Хирургическая инфекция у детей раннего возраста

Под хирургической инфекцией понимают неспецифический инфек­ционный процесс в любых органах и тканях, лечение которого тре­бует хирургического вмешательства.

Актуальность проблемы хирургической инфекции у детей зави­сит от заболеваемости ею, которая необъяснимо колеблется, то выхо­дя на ведущие места в структуре смертности новорожденных, то уступая "передовые позиции" другой патологии. Существует какая-то динамика, цикличность гнойных заболеваний, видимо обусловленных внешними природными факторами, оказывающими свое воздействие как на защитные возможности макроорганизмов, так и на патогенность микробной флоры.

Меняется также и смертность от гнойно-септических заболева­ний, снижение которой, конечно, в значительной степени связано с улучшением организации хирургической помощи детям и совершенство­ванием методов лечения» но не только этим, а еще и с изменением вирулентности микроорганизмов: тяжелые формы гнойно-септических з заболеваний встречаются все реже.

ЭТИОЛОГИЯ. Характер микробной флоры, определяющей клиничес­кую картину и тяжесть течения гнойно-септических заболеваний, раз­нообразен. Спектр выделяемой из гноя флоры представлен следующим образом: стафилококки- 62%, стрептококки- 12,8%, кишечная палочка -12,3%, энтеробактер - 1,3%, синегнойная палочка 1%, цитробактер -0,8%, протей - 0,5%, дрожжи - 0,2%, смешанная флора - 8,2%. Установить возбудителя можно по характерным для него признакам клинической картины, по эффективностиназначенных антибиотиков, а также по данным лабораторных исследований - бактериоскопии, бактериологического, бактериоскопического исследования посевов гноя, иммунологических исследований.

Микробный спектр возбудителей со временем меняется, изменя­ется и его чувствительность к применяемым антибактериальным пре­паратам. Особенно это касается госпитальных штаммов микрооргани­змов. В последние годы среди них, по данным литературы, отмечается явная тенденция к нарастанию грамотрицательной микрофлоры, хотя в посевах гноя еще преобладают стафилококки. Значительный удель­ный вес занимает смешанная фора

ПАТОГЕНЕЗ хирургической инфекции сложен. Начальным его звеном является КОНТАМИНАЦИЯ ) ( обсеменение) организма ребенка

микробной флорой, которая иногда происходит еще антенатально, но значительно чаще интра- и постнатально. Антенатально ребенок за­ражается от больной гнойными заболеваниями матери, интранатально -от инфицированных родовых путей при вульвовагинитах матери ( исклю­чаются здесь инфицированное белье, перевязочный материал, инструменты и руки акушера). Большую же часть микроорганизмов ребенок получает постнатально- из окружающей его госпитальной среды -воздуха, воды, пищи, белья, сосок и т.д.

Вслед за контаминацией начинается процесс КОЛОНИЗАЦИИ (при­живления) и заселения) в организме ребенка микробной флоры. Резуль­таты колонизации определяются взаимодействием трех факторов: реактивности организма новорожденного, агрессивности обсеменяющей его микробной флоры, и микробного антагонизма. Колонизация заканчивается к седьмому дню жизни. При оптимальном взаимоотношении перечисленных факторов результатом колонизации является ус­тановление СИМБИОНТНЫХ (оптимальных) отношений макроорганизма и населяющей его микрофлоры. При высокой агрессивности госпитальной инфекции и сниженной сопротивляемости к ней организма новорожден­ного может установиться ненормальная картина его микробного пей­зажи - ДИСБАКТЕРИОЗ. В случаях, когда он не имеет клинических проявлений и определяется лишь лабораторными микробиологическими исследованиями, его называют компенсированным, если же налицо и к клинические его признаки, то мы имеем дело с декомпенисированным дисбактериозом, грань которого с болезнью трудноуловима.

Установлению дисбактериоза способствуют условия обитания ребенка во время колонизации, нерациональная антибиотикотерапия, врожденный и приобретенный иммунодефицит.

Условия обитания в первые семь дней нельзя считать оптималь­ными, - это родильный дом с наличием в нем госпитальных штаммов микробной флоры. Усугубляется это обстоятельство тем, что, боясь внутрибольничного инфицирования, работающие там врачи, очень часто без достаточных оснований назначают ребенку антибиотики, которые на симбионтную флору действуют эффективнее, чем на патогенную, а это способствует формированию дисбактериоза и его декомпенсации.

