффективности лечения следует рекомендовать ректальные формы ГКС с оценкой ответа через 2 недели (ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, суппозитории с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки). При достижении ремиссии проводится поддерживающая терапия – ректальное введение месалазина (свечи или ректальная пена) 1-2 г х 3 раза в неделю в виде монотерапии (регулярное применение, терапия по требованию или терапия «выходного дня») не менее 2 лет. При неэффективности местного лечения следует подключить пероральные формы месалазина (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) в дозе 2,4 – 4,8 г/сут. При отсутствии эффекта показано назначение системных ГКС в дозе эквивалентной 30-40 мг преднизолон в сутки. Возможно также назначение топических стероидов (будесонид ММХ в дозе 9 мг в сутки). Целесообразна комбинация стероидов с азатиоприном (АЗА), особенно в случае рецидива, требующего повторного назначения ГКС. АЗА назначается по 2 мг/кг, а 6- меркаптопурин (6-МП) по 1,5 мг/кг. Местная терапия (ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, свечи с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки) может быть продолжена. При достижении ремиссии, индуцированной ГКС, поддерживающая терапия проводится АЗА 2 мг/кг (или 6-МП 1,5 мг/кг) не менее 2 лет.

5. Продолжение лечения. Целью терапии является достижение и поддержание беcстероидной ремиссии (прекращение приема ГКС в течение 12 недель после начала терапии), профилактика осложнений ЯК, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса, а также развитии опасных для жизни осложнений – своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку полное излечение больных ЯК достигается только путем удаления субстрата заболевания (колпроктэктомии), при достижении ремиссии неоперированный больной должен оставаться на постоянной поддерживающей (противорецидивной) терапии