Уровень 30 бал Тагаров.А удачи всем на экзамене ни пуха ни пера.

Уровень 30 бал Тагаров.А удачи всем на экзамене ни пуха ни пера.

Cосудистая деменция. Дифференциальная диагностика.

Сосудистая деменция (слабоумие) — заболевание, приобретенное в процессе жизни, которое чаще всего развивается у пожилых людей после 60 лет.

Для упрощения дифференциальной диагностики сосудистой деменции и болезни Альцгеймера служит ишемическая шкала Хачинского.

Ишемическая шкала Хачинского для дифференциальной диагностики сосудистой деменции и болезни Альцгеймера (признак, балл):

• Внезапное начало - 2
• Ступенчатое прогрессирование - 1
• Волнообразное течение - 2
• Ночная спутанность сознания - 1
• Относительная сохранность личности - 1
• Депрессия - 1
• Соматические жалобы - 1
• Эмоциональная несдержанность - 1
• Артериальная гипертония в анамнезе - 1
• Инсульты в анамнезе - 2
• Признаки атеросклероза - 1
• Субъективные неврологические симптомы - 2
• Очаговые неврологические симптомы - 2

Суммарный балл ниже 4 свидетельствует о низкой вероятности сосудистой деменции, а выше 7 - о высокой.

Транквилизатор механизм действия. Применение. Побочные эффекты.Клиническая характеристика препарата. Противопоказания.

Механизм действия транквилизаторов связан с угнетением структур мозга (лимбической системы, гипоталамуса, ретикулярной формации ствола мозга, таламических ядер), ответственных за регуляцию эмоциональных реакций препарат связан с подавлением лимбической системы мозга за счет усиления действия тормозного медиатора ГАМК. связано с подавлением лимбической системы мозга за счет усиления действия тормозного медиатора ГАМК.

Транквилизаторы оказывают несколько фармакологических эффектов:

· Транквилизирующий (анксиолитический) — проявляется в виде устранения тревоги, страха, беспокойства, внутреннего напряжения.

· Седативный — выражается в уменьшении психомоторного возбуждения, снижении концентрации внимания, скорости психических, двигательных реакций.

· Миорелаксантный — проявляется устранением мышечного напряжения.

· Противосудорожный — выражается в уменьшении судорожной активности.

· Гипнотический — выражается в ускорении наступлении сна, улучшении его качеств.

Показаниями к применению анксиолитиков являются:

1. Неврозы (сопровождаются тревогой, страхом, бессонницей, двигательным беспокойством);

2. Тревожные расстройства;

3. Паническое расстройство;

4. Обсессивно-компульсивное расстройство;

5. Абстинентный синдром при алкоголизме, металкогольный психоз;

6. Гиперкинезы, тики, эпилепсия;

7. Премедикация (подготовка к хирургическому вмешательству).

Возможные побочные эффекты при лечении транквилизаторами связаны главным образом с угнетением нервной системы. Это проявляется в виде дневной сонливости, вялости, ощущения «разбитости», притупления эмоциональных реакций, головокружения, головной боли

Противопоказания к назначению транквилизаторов:

1. Беременность, период лактации;

2. Миастения;

3. Глаукома;

4. Печеночная недостаточность;

5. Дыхательная недостаточность;

Фенозепам - отечественный препарат, один из наиболее активных транквилизаторов-седатиков. Применяется при различных невротических и неврозоподобных расстройствах, но особенно широко используется в лечении тревоги и фобий. Выпускается в таблетках и растворе для инъекций. Суточная доза - 1,5-4 мг.

Алпразолам (ксанакс). Активный анксиолитический и антифобический транквилизатор. Обладает отчетливым антидепрессивным эффектом. Се-дативные свойства выражены нерезко. Основные показания к применению - пароксизмальная и стойкая тревога, обсессивно-фобические расстройства и неглубокие депрессии без двигательной заторможенности. Суточная доза - 1-4 мг.

Нормотимики. Механизм действия. Применение. Клиническая характеристика препарата. Побочные эффекты.

Группа психотропных препаратов, основным свойством которых является способность стабилизировать настроение у психически больных, прежде всего у больных аффективными расстройствами.

К препаратам нормотимического действия относят следующие:

· Соли лития (карбонат, глюконат, хлорид, цитрат, оксибат, пролонгированные препараты лития);

· Производные карбазепина ( карбамазепин );

· Вальпроевую кислоту (натриевая, кальциевая, магниевая соли).

Механизм действия

Нормотимический эффект этой группы препаратов связывают с активацией ГАМК-ергической передачи. Высокие дозы карбамазепина и вальпроевой кислоты подобно солям лития снижают метаболизм ГАМК путём ингибирования ГАМК трансаминазы в гиппокампе, базальных ганглиях и коре головного мозга. Дофаминергическое действие связано отчасти с тем, что ГАМК — пресинаптический модулятор дофаминергических нейронов.