На врожденном и приобретенном иммунодефиците вкратце оста­новлюсь особо. Как вам известно, иммунитет различают местный и общий, последний подразделяют на специфический и неспецифический.

Под местным иммунитетом понимают бактерицидные свойства кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта, дефицит которых у новорожденных обусловливает наличие у них дополнительных путей инфицирования по сравнению со взрослыми и старшими детьми.

КОЖА проявляет свои защитные свойства благодаря наличию на ее поверхности кислой реакции, а также толстого , непроницаемого для микроорганизмов эпидермиса. Дефициту кожного иммунитета новорожденного способствует щелочная реакция на поверхности кожи, покрытой родовой смазкой, не обладающей бактерициднымисвойствами. Эпидермис у них очень тонкий, легко отслаивающийся от под­лежащей дермы, особенно в складках кожи, где образуются опрелости, создающие почву для легкого проникновения микроорганиз­мов в глубокие слои кожи.

СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ проявляют местный иммунитет в основном за счет содержания в их секретах лизоцима, обладающего бактерицидными свойствами. Но его содержание в секретах слизистых оболочек новорожденного снижено, и потому они обладают меньшими защитными свойствами, чем слизистые взрослых и детей более старшего возраста. Именно по этой причине слизистые маленьких детей поражаются чаще и легче становятся воротами проникновения инфекции в организм. При­мером может судить известная всем молочница на слизистых рта, которая в силу местного иммунодефицита встречается только у детей первых месяцев жизни, хотя грибок молочницы обитает во рту детей и людей любого возраста.

Проникновению инфекции в организм через желудочно-кишечный тракт препятствует резко кислая среда в желудке. У поврежденных же кислотность и защитные свойства желудочного сока снижены, и потому через желудок в нижележащие отделы пищеварительного тракта прони­кают гноеродные микроорганизмы, которые могут вызвать стафилокок­ковые язвенно-некротические энтероколиты, не встречающиеся у детей старшего возраста и взрослых. Особенно часто страдают ими недоношен­ные дети и чем меньше срок беременности и выраженнее недоношенность ребенка, тем ниже у него кислотность желудочного сока и тем чаще встречается это тяжелое заболевание.

Еще один, дополнительный, путь инфицирования новорожденного пупочная ранка , которая после отпадения пуповинного остатка эпителизируется в течение нескольких дней.

Причиной дефицита общего неспецифического иммунитета новоро­жденных - сниженное содержание комплемента в сыворотке крови. Это способствует генерализации местного инфекционного процесса в хирур­гический сепсис.

Этому же способствует и дефицит общего специфического иммунитет состоящий в сниженной способности иммунной новорожденного ребенка к выработке антител - иммуноглобулинов, особенно IgG. В норме организм новорожденного получает достаточное их количество от матери. Но расход и их в этом возрасте высокий, а выработка собственных IgG в достаточной степени устанавливается лишь к третьему месяцу жизни. Поэтому со второй недели жизни и до конца второго месяца содержание этих иммуноглобулинов снижено. Этот феномен получил в литературе название иммунологического провала Пфаундлера. Именно на этот возраст приходится самое большое коли -чество больных с гнойно-септическими заболеваниями.

Дефицит у новорожденного ребенка факторов общего неспецифичес­кого и специфического иммунитета способствует генерализации местного инфекционного процесса и трансформации его в хирургический сепсис. Он всегда является результатом прогрессирования своевременно нелеченной или неадекватно леченной местной хирургическом инфекции. Процесс ее развития подразделяется на несколько фаз:

1. Местный гнойный процесс

2. Токсемии / гнойно-резорбтивная лихорадка/

3. Септицемии.

4. Септикопиемия

5. Бактериальный шок.

Началом хирургического сепсиса следует считать третью фазу этого процесса. Начиная с этой Фазы хирургический сепсис становится общим заболеванием, чем дальше, тем больше утрачивается связь с местным источником инфекции. С этого времени заболевало течет до своим патогенетическим законам. Предупредить и прервать процесс может лишь грамотное оперативное вмешательство.

