ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №41
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
ИБС. Вариантная (вазоспастическая) стенокардия. Гипертоническая болезнь I стадия. Артериальная гипертензия 1 степени. Риск 3. Дислипидемия IIA ХСН I ФК 0
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Диагноз ИБС. Вариантной стенокардии выставлен на основании жалоб и данных анамнезе (приступы давящих болей за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникающие в покое, преимущественно в ночное время и в ранние утренние часы (4-6 часов утра). Приступы проходят самостоятельно в течение 3-4 минут. Из анамнеза известно, что приступы болей за грудиной беспокоят в течение 3 месяцев. Физическую нагрузку переносит хорошо, может подняться на 5-6 этаж без остановки, болевые приступы при этом не возникают. Появление болей за грудиной связывает с возникшей стрессовой ситуацией на работе). После длительного перерыва в 10 лет, в последний год вновь стал курить по 10 сигарет в день. Семейный анамнез: отец и мать пациента живы, отец страдает АГ, мать – стенокардией. При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 172 см, вес 66 кг, ИМТ 22,3 кг/м2.Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. В лѐгких –дыхание везикулярное. ЧД 16 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС 64 уд.в 1 минуту. АД 127/75 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурических расстройств нет. В анализах: глюкоза натощак–5,1ммоль/л, креатинин 76мкмоль/л, общий холестерин –6,3ммоль/л, ТГ –2,2 ммоль/л, ХС-ЛПВП –1,2ммоль/л, ХС-ЛПНП –4,2ммоль/л, АСТ 28 ед/л, АЛТ 34 ед/л.; ЭКГ в покое: синусовый ритм, 61 ударов в минуту. ЭОС не отклонена. Диагнозгипертоническойболезни1,артериальной гипертензии 1, риск 3 установлен на основании жалоб и анамнеза больного - в течение последних 2 лет отмечает подъѐмы артериального давления до 140/90 мм рт. ст. При ощущаемых субъективно подъемах АД принимает (по рекомендации жены) капотен. Объективно - Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. ЭКГ в покое: синусовый ритм, 61 ударов в минуту. ЭОС не отклонена.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
Пациенту рекомендовано проведение ХМ АКГ и АД, эходопплеркардиографии для выявления состояния сократительной способности миокарда, участков а-и гипокинезов, толщину миокарде левого желудочка, УЗДГ МАГ, УЗИ почек. Консультация окулиста проведение офтальмоскопии для оценки наличии гипертонической офтальмопатии.
4. Препараты каких групп Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор.
Дилтиазем до 360 мг/сут (комбинированная терапия пролонгирванными нитратами и АК у большинства больных приводит к ремиссии вазоспастической стенокардии.
В течение 6— 12 мес после прекращения приступов стенокардии можно постепенно снизить дозы антиангинальных препаратов. При этом нитраты менее эффективны в профилактике приступов стенокардии покоя.
АК более эффективны для устранения коронароспазма);
Аспирин75мг/сут; статины(учитывая наличие дислипидемии у больной – назначение розувастатина 20 мг вечером под контролем липидного спектра (целевой уровень ХС у пациента <4,5 ммоль/л, ХС-ЛПНП < 2,0 ммоль/л); триметазидин MB может быть назначен на любом этапе терапии для усиления антиангинальной эффективности АК и нитратов, а также в качестве альтернативы при их непереносимости или противопоказаниях к применению.
Достижение нормализация АД (целевой уровень не выше 130/80 мм рт ст) путем назначения комбинации иАПФ (эналаприла до 10-20 мг в сутки и индапамида 2,5 мг в сутки, если не будет достаточно назначения АК).
5. Диспансерное наблюдение за больным после выписки из стационара. Периодичность определения липидного спектра крови, ЭКГ и холтеровскогомониторированияЭКГ,эхокардиографии.
Большое значение имеет устранение факторов, способствующих развитию стабильной стенокардии, таких как ожирение и дислипидемия.
Больнойнаблюдаетсякардиологомвполиклинике. Диспансерное наблюдение подразумевает систематические визиты к врачу кардиологу (терапевту) 1 раз в 6 мес с обязательным проведением инструментальных методов обследования: ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочные пробы, определением липидного профиля, а также, проведение по показаниям Холтеровского мониторирования ЭКГ, СМАД. Существенным моментом является назначение адекватной медикаментозной терапии.
Показатели липидного обмена исследуются 1 раз в 3 месяца до достижения целевых показателей. При недостаточной эффективности терапии, снижении чувствительности к препарату производится его замена или присоединение другого препарата с последующим контролем не ранее чем через 1 месяц. При резистентной АГ (АД более 140/90 мм рт. ст. при терапии тремя препаратами в субмаксимальных дозах) следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности (недиагностированная вторичная гипертензия, несоблюдение больным режима приема препаратов или рекомендаций по соблюдению образа жизни. Например, избыточное употребление соли, прием сопутствующих препаратов, ослабляющих эффект терапии, неправильное измерение АД, например, при неадекватном размере манжеты).