Лития карбона

Ранние: Жажда, частое моче­испускание, тремор, тошнота, слабость, вялость, лёгкая заторможенность, снижение полового вле­чения, металличес­кий привкус во рту, боли в животе, изжога, неустойчивый стул;

Поздние (отдалённые): Стойкий тремор, ди­зартрия, мышечная слабость, вялость, увеличение массы тела

Карбамазепин

Ранние: Сонливость, нарушение аккомодации глаз, заторможенность, атаксия, головокружение, тремор, снижение аппетита, тошнота, сухость во рту, нарушения менструального цикла;

Поздние (отдалённые): Тошнота, сухость во рту, повышенное потоотделение, мышечные и головные боли, снижение половой функции, печёночные жалобы (аллергический гепатит), аллергический дерматит, повышенная чувствительность к ультрафиолето­вому облучению, лейкопения;

Факторы риска

Продолжительная терапия с применением атипичных нейролептических препаратов:

· бутирофенонов – галоперидола, домперидона, бенперидола;

· фенотиазинов – дибензотиазина, тиодифениламина, парадибензотиазина;

· тиоксантенов – клопиксола, трускала, флюанксола.

иагностические критерии ЗНС (формальные признаки) следующие:

· 1а) Облигатный признак — фебрильная температура тела >38°C; ИЛИ

· 1б) Облигатный признак — нарушения сознания (оглушенность, делирий, сопор, кома);

· 2) Облигатный признак — ригидность мышц;

· 3) Факультативные признаки — вегетативные нарушения (отмечаются потливость, тахикардия, гипертензия или — реже — гипотензия, мидриаз, запоры или диарея, нарушения мочеиспускания)

· 4) Факультативные признаки — экстрапирамидные нарушения (акатизия, тремор, слюнотечение, хореиформные гиперкинезы, острые дистонии и дискинезии, в частности окулогирные кризы, острая кривошея и др., акинезия или бради- и гипокинезия, мутизм, лекарственный паркинсонизм, амимия или гипомимия).

Дифференциальная диагностика

К заболеваниям и патологическим состояниям, с которыми нужно дифференцировать злокачественный нейролептический синдром, относятся:

Список заболеваний и патологических состояний

Наибольшие затруднения при дифференциальной диагностике ЗНС вызывают серотониновый синдром, злокачественная гипертермия, фебрильная (летальная) кататония^[3]:159[14] и антихолинергический синдром^[3]:159.

· сновные результаты лабораторных анализов, которые могут подтвердить диагноз ЗНСповышенный уровень креатинфосфокиназы (97-99% больных). Если ЗНС вызван приемом антипсихотических препаратов, подобные показатели встречаются у 70% пациентов;

Факторы, которые могут указывать на ЗНС

· нарушения баланса электролитов (гипо- или гипернатриемия, снижение уровня кальция, калия, магния);

· повышение концентрации аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, альдолазы, лактатдегидрогеназы или молочной кислоты;

· снижение уровня сывороточного железа;

· коагулопатия;

· миоглобинурия и азотемия.

Лекарственная терапия

· внутривенное введение нитропруссида (гидрокарбоната) натрия;

· антигипертензивные препараты: оксиген, нифедипин;

· жаропонижающие средства;

· карбидопа и леводопа (борьба с лихорадкой);

· мышечные релаксанты;

· амантадин, бромкриптин, дантролен (непосредственная терапия ЗНС);

Вспомогательные манипуляции (помощь в случае осложнений)

· установка мочевого катетера;

· искусственная вентиляция легких и интубация (при серьезных проблемах с дыханием);

· использование назогастрального зонда;

· гемодиализ (если есть признаки почечной недостаточности);

Тактика врача

Немедленное назначение дантролена, который специфично блокирует высвобождение кальция из сарколеммы мышечных клеток, снимает гипертонус мышц, купирует гипертермию и предотвращает дальнейший рабдомиолиз.

Немедленное начало введения комбинации дофаминергических агонистов и корректоров: амантадин (ПК-Мерц) 200-400 мг/сут, бромокриптин 2,5-5 мг 3 раза в сутки, циклодол или акинетон в адекватных дозах (не менее 2 мг x 3,

1. Через некоторое время после разрешения ЗНС допустимо снова попробовать начать лечение антипсихотиком. Но не тем, который вызвал ЗНС, и не антипсихотиком из того же химического класса. Предпочтительно — атипичным антипсихотиком. Лучше выбрать такой препарат, который вызывает наименее выраженные ЭПС. И начинать лечение с малых доз.

2. Не следует бояться холинолитического делирия от передозировки циклодола или рвоты, дофаминергического делирия от бромокриптина. Это не опасно для жизни, легко купируется седацией и проходит самостоятельно при снижении дозы. А вот неподвижно лежащий в глубокой акинезии ригидный больной — представляет реальную опасность.

уровень 30 бал Тагаров.А удачи всем на экзамене ни пуха ни пера.