Хирургический сепсис не бывает подострым или валотекущим. Он всегда острый, Его клиническими проявлениями являются снижение ДЦ, повышение периферического сопротивления кровотоку из-за присоединившегося ДВС -синдрома, и, вследствие этого, снижение минимального объема сердечного выброса .ДВС- синдром проявляет себя геморрагическим диатезом и гемолитической анемией на фоне признаков нарушений периферической гемодинамики на коже.

Наиболее уязвимым для гнойных метастазов органом являются легкие, где метастазы всегда мелкие, множественные, располагающиеся по периферии легких, и оцениваются клинически и рентгенологически как вторичная /септическая/ деструктивная пневмония. Второе место после легких по частоте гнойных метастазов занимают кости скелета, третье - подкожная клетчатка и кожа, а затем почки и другие органы и ткани.

Под бактериальным шоком понимают массивный выброс бактерий из первичных и вторичных гнойных очагов в сосудистое русло с множествен­ными закупорками терминальных разветвлений вен микробными эмболами.

Клинический диагноз сепсиса подтверждается высевом однотипного возбудителя из гемокультуры и гноя.

ПРОФИЛАКТИКА гнойно-септических заболеваний у новорожденных вклю­чает мероприятия по .управлению контаминацией и колонизацией организма микробной флорой, а также поиск возможностей по преодолению врожден­ного и приобретенного иммунодефицита у новорожденного.

Управление антенатальной контаминацией организма плода -задача акушеров-гинекологов, наблюдающих за беременной женщиной, которая должна под их контролем своевременно санировать все очаги инфекции. Эту же задачу преследует и .участковый педиатр, осуществляющий дородовый патронаж семьи беременной женщины.

Профилактика интранатального инфицирования - тоже задача акушеров гинекологов, которые должны позаботиться о том, чтобы к моменту родов у женщины не было заболеваний половых органов. На них же и на неонатолога родильного дома лежит ответственность за предупреждение постнатальной контаминации ребенка патогенной флорой родильного дома. Это можно осуществить лишь строжайшим соблюдением требований санэпидрежима родиль­ного отделения . Участковый педиатр должен постоянно заботиться об уме­ньшении возможности контаминации ребенка патогенными микроорганизмами в семье, требуя от родителей соблюдения строгого соблюдения гигиенического режима при уходе за новорожденным дома. Особую заботу у педиатра долж­на вызывать обработки пупочной ранки, с которой ребенка обычно выписывают из роддома, до ее полного заживления.

Чтобы предупредить колонизацию ребенка патогенной флорой, следует придерживаться строгих правил показаний к назначению антибиотиков, которые нередко становятся причиной дисбактериоза и аллергизации. С этой же целью педиатр должен научить кормящую мать как поддерживать л^ лактацию и продлить процесс естественного вскрамливания ребенка. Ведь только в грудном молоке, не подвергнутом тепловой переработке имеются недостающие иммуноглобулины, которые при кипячении сворачи­ваются.

Профилактика хирургического сепсиса заключается в ранней диаг­ностике и полноценном лечении гнойно-септических заболеваний. Далее остановимся на наиболее распространенных из них.

Одним из самых опасных из этих заболеваний является ОМФАЛИТ -воспаление пупочной ранки. Она образуется после отпадения пуповинного остатка и эпителизируется в течение 3-6 дней. Столько времени из нее отходит серозно-геморрагическое отделяемое. Все эти дни рану следует обрабатывать 1-г раза в сутки с 2% р-ром брил. зелени или 5% р-ром марганца.

В том случае, если отделяемое из пупка продолжается больше шести дней, уже можно говорить об омфалите. Различают четыре его формы:

- простой /"мокнущий пупок"/.

- гнойный

- флегмона пупка

- гангрена пупка

О простом омфалите речь идет в тех случаях, когда серозно-геморрагическое отделяемое из пупка продолжается более шести дней / поэтому эта форма называется еще "мокнущий пупок"./ Общее состояние ребенка при атом не ухудшается, он не температурит, нормально ест и спит. Лечение в этом случае заключается в изменении режима обработки не зажившей пупочной ранки - не 1-2 раза в сутки, а при каждом пеленании. Общего лечения и госпитализации эта форма не требует. Если в течение еще нескольких дней или даже недель выделения из пупка продолжаются, то можно подумать о пороке развития, который называется свищом пупка .

