Лечебно-тактические мероприятия при грыжах пупочного канатика

· Алгоритм лечебной тактики при:

неосложнённых грыжах:

– наложить скобку Роговина (клемму или лигатуру) на пуповину, не захватывая грыжевого содержимого (особая осторожность при расширенном основании пуповины!)

– соблюдая асептические условия (обработка рук, стерильные перчатки, инструментарий, материал), наложить на грыжевое выпячивание стерильные салфетки, смочив их тёплым (t 36°) раствором фурацилина 1:5000, 1% раствором диоксидина или раствором антибиотика

– фиксировать салфетки стерильным бинтом

– ввести внутримышечно 1% раствор викасола (0,2 мл) с целью профилактики геморрагической болезни

– ввести внутримышечно антибиотик в терапевтической дозе (профилактика инфекционных осложнений)

– создать оптимальные условия (кювез, кислородотерапия)

– обеспечить экстренную транспортировку ребёнка в краевой центр детской хирургии в оптимальных условиях транспортировки

при осложнённых грыжах:

разрывом грыжевых оболочек, эвентрацией кишечника:

– выполнить все вышеуказанные мероприятия, с предварительной обработкой эвентрированных кишечных петель орошением тёплым стерильным раствором антисептических средств (фурацилин 1:5000, диоксидин 1% раствор + 0,25% раствор новокаина) до наложения асептической повязки

– внутривенно ввести глюкозо-солевые растворы, симптоматические средства (анальгетики, спазмолитики, сердечно-сосудистые препараты)

инфицированием грыжевых оболочек:

– включить в комплекс мероприятий внутривенно инфузионную терапию (глюкозо-солевые растворы), введение изогрупной криоплазмы, перевязки с гипертоническим раствором (25% р-ром сернокислой магнезии), антибиотиками, антисептиками (1% раствор диоксидина))

– при крайне тяжёлом состоянии ребёнка – консультация врачом реаниматологом из РКЦ и детским хирургом.

Зондовое исследование прямой кишки

· Показания:

– изолированная форма атрезии прямой кишки при сохранённом анальном отверстии

· Алгоритм манипуляции:

– положение ребёнка на спине с приподнятыми и отведёнными ногами

– обработать руки антисептическим раствором (либо надеть стерильные резиновые перчатки)

– взять стерильный зонд (№ 8-10, наружный диаметр 3-5 мм) из упаковки

– обработать закруглённый конец стерильной смазкой (глицерин, растительное масло, вазелин)

– осторожно, медленно ввести зонд через анальное отверстие в прямую кишку на глубину до 5 см

· Интерпретация результатов:

– ощущение чувства «сопротивления» введению зонда свидетельствует о непроходимости в прямой кишке.

–

Рентгенологическое исследование

по Вангенстину

· Показания:

– атрезия прямой кишки и анального отверстия (простые и свищевые формы)

· Алгоритм манипуляции:

при несвищевых формах:

– на промежности ребёнка определяют место, где должно быть анальное отверстие: этим местом считается точка пересечения двух прямых линий, проведенных перпендикулярно друг к другу: первая линия – прямая, соединяющая седалищные бугры, вторая – прямая линия, проведенная от задней спайки больших половых губ (у девочек), или линии продолжения шва мошонки (у мальчиков) к копчику и крестцу

– в данном месте на промежности приклеивают лейкопластырем рентгенконтрастную метку (дробинку, монетку)

– производят рентгенографию (передне-заднюю и боковую) органов брюшной полости и таза, придав предварительно ребёнку положение «вниз головой, кверху ногами» (инвертопозиция)

при свищевых формах:

при промежностных свищах:

– в асептических условиях в наружное отверстие свищевого хода вводится катетер соответствующего диаметра на глубину 1,0-1,5 см

– положение катетера фиксируется лейкопластырной полоской к коже

– шприцем через катетер в свищевой ход вводится 3-5 мл водорастворимого рентгенконтрастного вещества

– выполняется рентгенография (прямая и боковая проекции) брюшной полости, таза, промежности

при мочевых свищах:

– шприцем, через катетер, установленный в дистальной части уретры, вводится водорастворимое ретгенконтрастное вещество

– проводится рентгенография

· Интерпретация результатов:

при несвищевых формах:

– расстояние между меткой и газом в прямой кишке менее 2 см говорит о низкой атрезии

– расстояние между меткой и газом в прямой кишке более 2 см говорит о высокой атрезии

при свищевых формах:

– выявляется свищевой ход промежностный или между уретрой (мочевым пузырем) и прямой кишкой.

Выполнение сифонной клизмы при острой форме болезни Гиршпрунга (БГ)

· Показания:

– неотложная помощь при клинике низкой кишечной непроходимости, развивающейся иногда при БГ

– подготовка больного к ирригоскопии

– подготовка больного к оперативному лечению

· Алгоритм манипуляции:

– положение ребёнка на спине, на пеленальном столике, при комнатной температуре 25°

– надеть стерильные резиновые перчатки

– заполнить одноразовый шприц (объёмом 20-50 мл) стерильным раствором натрия хлорида (физиологический раствор) с температурой 27-28°

– взять стерильный полихлорвиниловый зонд (№ 8-10, наружный диаметр 3-4 мм)

– подсоединить к шприцу, заполнить зонд, освобождая его просвет от воздуха

– обработать закруглённый конец зонда стерильной смазкой (глицерин, вазелин, растительное масло)

– ввести зонд через анальное отверстие в прямую кишку на глубину 5-8 см, создать герметичность в ано-ректальной области, плотно сомкнув рукой ягодицы больного

– выполнить санацию толстой кишки медленным введением и выведением содержимого толстой кишки в лоток (с помощью шприца, либо самотёком при надавливании через переднюю брюшную стенку на толстую кишку)

– санацию толстой кишки осуществлять до «чистых вод»

– строго следить за соответствием объёма введённого и выведенного раствора

– осуществлять контроль за общим состоянием ребёнка (контроль поведения, ЧД, ЧСС, температуры тела)

· Интерпретация результатов:

– опорожнение толстой кишки от каловых масс

– улучшение общего состояния ребёнка (уменьшение симптомов каловой интоксикации).

