Расчёт инфузионной программы (ип)

● Показания:

-тяжёлые токсические состояния

– нарушения водно-электролитного обмена

– кровотечения

● Методики расчёта:

Предоперационная подготовка при перитоните

(можно использовать любой вариант)¹ :

– 3-5 % от массы тела

– 1/3 от суточной физиологической потребности ребёнка в жидкости

– 20-30 мл/кг массы тела

– по формуле Рачева:V= ,

где V – объём жидкости, Htб – гематокрит больного, Htn – гематокрит в норме.

Расчёт ИТ в послеоперационном периоде при перитоните, ОКН:

Расчёт осуществляется по формуле: V=ФП+КПП,

где V – суточный объём жидкости, ФП – физиологическая суточная потребность ребёнка в жидкости, определяемая по номограммам (чаще используется номограмма Абердина и Томсона)², КПП – жидкость, необходимая для коррекции патологических потерь:

– на каждый градус t выше 37ºС – 10 мл/кг массы

– на рвоту – 20 мл/кг массы

– на одышку (на каждые 15-20 дыхательных движений выше возрастной нормы) – 10-15 мл/кг

– на парез кишок 2 степени – 20 мл/кг

– на парез кишок 3 степени – 40 мл/кг

– на частый жидкий стул – 20 мл/кг

Качественный состав инфузионных сред:

– коллоидно-кристаллоидные соотношения – 1:2

– расчёт белка – 2-3 г сухого вещества/кг массы – в виде нативных препаратов (плазма, альбумин) и аминокислот

– расчёт искусственных коллоидных плазмозаменителей – по 10-20 мл/кг массы тела

– кристаллоидные препараты (глюкоза+солевые растворы) у старших детей вводятся поровну, в младшей возрастной группе из расчёта 2:1

Расчёт количества вводимого калия:

– проводится по формуле: VК⁺=ФПК⁺+КДК⁺,

где ФПК⁺ – физиологическая потребность в К⁺ (определяется по номограммам), КДК⁺ – количество К⁺ для коррекции его дефицита

– формула для расчёта дефицита калия: ДК⁺=(К⁺_N - К⁺_Б)k_*m, где К⁺_N – калий в норме, К⁺_Б – лабораторный показатель калия плазмы данного больного, k – возрастной коэффициент (для новорожденных k=0,7 для детей до 1 года – 0,5, до 5 лет – 0,3, старше 5 лет – 0,2), m – масса больного

Расчёт скорости введения жидкости:

Число капель в 1 мин. ₌ V (весь объём жидкости)

4 x число часов

Количество жидкости, необходимое для ликвидации дефицита при различных степенях дегидратаци, по Деннису ¹:

Степень дегидратации	Общее количество жидкости в мл/кг/сут.
1-5 лет	5-10 лет
I	100-125	75-100
II	130-170
III

Расчёт ИП на основании оценки дефицита ОЦК ¹:

ОЦК = Кx(Htб – Htn)/ Htn, где К – ОЦК в норме, Htб – гематокрит больного, Htn – гематокрит в норме.

__________________________________________________________________

Примечания:1.Для проведения инфузионной терапии можно использовать любой вариант расчёта инфузионной программы.

2.Номограмма Абердина и Томсона дана в приложениях в конце книги (пр.5).

Алгоритмы

практических навыков

в абдоминальной хирургии

(ургентной и плановой)
Физикальное обследование живота

· Показания:

– острые процессы в БП

– опухоли БП и забрюшинного пространства

– грыжи брюшной стенки

– синдром портальной гипертензии

– заболевания селезёнки

– болезнь Гиршпрунга

– прочая патология этой локализации

· Алгоритм проведения манипуляции:

осмотр:

– состояние кожных покровов

– участие в акте дыхания

– размеры живота

– форма живота

– симметричность

– наличие видимых выпячиваний

пальпация живота:

поверхностная :

– горизонтальное положение больного

– пальпация осуществляется тёплыми руками

– должна быть щадящей, осторожной

– начинают пальпировать живот с отдаленных от предполагаемого очага участков

глубокая :

– выявление патогномоничных симптомов «острого аппендицита» (см. ниже)

– выявление объёмных образований (грыжи, опухоли БП)

– определение состояния органов

– пальпация паховых колец (см. ниже)

– пальпация каловых камней

– выявление с-ма «глины»

Перкуссия брюшной полости:

перкуссия БП при острых процессах:

– горизонтальное положение больного

– симптом Менделя, Раздольского при остром аппендиците: средним пальцем правой руки производится постукивание по брюшной стенке или по пальчику ребёнка, лежащему на брюшной стенке, с целью выявления точки наибольшей болезненности в БП

– симптом «пестроты перкуторного звука» при ОКН – чередование звуков (притупления и тимпанита) над петлями кишок выше места препятствия – определяется методом классической перкуссии