Если количество отделяемого увеличивается и характер его становится гнойным - речь идет о гнойном омфалите . При этой форме заболевания нарушается и общее состояние: повышается температура, ребенок беспокой­но спит, отказывается от еды, плачет. Отмечается гиперемия кожи пупка, а прикосновение к ней болезненно. Местное лечение изменяется: перед тем, как обрабатывать пупок вышеупомянутыми растворами, его обрабатыва­ют 'А/о раствором перекиси водорода и тщательно высушивают, обработку производят при каждом пеленании. Гнойный омфалит требует и общего лечения: антибиотиков. Поскольку хирургического лечения при этой форме не требуется, больной может быть госпитализирован в педиатрическим стационар.

Более тяжелой формой омфалита является флегмона пупка . При ней более существенно нарушается общее состояние, выше температура. Местно -гиперемия, которая распространяется на кожу вокруг пупка, отмечается при­пухлость кожи, на пупочной ранке - фибринозный налет, края ее подрыты, из-под них - гнойное отделяемое. Такая форма омфалита подлежит хирур­гическому вмешательству, потому кха ребенок должен быть госпитализи­рован в хирургическое отделение. Вмешательство заклинается в нанесении разрезов-насечек на гиперемированную л припухшую кожу вокруг пупка с разведением ран, их промыванием растворами антисептиков и дренированием узкими полосками перчаточной резины, которые обычно извлекаются на сле­дующий день. Перевязки производятся ежедневно до полной эпителизации ран. В послеоперационном периоде необходимо более интенсивное лечение: назначаю! более эффективные антибактериальные препараты / одновременно два, /, проводят пассивную иммунизацию, может потребоваться и дезинтоксикационная терапия.

Практически перестала встречаться еще одна форма омфалита, называемая гангреной пупка. Воспалительный процесс при ней вызывается и поддерживается анаэробной флорой. Состояние при этой форме заболевания очень тяжелое, с выраженными сииптомам и интоксикации. Пупочная ранкаа имеет грязно-серые наложения с неприятным запахам. Принципы лечения в данной ситуации те же, что и флегмоны пупка, но для общей терапии обязательно применя­ются комбинации антибиотиков, действующих на грамотрицательную флору, обязательно назначается и дезинтоксикационная терапия. Хирургическое вмешательство при гангрене пупка более обширно по площади, раны тщательно дренируются и промываются перекисью во­дорода, перевязки производятся 4-6 раз в сутки.

Гнойный омфалит нередко осложняется гнойным тромбофлебитом пупочной вены, иногда с образованием абсцессов. При этом наряду с ухудшением общего состояния появляются и местные симптомы болезни: по средней линии живота выше пупка можно заметить полоску легкой гиперемии, под которой пальпируется утолщенная плотная вена (пупоч­ная). При абсцедировании гиперемия особенно отчетливо выражена. И только в том случае, если есть абсцесс, требуется его вскрытие. Серьезным осложнением этого тромбофлебита является распространение "хвоста" тромба из пупочной вены в воротную с после­дующей его организацией. Это затрудняет кровоток по воротной вене и приводит к формированию синдрома портальной гипертензии.

ПСЕВДОФУРУНКУЛЕЗ- пожалуй самое частое из гнойных поражений мягких тканей у новорожденных. В отличие от фурункулов, представляющих собой гнойное воспаление сальной железы с волося­ным мешком, при котором формируется характерный конусовидный инфильтрат с гнойным стержнем в центре, при псевдофурункулезе вос­паляется потовая железа и образуется маленький абсцесс. Поэтому он и получил название ложного фурункула (псевдофурункула).

Инфекция в потовую железу проникает обычно с недостаточно чистого белья, и потому для псевдофурункулов характерна их лока­лизация в местах, наиболее плотно соприкасающихся с бельем - на затылочной области головы, лопаточных областях, спины, и на ягодицах. Поначалу ложные фурункулы похожи на мелкие твердые горо­шины, расположенные под кожей, но спаянные с ее поверхностным слоем. Гиперемия над "горошиной" незначительная или вовсе не просле­живается. С прорывом гноя из потовой железы образование стано­вится более мягким, уплощенным и увеличивается в размерах. На коже появляется отчетливая гиперемия. В запущенных случаях псевдофурункулы могут сливаться друг с другом, превращаясь в обширные абс­цессы и флегмоны подкожной клетчатки.

Степень нарушения общего состояния зависит от количества гнойничков, но в любом случае повышается температура, дети беспо­койны, плохо спят, отказываются от еды. Диагностика при знании клинической картины не представляет трудностей.

Местное лечение только хирургическое . Оно заключается во к вскрытии всех гнойничков на самой ранней стадии путем прокола "горошин" остроконечным скальпелем, при этом из каждого псевдофу­рункула выделяется капля густого гноя. Дренирования ран не тре­буется. Их обрабатывают растворами антисептикой и накладывают влажновысыхающие повязки. Гной берут на посев для выяснения возбу­дителя и его чувствительности к антибиотикам.

Единичные псевдофурункулы у ребенка из благополучной се­мьи могут быть вскрыты амбулаторно. Если же их много, а также в тех случаях, когда малышу не могут обеспечить надлежащий уход, он подлежит госпитализации в хирургическое отделение, где под общим обезболиванием вскрываются все до единого гнойнички. Перевяз­ки делаются ежедневно, перед перевязкой ребенка обязательно купают в растворе антисептиков, чаще всего в слаборозовом растворе марган­цовокислого калия. Назначается антибактериальная терапия антибиоти­ками широкого спектра действия на срок не менее семи дней. В слу­чае появления новых гнойничков их тут же вскрывают, а антибиотики меняют согласно чувствительности к ним высеянной микрофлоры. Ле­чение вновь назначенными антибиотиками продолжается вновь семь дней.

Недопустимо консервативное лечение псевдофурункулов накладыванием на область "горошин" ихтиоловой мази, к чему иногда при­бегают, надеясь на их самостоятельное вскрытие. Педиатрам сле­дует знать, что промедление с хирургическим вмешательством грозит генерализацией инфекционного процесса у новорожденных в силу отмеченных выше особенностей их иммунитета.

Реже, чем фурункулез, а в последние годы совсем редко встре­чается некротическая флегмона новорожденных. При этом заболевании происходит не гнойное воспаление, а некроз вначале подкожной клетчатки, а затем, в связи с тромбированием сосудов, идущих через нее к коже, и кожи. Заболевание характерно только для периода но- ворожденности и связано с особенностями кровоснабжения кожи в этом возарсте.

( У новорожденного отсутствуют анастомозы конечных разветвлений сосудов. При тромбировании одного из них происходит некроз кровоснабжаемой им области кожи и подкожной, клетчатки Сеть анастомозов, питающих коду и подкожную клетчатку у новорож­денный, в отличие от старших детей, и взрослых, не развита. Потому тромбоз питающего сосуда вызывает ухудшение кровоснабжения вплоть до некроза, соответствующей части кожи и подкожной клет­чатки. Распространение воспалительного экссудата по подкожной клетчатки влечет за собой тромбирование соседних сосудов, и некроз быстро распространяется.

Клиническая картина заболевания характерна. На коже вна­чале появляется пятно гиперемии, которое быстро увеличивается в размерах. По мере увеличения пятна с центра его из-за нарушения кровоснабжения начинается потемнение кожи и некоторое западение пораженных участков из-за некрозах подкожной клетчатки и потери тургора кожи. Это процессы тоже идут вширь. 3 течение суток по­ражение кожи может достигнуть огромной площади, занимающей до половины туловища и более. В последующем омертвевшие участки отпадают, обнажая столь же обширные участки мышц, фасций, для закрытия которых требуется кожная ауто- и гомопластика, как при глубоких ожогах. С увеличением поверхности поражения ухудшается и общее состояние больного - за счет нарастания симптомов токсико­за. Диагностировать заболевание просто, если помнить о его существовании и клинической картине. Стремительность развития требует оказания экстренной хирургической помощи, а потому и экстренного направления ребенка в хирургический стационар. Смысл хирургическо­го вмешательства заключается в нанесении множественных разрезов -насечек длиной 6-8 мм в шахматном порядке по всех поверхности гиперемии с переходом на здоровую кожу с тем, чтобы дать инфицированному экссудату отток наружу и предотвратить дальней­шее развитие процесса.