Ирригоскопия, ирригография

· Показания:

– острая форма болезни Гиршпрунга

– другие пороки развития толстой кишки

· Алгоритм манипуляции:

– положение ребёнка на спине под экраном рентгенаппарата

– надеть на руки стерильные перчатки

– взять из упаковки одноразовый стерильный полихлорвиниловый зонд с наружным диаметром 3,0 мм (№ 8)

– набрать в стерильный 50-граммовый шприц через зонд 50 мл крахмал-контрастной смеси

– обработать закруглённый конец зонда стерильной смазкой (глицерин, растительное масло, вазелин)

– ввести зонд через анальное отверстие в прямую кишку на 3-4 см

– создать герметичность в аноректальной зоне, плотно сомкнув ягодицы больного

– выполнить рентгеноскопию (-графию) органов брюшной полости при медленном заполнении всех отделов толстой кишки контрастной смесью из шприца

– после проведенного исследования поставить в толстую кишку газоотводную трубку (диаметром до 8 мм) на глубину 6-8см

· Интерпретация результатов:

– выявление зоны аганглиоза в толстой кишке уточняет диагноз болезни Гиршпрунга.

Алгоритмы

Практических навыков

при гнойно-септических заболеваниях
Измерение объёма поражённой конечности

· Показания:

– ОГО

– ХО

– опухоли костей

· Алгоритм проведения манипуляции:

– измерение конечности осуществляется в горизонтальном положении больного на твёрдой поверхности (кушетка, стол)

– предварительно намечают одинаковые уровни в верхней, средней и нижней третях поражённой и контралатеральной конечностей для последующего измерения их объёмов

– сантиметровой лентой измеряют объём конечности на намеченных уровнях

· Интерпретация результатов:

– выявленная разница в объёмах объективизирует наличие отёка тканей или опухоли.

Определение осевой нагрузки

· Показания:

– диагностика очага поражения при ОГО

· Алгоритм проведения манипуляции:

– исследование осуществляется в горизонтальном положении больного на твёрдой поверхности

– при исследовании нижней конечности исследующий левой рукой приподнимает её и правой рукой – лёгким поколачиванием по пяточной области определяет отражённый очаг наибольшей болезненности поражённой кости

– при исследовании верхней конечности аналогичным образом производится поколачивание по локтевому отростку (если очаг локализуется в плечевой кости) или по кулачку ребёнка (при локализации очага в костях предплечья)

· Интерпретация результатов:

– выявляется отражённый очаг наибольшей болезненности в зоне поражения кости.

Перкуссия кости

· Показания:

– ОГО

· Алгоритм проведения манипуляции:

– исследование осуществляется в горизонтальном положении больного на твёрдой поверхности (кушетка, стол)

– исследующий средним пальцем правой руки производит лёгкое поколачивание по кости, начиная с отдалённого участка и постепенно приближаясь к очагу

· Интерпретация результатов:

– участок наибольшей болезненности свидетельствует о зоне поражения

– в выявленной точке наибольшей болезненности производится костная пункция(см. далее).

Пункция кости при ОГО

· Показания:

– измерение внутрикостного давления

– цитологическое исследование пунктата

– бактериологическое исследование пунктата

– остеоангиография

· Алгоритм проведения манипуляции:

– анестезиологическое обеспечение с использованием любого вида наркоза (ингаляционного или неингаляционного)

– манипуляция проводится в условиях малой операционной с соблюдением всех правил хирургической асептики и антисептики

– определяется точка для пункции (см. описание выше)

– производится обработка операционного поля стандартным способом

– в намеченной точке с помощью молоточка в кость вводится специальная костная игла Алексюка с мандреном

– после извлечения мандрена к игле присоединяют трубку от аппарата Вальдмана, с помощью которого измеряется внутрикостное давление в см водн. ст.

– после отсоединения трубки аппарата Вальдмана шприцем аспирируют содержимое костномозгового канала (кровь, гной) и делают мазки на предметном стекле для цитологического исследования

– пунктат из шприца выдавливают в стерильную пробирку с пробкой для проведения в лабораторных условиях бактериологического исследования

– остеоангиография проводится в условиях рентгенкабинета

– в предварительно поставленную в кость иглу вводят 5-20 мл (в зависимости от возраста ребёнка и размера кости) водорастворимого контрастного вещества (кардиотраст, верографин)

– рентгенограммы делаются в момент введения, через 15 и 30 минут

· Интерпретация результатов:

признаками, свидетельствующими о наличии ОГО, являются:

– повышение внутрикостного давления (норма 40-80 см водн. ст., при ОГО цифры могут достигать более 150 см водн.ст.)

– преобладание в гранулоцитограмме старых форм нейтрофильных лейкоцитов

– при определении флоры высевается преимущественно золотистый стафилококк

– задержка эвакуации контрастного вещества из кости на 15 и более минут

– возможны контрастные затёки в мягкие ткани (при вскрывшейся самостоятельно поднадкостничной флегмоне).

Фистулография при ХО

· Показания:

– свищевая форма ХО

· Алгоритм проведения манипуляции: