Дивертикул подвздошной кишки(Дивертикул Меккеля)

Выпячивание участка подвздошной кишки (представляющего собой необлитерированную проксимальную часть желточного протока) напоминающее по форме червеобразный отросток, впервые описал немецкий анатом Й. Меккель в 1809 г.Расстояние от илеоцекального угла до дивертикула варьирует в широких пределах – от 10-30см до 120 см. Длина самого дивертикула тоже различна- от 1-2 до 15-30 см.Ширина 1-5 см, обычно он свободно сообщается с просветом кишки.

Классификация:

Дивертикулит

Острый

-катаральный

-флегмонозный

-гангренозный

Хронический

Непроходимость кишечника

-странгуляция

-инвагинация

-ущемление в грыже

Опухоли

-доброкачественные

-злокачественные

Клиническая картина- непроходимость, воспаление, кровотечение. Дооперационная диагностика практически невозможна.

Операция - резекция дивертикула.

Лапароскопическая операция.

ЛЕКЦИЯ №

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Актуальность проблемы для практической деятельности врача, особенно врача-педиатра. Удвоения пищеварительной трубки. Пороки развития пищевода. Атрезия пищевода. Пилоростеноз. Патология дивертикула Меккеля .

В настоящей лекции рассмотрим многочисленные пороки развития желудочно-кишечного тракта, требующие хирургической коррекции в плановом порядке. Они обычно скрываются под масками заболеваний пищеварительной трубки, которые невозможно вылечить консервативно, без хирургической коррекции порока . Диагностировать их или хотя бы заподозрить, чтобы направить больного к детскому хирургу- задача врача любого профиля, впервые столкнувшегося с таким пациентом.

Изложение проблемы начнем с пороков развития, которые встречаются в любом отделе желудочно-кишечного тракта – удвоений 55(дупликаций ) пищеварительной трубки. Причина отщепления от основной кишечной трубки ее небольшой части, называемой удвоением, как и причины всех таких пороков развития , пока неизвестна.

Существует три варианта удвоений кишечной трубки.

В случае, если просвет дополнительной пищеварительной трубки не сообщается с основной, она представляет собой кисту с накапливающимися в ее просвете секретом выстилающей ее изнутри слизистой, и потому удвоение называется кистозным. Если просвет дополнительной трубки сообщается с основной одним концом , удвоение называется дивертикулярным, если двумя концами - трубчатым. Чаще встречается вариант трубчатого удвоения, когда в просвете основной кишки имеется продольная перегородка, разделяющая его на две трубки, реже дополнительная трубка проходит параллельно основной. Удвоения могут встречаться на всем протяжении пищеварительного тракта.

Варианты удвоений: в ротовой полости- подъязычная киста. В пищеводе – дивертикулярные и кистозные. Дивертикулы пищевода редки. Еще реже встречаются удвоения желудка и 12-перстной кишки.

На уровне тощей и подвздошной кишки встречаются кистозные и дивертикулярные удвоения. Кистозные удвоения часто описываются как кисты брыжейки кишки, так как они всегда находятся в брыжейке основной кишки, прилежат к ее брыжеечному краю и имеют общие сосуды, потому удалять дупликационную кисту приходится всегда вместе с прилежащей к ней основной кишкой. Неосложненные кисты брыжейки диагностируются как опухоли брюшной полости, они подвижны и безболезненны. Осложняются они воспалениями, нагноениями и кровотечениями . В корне брыжейки могут встречаться кисты и другой природы – лимфангиомы и тератомы, которые удается удалять без резекции кишки.

Дивертикулярные удвоения тонкой кишки могут встречаться на любом ее участке по брыжеечному краю. Они располагаются или в брыжейке тонкой кишки или имеют свою собственную брыжейку. Осложняются они обычно только дивертикулитами или кровотечениями, причиной которых является наличие в них эктопированной ткани слизистой желудка.

В толстой кишке встречаются преимущественно трубчатые удвоения , как правило , ничем себя не проявляющие. Удвоенными могут быть на протяжении толстая и прямая кишки, соответственно им могут быть и два анальных отверстия. Интересно, что бывает так называемое каудальное удвоение, при котором бывает удвоено большинство органов дистального отрезка туловища, могут быть удвоены и нижние конечности.

Закончив рассмотрение удвоений по всему желудочно-кишечному тракту , вернемся снова к его начальному отделу, чтобы рассмотреть остальные его пороки. Они являются характерными для каждого из органов пищеварительной системы.

Атрезия пищевода . Этот вид врожденной непроходимости пищевода по данным различной литературы наблюдают достаточно часто: один новорожденный на 3000-3500 родившихся детей. Наиболее часто атрезию пищевода диагностируют у недоношенных детей. В 20-50% случаев этот вид порока развития сочетается с другими пороками ( нижние отделы пищеварительной трубки, сердечно-сосудистая система, мочеполовые органы).

Поскольку из части эмбриональной кишечной трубки , соответствующей будущему пищеводу , формируется и трахея , атрезии пищевода в огромном большинстве случаев являются пороками и трахеи: на том или ином протяжении просветы их сообщаются так называемыми трахеопищеводными свищами. Самым частым вариантом, на который падает до 90% случаев атрезий пищевода, является вариант со слепым верхним концом и нижним трахеопищеводным свищом.