Гноя при разрезах обычно нет, из них оттекает лишь грязный серозно-геморрагический экссудат, а клетчатка, предлежащая в раны, дряблая, сероватого цвета. Раны тщательно промывают 2% раствором перекиси водорода, а затем слабым раствором антисептиков, с ними же накладывают влажную высыхающую повязку. Первую перевязку прово­дят уже через четыре часа, чтобы выяснить, удалось ли остановить распространение процесса. В случае если гиперемия распространилась по площади, разрезы добавляют и вновь производят перевязку через 3-4 часа с той же целью. Если распространение флегмоны прекратилось ,перевязки делают 1 раз в сутки. После оказания первой хирургичес­кой помощи желательно дальше лечить ребенка в специализированном детском хирургическом отделении. Там, в случае наступления нек­розом кожи, производят некрэктомии и трансплантации кожи на раневые поверхности.

Неподготовленные в области детской хирургии врачи подчас

не находят показаний к разрезу, не видя "привычной" припухлости и флуктуации, а если и сделают разрез, то сожалеют об этом, так как не получают при этом гноя. Иногда они ошибочно делают один большой разрез через всю зону гиперемии, что не предотвращает распространение процесса по площади.

Ребенку с некротической флегмоной назначается антибактериаль­ная терапия, а иногда и инфузионная дезинтоксикационная терапия, о принципах назначения которой пойдет отдельный разговор в соответствующих лекциях.

.

На третьей- четвертой неделе жизни у детей нередко встре­чается гнойный мастит новорожденного, возникновению которого способствует усиленное кровоснабжение железы при ее нагрубании, свя­занном с так называемым половым кризом, характерным, для этого возраста. Иногда медицинские работники и родители пытаются выда­вить из молочной железы образующейся в период криза молозиво. Делать этого не следует - разминание приводит к образованию в железе гематом, которые легко инфицируются и нагнаиваются.

Диагностика мастита не сложна. В области одного или двух сегментов железы появляются гиперемия, припухлость и флуктуация, которые являются показанием к разрезу. Откладывать его нельзя, так как в гнойный процесс может вовлечься и при этом расплавиться молочный зачаток железы. Такое явление особенно опасно для девочек, у которых в последующем это приведет к недоразвитию железы. При большом гнойнике разрезов может потребоваться несколько, они производятся в радиальном направлении без захвата околососкового кружка. Раны дренируются полосками перчаточной резины, сверху накладываются повязки с растворами антисептиков. Показано назначение антибиотиков как при любом гнойном заболевании.

Алгоритмы практических навыков

В детской хирургии

Алгоритмы выполнения

диагностических и лечебных

манипуляций общего характера
Измерение АД

· Алгоритм выполнения манипуляции:

– измерение АД проводят на плечевой артерии

– подбирают манжетку соответственно возрасту ребёнка

– имерение производят при положении пациента лёжа на спине

– одежда не должна сдавливать ткани выше места измерения

– в манжетке нагнетают давление, превышающее возрастную норму на 50 мм рт ст.

– мембрану фонендоскопа устанавливают медиально в области локтевого сгиба

– аускультативно в данный момент пульс не прослушивается (в противном случае требуется дополнительное нагнетание воздуха)

– плавно производят стравливание воздуха из манжетки

– аускультативное определение чёткого пульсового удара соответствует систолическому давлению

– исчезновение аускультативного удара соответствует диастолическому давлению

– разница систолического и диастолического давления соответствует пульсовому давлению.

Измерение пульса

Измерение пульса проводят на лучевой артерии 2-м и 3-м пальцами правой руки

Оценивают:

– частоту пульса

– высоту

– наполнение

– ритмичность.

Венесекция

· Показания:

– невозможность проведения венепункции

– необходимость проведения инфузии в течении длительного времени

· Алгоритм выполнения манипуляции:

– используют большую подкожную вену в области медиальной лодыжки или наружную яремную вену

– кожу обрабатывают антисептическим раствором и укрывают стерильной тканью

– делают разрез кожи, обнажают вену и подводят под неё две лигатуры

– дистальную лигатуру завязывают и осторожно подтягивая за неё, фиксируют вену

– стенку вены надрезают

– вводят катетер в надрез и завязывают проксимальную лигатуру над катетером

– рану ушивают

– накладывают стерильную асептическую повязку.