– симптом исчезновения «печёночной тупости»: при перкуссии тимпанит над БП сливается с коробочным оттенком над правым лёгким, при этом отсутствует притупление над проекцией печени—за счёт скопления свободного газа под правым куполом диафрагмы при перфорации полого органа

– симптом притупления перкуторного звука в отлогих местахживота при наличии жидкости в БП: методом классической перкуссии определяется притупление в отлогих (боковых) отделах живота при повороте больного поочерёдно на один и другой бок, которое появляется за счёт перемещения жидкости в БП

определение размеров печени:

– положение больного на спине

– верхнюю границу печени определяют при относительно сильной перкуссии от уровня сосков по направлению книзу

– нижнюю границу – при слабой перкуссии от пупка в направлении правой рёберной дуги

определение размеров селезёнки:

– перкуссия селезёнки проводится в положении больного на правом боку

– от левого рёберного угла мысленно проводим линию по направлению к углу лопатки и перкутируем по этой линии до появления притупления

– от угла лопатки в обратном направлении также перкутируем до притупления

– проводим линию перпендикулярно мысленно ранее проведенной и находим границы селезёнки по этой линии

аускультация БП:

– проводится выслушивание стетоскопом кишечной перистальтики во всех отделах БП

· Интерпретация результатов:

осмотра:

– состояние кожных покровов: диапедезные кровоизлияния – б-нь Шенляйн-Геноха, расширенный венозный рисунок – синдром портальной гипертензии , локальная гиперемия, лоснящаяся поверхность – перитонит и т.д.

– участие в акте дыхания: в норме – участвует, при острых хирургических заболеваниях – не участвует

– размеры живота: нормальные, незначительно увеличены – при лёгкой степени пареза кишок, при нетяжёлых формах мегаколон и портальной гипертензии, резко увеличены – при ОКН, паралитическом илеусе (в терминальной стадии перитонита), тяжё лой форме б-ни Гиршпрунга

– форма живота:обычная – норма, «лягушачий живот» – б-нь Гиршпрунга

– симметричность: симметричный – норма , асимметричный – при ОКН, опухолях БП и забрюшинного пространства

– визуализация больших, контурирующихся через брюшную стенку опухолей

– наличие видимых выпячиваний: грыжи пупочные, паховые, белой линии живота, вентральные

пальпации:

поверхностной:

- выявление пальпаторной болезненности

- выявлениезащитного мышечного напряжения передней брюшной

стенки

глубокой:

– выявление аппендикулярных симптомов, инвагината, симптомов раздражения брюшины

– наличие объёмного образования: его локализация и связь с органами БП (в эпигастральной области – кисты ПЖ , опухоли желудка; в области подреберий – опухоли печени, селезёнки; в центральных отделах БП – опухоли тонкой кишки, тонко-кишечный инвагинат; в подвздошных областях – аппендикулярный инфильтрат, илео-цекальный или толсто-кишечный инвагинат, опухоли илео-цекального угла, сигмовидной кишки); размеры (от минимальных до огромных); поверхность(гладкая, бугристая); консистенция ( эластическая, тестова-

– тая, мягкая, плотная ); подвижность (подвижное, малоподвижное, неподвижное); наличие болезненности (есть или нет)

– определение состояния органов:

печени: состояние края (выступание печени из-под правого подреберья, край острый, закруглённый, болезненный, безболезненный, эластичный, плотный), поверхность печени (ровная – в норме, бугристая – при опухолях, циррозе)

селезёнки: пальпация нижнего полюса относительно левой рёберной дуги, подвижность (повышена при слабости связочного аппарата), поверхность(гладкая – в норме, бугристая – при опухолях) консистеция(мягкая – в норме, плотная – при опухолях), болезнен-

ность (в норме – нет , при гнойниках – есть )

кишок: сигмовидная кишка: м. б.в виде тяжа, можно пальпиро-

ватькаловые камни (напр., при б-ни Гиршпрунга, других видах мегаколон ), м.б.болезненной или безболезненной; слепая кишка (пальпаторное отсутствие слепой кишки в правой подвздошной

области, т.наз., с-м Данса при инвагинации), пальпация раздутых петель тонкой кишки – при ОКН

почек(см. алгоритм в разделе «Урология»)

– пальпация пупочного и паховых колец – см. алгоритм ниже

– при разных видах мегаколон, включая б-нь Гиршпрунга, иногда удаётся пальпировать каловые камни в виде плотных образований различного размера

– при этой же патологии м.б. выявлен и с-м «глины» – при пальпации живота на брюшной стенке остаются вдавления от пальцев

аускультации:

– наличие перистальтики – норма

– ослабление или отсутствие её – при парезе кишечника

– усиление – при странгуляционной непроходимости (до момента развития паралитического илеуса)

– шум падающей капли – при ОКН .