Клинические проявления атрезии пищевода довольно ярки. Уже через 2-3 часа после рождения верхний оральный слепой конец пищевода и носоглотка обильно заполняются слизью, вследствие чего у новорожденного появляется обильное пенистое выделение изо рта. Это наиболее ранний симптом. Ложная саливация вызвана тем, что в процессе дыхания вязкая слизь выдыхается и разбрызгивается новорожденным в носоглотку. После отсасывания слизи она вновь быстро накапливается и часть ее аспирируется. Обильная пена , выделяющаяся изо рта и из носа - самый ранний и яркий признак имеющегося порока. Но он требует подтверждения. Для этого, отсосав пену, проводят в желудок зонд Лучше проводить его через один из носовых ходов. Зонд доходит до дна слепого верхнего конца пищевода, сворачивается в нем и поступает своим концом обратно в рот. После этого диагноз атрезии пищевода можно поставить с уверенностью.

Если тонкого зонда , способного пройти через носовой ход новорожденного, под рукой не оказалось, можно попытаться провести в желудок и более толстый зонд , но уже через рот. При ощущении препятствия на уровне атрезии пытаться протолкнуть зонд дальше не следует – толстый зонд не свернется в узеньком по диаметру пищеводе и насилием можно повредить его стенку. Нужно провести пробу Элефанта: присоединить к зонду шприц с воздухом и ввести воздух в зонд. При отсутствии атрезии от с характерным «уркающим» звуком пройдет в желудок, при атрезии - с шумом выйдет обратно в рот. Это тоже достоверный признак атрезии пищевода. Каких-либо других диагностических мероприятий в роддоме проводить не следует.

Для ранней диагностики атрезии пищевода кое-где предлагают проводить зонд в желудок всем новорожденным. Вряд ли целесообразно это делать 3-4 тысячам детей для того, чтобы диагностировать порок у одного. Но при малейшем подозрении на атрезию пищевода попытаться зондировать желудок нужно обязательно.

В случае если при рождении существующая атрезия не диагностирована, клиническая картина прогрессирует. Из-за невозможности проглотить слюну, которая накапливается во рту, ребенок ее вдыхает (аспирирует), апсирация усугубляется и поступлением желудочного содержимого через нижний трахеопищеводный свищ. Это приводит к быстрому развитию у ребенка аспирационной пневмонии, которая проявляет себя быстрым наратанием количества влажных хрипов в легких. С каждым часом жизни ребенка их становится все больше и больше. Это второй , уже не самый ранний , признак атрезии пищевода. Если диагноз не установили при рождении, нужно попытаться провести зондирование желудка сейчас. К сожалению иногда и этого не делают. Ребенку диагностируют внутриутробную пневмонию и назначают соответствующее лечение.

Третий, поздний, клинический признак атрезии развертывается при попытке приложить ребенка к груди. Сделав первый глоток молока. Ребенок аспирирует его, и у него возникает асфиксия : он синеет, закашливается. Его спасают, оказав соответствующую помощь. После появления этого, третьего, признака атрезии нужно все-таки вспомнить о ней и подтвердить подозрения попыткой зондировать желудок. К сожалению у нас еще встречаются поздние случаи атрезии пищевода, когда диагноз ставится только на 8 сутки жизни. Прогноз в этих случаях неблагоприятен по понятным причинам.

Диагностировав у ребенка атрезию пищевода необходимо срочно перевести его из роддома в специализированное детское хирургическое отделение. До отправки нужно принять меры профилактики аспирационной пневмонии (отсасывать слизь каждые 15-20 минут, продолжая эти манипуляции и в пути следования), начать лечение пневмонии (назначить антибиотики) и ввести викасол для уменьшения кровоточивости тканей во время предстоящей операции. Ребенок в сопровождении медсестры и врача доставляется в хирургический стационар.

При поступлении в хирургический стационар диагноз необходимо уточнить следующее: определить высоту атрезии, наличие или отсутствие трахеопищеводного свища. Для этого проводят рентгенконтрастное исследование пищевода. При этом необходимо сделать эту процедуру так, чтобы контрастное вещество не попало в дыхательные пути, что усугубит аспирационную пневмонию. Контрастное вещество должно быть обязательно водорастворимым, ни в коем случае не использовать барий! По наличию или отсутствию газового пузыря желудка и газов в кишечнике судят о наличии или отсутствии нижнего трахеопищеводного свища.

Хирургическое вмешательство производят после кратковременной предоперационной подготовки, направленной на санацию дыхательных путей через интубационную трубку, купирование дыхательной недостаточности и гиповолемии, лечение аспирационной пневмонии. Хирургический доступ к пищеводу осуществляют правосторонней торакотомией по пятому межреберью, эстраплеврально обнажают концы пищевода . Пересекают трахеопищеводный свищ , определяют диастаз между верхним и нижним сегментами пищевода . Если он менее 1.5 см, то между ними накладывают анастомоз конец в конец. Если диастаз больше, круговым пересечением мышечного слоя орального конца стараются удлинить пищевод и при более значительном диастазе. В случаях, когда и это невозможно, торакотомическую рану ушивают, после чего накладывают гастростомическую тубку для питания ребенка. В последующем этому ребенку предстоит пластика пищевода трансплантатом толстой кишки . При успешном лечении этого заболевания дети вырастают с хорошим жизненным прогнозом.

Лекция № 1