ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №23

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Гипертоническая болезнь II стадия. Артериальная гипертензия 2 степени. Риск 3. Избыточная масса тела (ИМТ – 26,8кг/м2)

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз гипертоническая болезнь (ГБ) установлен на основании данных анамнеза (пациент отмечает повышение АД); установление степени АГ основано на цифрах АД, указанных больным (156/96-164/98 мм рт. ст). Стадия ГБ и степень риска ССО выставлена на основании наличия у больного поражения органов мишеней (ПОМ, левая граница относительной тупости сердца смещена влево).

Риск 3 выставлен на основании: 2 фактора риска (курение, метаболический синдром), ПОМ.

3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Пациенту рекомендовано проведение клинического минимума обследования, липидный спектр крови, креатинин крови, электролиты, глюкоза крови, мочевая кислота. Суточное мониторирование АД, эходопплеркардиографии для выявления состояния сократительной способности миокарда. УЗИ сосудов (определение толщины интима-медиа, плече-лодыжечный индекс, скорость пульсовой волны), УЗИ почек и дуплексное сканирование сосудов почек, надпочечников.

Консультация окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии.

4.Какие нефармакологические методы лечения следует рекомендовать пациенту?

Нормализация массы тела: изменение режима питания с ограничением быстро усваиваемых углеводов, животных жиров, поваренной соли, алкоголя. Увеличение физической нагрузки (регулярная аэробная нагрузка по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю).

5.Препараты каких групп антигипертензивных лекарственных средств возможно рекомендовать пациенту. Обоснуйте свой выбор.

С учетом высокого риска ССО больному рекомендуется комбинированная терапия (ИАПФ+гидрохлортиазид) или

антагонист кальция (АК). ИАПФ оказывают гипотензивное и органопротективное действие, низкие дозы гидрохлортиазида в сочетании с ИАПФ не оказывают отрицательного метаболического эффекта, АК не оказывают влияния на липидный, пуриновый и углеводный обмен, обладают органопротективным действием, уменьшают риск мозгового инсульта.

С целью повышения приверженности больного к лечению рекомендуется фиксированная комбинация, включающая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и гидрохлортиазида, АК.

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №24

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Артериальная гипертензия 1 степени. Риск 3. Первичное ожирение 2 степени, абдоминальный тип. Дислипидемия.

2. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо выполнить этому пациенту?

Пациенту рекомендовано проведение клинического минимума обследования, липидный спектр крови, креатинин крови, электролиты, глюкоза крови, мочевая кислота. Суточное мониторирование АД, эходопплеркардиографии для выявления состояния сократительной способности миокарда. УЗИ сосудов (определение толщины интима-медиа, плече-лодыжечный индекс, скорость пульсовой волны), УЗИ почек и дуплексное сканирование сосудов почек, надпочечников.

Консультация окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии.

3 Какие нефармакологические методы лечения следует рекомендовать пациенту?

Нормализация массы тела: изменение режима питания с ограничением быстро усваиваемых углеводов, животных жиров, поваренной соли алкоголя. Увеличение физической нагрузки (регулярная аэробная нагрузка по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю).

4 Показан ли прием аспирина в низких дозах данному пациенту? Обоснуйте ответ.

Аспирин больному не показан, так как нет указаний на ИБС.

5. Какие уровни липидов крови следует рассматривать в качестве целевых для данного пациента, и какие методы достижения этих целей следует рекомендовать?

Целевые уровни липидов в крови: холестерин менее 4,5 ммоль/л, триглицериды менее 1,7 ммоль/л, ЛПНП менее 2,8 ммоль/л. Для достижения целевых значений липидов крови рекомендовано применение статинов (розувастатин, аторвастатин, симвастатин).

ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №25

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Острый стрептококковый тонзиллофарингит (стрептококковая лакунарная ангина)

1. Обоснуйте поставленный Вами диагноз

Диагноз тонзиллофарингита поставлен на основании анамнеза острого заболевания, боли в горле, затруднения глотания и лихорадки, эпиданамнеза контакта с ребенком, страдавшим сходным по клинике заболеванием, данных физикального обследования – гиперемии задней стенки глотки, увеличения миндалин, наличия в лакунах налета.

Стрептококковая этиология тонзиллофарингита предположена на основании критериев Centor: отсутствие кашля (+1), увеличенные и болезненные передние шейные лимфоузлы (+1), температура тела > 38°C (+1), отечность или налеты на глоточных миндалинах (+1), и критерий возраста - 3-14 лет (+1), 5-44 лет (0) и 45 лет и старше (-1).

Данный пациент набирает 4 балла по шкале Centor, что соответствует вероятности стрептококковой этиологии тонзиллофарингита 52-53%.

2. Какие опасные и угрожающие жизни причины боли в горле следует рассматривать в контексте дифференциального диагноза?

Эпиглоттит, перитонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, флегмона дна полости рта (ангина Людвига).

4.Какие лабораторные исследования можно использовать для подтверждения диагноза?

Бактериологический метод – посев материала мазка из зева (носоглотки) на культуральные среды с идентификацией возбудителя и определении чувствительности к антимикробным препаратам;

Молекулярно-генетический метод – полимеразная цепная реакция (ПЦР) материала мазка из зева (носоглотки);

Экспресс-диагностика антигена гемолитического стрептококка (реакция коагглютинации) в ротоглотке у пациентов с тонзиллитом; Серологические методы определение титра антистрептолизина–О (АСЛ-О), либо антител против ДНК-азы и других ферментов, в т.ч. антитоксинов стрептококка в динамике, нарастание титра подтверждает острую стрептококковую инфекцию.

5.Сформулируйте план лечения.

Принципы лечения больных стрептококковым тонзиллитом предусматривают устранение интоксикационного и местного синдромов и предупреждение развития осложнений со стороны других органов и систем (первичную профилактику острой ревматической лихорадки). К средствам этиотропной терапии относят антибиотики: пенициллины, чувствительные к бета- лактамазам (амоксициллин, феноксиметил-пенициллин, бензилпенициллин), препаратом выбора является пероральный амоксициллин, при непереносимости пенициллинов могут быть использованы макролиды (азитромицин, кларитромицин) или клиндамицин, либо цефалоспорины 1-го поколения (цефазолин, цефалексин, цефадроксил), но следует учитывать возможные перекрестные реакции между антибиотиками бета-лактамовой группы. Возможно использование комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин + клавулановая кислота) или цефалоспоринов 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон), хотя доказательная база этих антибиотиков лечении стрептококкового тонзиллофарингита очень ограничена.

Срок лечения всеми перечисленными антибиотиками 10 дней, за исключением азитромицина, курс лечения которым составляет 5 дней, более короткие курсы не обеспечивают эффективной профилактики острой ревматической лихорадки.

Для симптоматической терапии используются жаропонижающие (парацетамол) или нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен и другие), местные антисептики и анестетики для орошения полости рта