Проведение проб на индивидуальную и биологическую совместимость при гемотрансфузии
· Показания:
– необходимость переливания крови и её компонентов
– экстренность трансфузии компонентов крови не освобождает от выполнения биологической пробы
· Алгоритм проведения биологической пробы:
– перед переливанием контейнер с трансфузионной средой (эритроцитная масса или взвесь, плазма свежезамороженная, цельная кровь) извлекают из холодильника и выдерживают при комнатной температуре в течение 30 мин.
– допустимо согревание трансфузионных сред на водяной бане при температуре 37°С под контролем термометра
– биологическую пробу проводят независимо от объёма гемотрансфузионной среды и скорости её введения
– при необходимости переливания нескольких доз компонентов крови биологическую пробу проводят перед началом переливания каждой новой дозы
– однократно переливается 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2 - 3 мл (40 - 60 капель) в мин.
– затем переливание прекращают и в течение 3 мин. наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, АД, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела
– такую процедуру повторяют ещё дважды
– во время проведения пробы возможно продолжение переливания солевых растворов
· Интерпретация результатов:
– появление в период проведения пробы даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды
– при переливании компонентов крови под наркозом о реакции или начинающихся осложнениях судят по немотивированному усилению кровоточивости в операционной ране, снижению АД, учащению пульса, изменению цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря, а также по результатам пробы на выявление раннего гемолиза (свободный гемоглобин). В таких случаях переливание данной гемотрансфузионной среды прекращается, хирург и анестезиолог совместно с трансфузиологом обязаны выяснить причину гемодинамических нарушений. Если ничто, кроме трансфузии, не могло их вызвать, то данная гемотрансфузионная среда не переливается, вопрос дальнейшей трансфузионной терапии решается ими в зависимости от клинических и лабораторных данных.
Оценка степени кровопотери
Для оценки степени кровопотери используются показатели центральной гемодинамики и показатели «красной» крови.
· Степень кровопотери оценивается по таблице:
| Показатели | Степень кровопотери | ||
| лёгкая | средняя | тяжёлая | |
| АД систолич. | 110-100 | 80 - 50 | менее 50 |
| % снижения АД | 20-25 | 26-33 | 35-50 |
| Пульс | 100-120 уд\мин | 120 – 140 уд/мин | более 140 уд/мин |
| ЦВД | 70-30 | падение до 0 | отрицательное |
| Дефицит ГО (%) | до 20 | 20-30 | 30 и более |
| Кол-во эритр-в | 3,5*1012/л | 2,5-3,5*1012/л | 2,5*1012/л |
| Уровень Hb | 100 г/л | до 83 г/л | менее 73 г/л |
| Гематокрит | 30% | 25-30 % | 30 и более |
Примечание: глобулярный объём (ГО) – объём форменных элементов. Нарастание падения ГО свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Важно помнить, что снижение уровня гемоглобина может не соответствовать степени кровопотери за счёт наличия механизма централизации кровообращения. Абсолютным признаком гиповолемии является снижение ЦВД.
· по схеме Гранта:
| Показатели | Степень кровопотери |
| АД не более 100 мм рт.ст | Потеря до 30% ОЦК |
| Пульс не более 100 уд. в мин. | |
| АД 70 мм рт.ст | Потеря до 40-50% ОЦК |
| Пульс 120 уд. в мин | |
| АД менее 60 мм рт.ст | Потеря более 50% ОЦК |
| Пульс нитевидный |
· по индексу шока (ИШ) Альговера:
ИШ = пульс/систолическое АД
· Интерпретация результатов ИШ :
Индекс = 0,5 – норма
Индекс = 1,0 – потеря 20-30% ОЦК
Индекс = 2,0 – до 30-50% ОЦК.
Особенности реализации инфузионной программы
при кровотечениях
· Пациенты с кровопотерей в пределах (до 20% ОЦК) очень редко нуждаются в трансфузиях перенсочиков газов крови. Переливание солевых растворов и коллоидов вполне обеспечивает им восполнение и поддержание нормоволемии, тем более, что неизбежное снижение мышечной активности сопровождается уменьшением потребности организма в кислороде. Чрезмерное стремление к "нормальному" уровню гемоглобина может привести, с одной стороны, к развитию сердечной недостаточности вследствие гиперволемии, с другой – может способствовать повышению тромбогенности.
· Показанием к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25 – 30% ОЦК, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70 – 80 г/л, гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений. В первые часы острая кровопотеря обычно не сопровождается падением концентрации гемоглобина, снижение объёма циркулирующей крови проявляется бледностью кожи, слизистых, особенно конъюнктив, запустением вен, появлением одышки и тахикардии. В этих случаях целью трансфузионной терапии является быстрое восстановление внутрисосудистого объёма для обеспечения нормальной перфузии органов, что в данный момент более важно, чем увеличение числа циркулирующих эритроцитов. Необходимо немедленное введение солевых растворов, коллоидных плазмозаменителей (скорость введения в течение первого часа 20 – 30 мл/кг) или альбумина, свежезамороженной плазмы с последующим подключением переливания переносчиков газов крови.
· При острой массивной кровопотере (более 30% ОЦК), сопровождающейся развитием острого ДВС-синдрома, количество переливаемой свежезамороженной плазмы должно составлять не менее 25 - 30% всего объёма трансфузионных сред, назначаемых для восполнения кровопотери, т.е. не менее 800 – 1000 мл. В первые часы инфузию проводят «в две вены» с максимально допустимой скоростью 30-40мл/кг/час. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1. Суточный объём инфузионной терапии должен превышать объём кровопотери в 3 раза. Для восполнения ОЦК применяют солевые растворы, коллоиды. Гемотрансфузия обязательна, но опасно стремление к полному замещению объёма потерянных эритроцитов, если кровотечение сопровождалось развитием геморрагического шока, который всегда сопровождается развитием ДВС-синдрома, усиливающегося при переливании эритроцитной массы или цельной крови.
_____________________________________________________________
Примечание: важно отметить, что применение больших количеств р-ра глюкозы для восполнения ОЦК нежелательно, т.к. это может привести к внутриклеточной гипергидратации. Применение гемодеза нежелательно при большой кровопотере, т.к. его введение вызывает снижение давления.