Анатомо-топографические особенности живота

Живот (abdomen) — нижняя половина туловища. Сверху граничит с грудью, снизу — с поясом нижних конечностей по линии от лобкового симфиза по паховым складкам до передних верхних подвздошных остей, далее по подвздошным гребням к основанию крестца.

В полости живота (брюшной полости) расположены органы пищеварительной и мочеполовой систем, крупные сосуды и нервные сплетения. Сверху часть органов живота размещается в пределах границ грудной клетки, а внизу — в малом тазу.

Передняя брюшная стенка располагается между правой и левой задними подмышечными линиями. Она разделяется на отделы двумя линиями, проведенными горизонтально между нижними точками Х ребер и верхними передними подвздошными остями.

Этими отделами являются:

· надчревье (epigastrium);

· чревье (mesogastrium);

· подчревье (hypogastrium).

Двумя вертикальными линиями, которые ведут по латеральным краям прямых мышц живота, переднюю брюшную стенку делят на 9 областей (рис. 6).

Рис.6. Области передней брюшной стенки:

1.Regio hypogastrica dexlra - правая подреберная область;

2. Regio epigastrica - подложечная (надчревная) область;

3.Regio hypogastrica sinistra - левая подреберная область;

4. Regio abdominalis lateralis dextra - правая боковая область;

5. Regio umbilicalis - пупочная область;

6.Regio abdominalis lateralis sinistra -левая боковая область;

7.Regio ilioinguinalis dextra - правая подвздошно-паховая область;

8. Regio suprapubica - надлобковая область.

9. Regio ilioinguinalis sinistra - левая подвздошно-паховая область;

Топография поражений различных органов брюшной полости.

Надчревная область: печень (левая доля и небольшая часть правой), желчный пузырь, желудок (тело и пилорический отдел), верхняя половина 12-перстной кишки, поджелудочная железа, селезёнка, части обеих почек, аорта, солнечное сплетение.

Правое подреберье: правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки.

Левое подреберье: кардиальный отдел желудка, селезёнка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки.

Пупочная область: большая кривизна желудка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, поперечная ободочная кишка, тощая и подвздошная кишка, правая почка (часть), аорта, нижняя полая вена, мочеточники.

Правая боковая область: восходящая ободочная кишка, часть подвздошной, нижний полюс правой почки.

Левая боковая область: нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс левой почки.

Надлобковая область: петли тонких кишок, мочевой пузырь (наполовину), часть сигмовидной кишки.

Правая подвздошная область: слепая кишка, червеобразный отросток, конечный отдел подвздошной кишки, правый мочеточник.

Левая подвздошная область: сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.

Передняя брюшная стенка образована в средней части парной прямой мышцей живота и ее влагалищем, в латеральных отделах — парными наружной и внутренней косыми, поперечной мышцей живота и их апоневрозами.

Мышцы покрыты поверхностной фасцией, подкожной клетчаткой, кожей, с внутренней стороны лежит внутрибрюшная фасция. Апоневрозы наружной, внутренней косых и поперечной мышц живота образуют влагалище прямой мышцы. Вследствие переплетения апоневрозов по средней линии живота образуется белая линия (linea alba), которая в области пупка ограничивает пупочное кольцо.

Внизу апоневроз наружной косой мышцы переходит в переднюю стенку пахового канала и паховую связку, формирующую в медиальной части нижнюю стенку пахового канала и его поверхностное паховое кольцо.

Нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота являются верхней стенкой пахового канала. Его задняя стенка — поперечная фасция, образующая отверстия, которые являются внутренними воротами косой и прямой паховой грыж.

Брюшная полость (cavum abdominis) ограничена спереди и сзади брюшными стенками, сверху диафрагмой; снизу граница ее определяется условно по плоскости входа в малый таз.

Брюшную полость разделяют на полость брюшины, или брюшинную полость, ограниченную париетальной и висцеральной брюшиной, и на забрюшинное пространство, расположенное сзади, между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией. Органы живота (рис. 7) по отношению к брюшине могут находиться интра-, мезо- и экстраперитонеально.

Рис. 7. Топография органов живота:А — вид спереди; Б — вид сзади; 1 — проекция диафрагмы, 2 — селезенка, 3 — желудок, 4 — большой сальник, 5 — поперечная ободочная кишка, 6 — тонкая кишка, 7 — сигмовидная ободочная кишка, 8 — мочевой пузырь, 9 — слепая кишка, 10 — восходящая ободочная кишка, 11 — желчный пузырь, 12 — печень, 13 — правый надпочечник, 14 — правая почка, 15 — поджелудочная железа, 16 — правый мочеточник, 17 — червеобразный отросток, 18 — прямая кишка, 19 — нисходящая ободочная кишка, 20 — левый мочеточник, 21 — левая почка, 22 — левый надпочечник.

Интраперитонеальнорасположены желудок и селезенка; верхняя часть двенадцатиперстной кишки, тощая, подвздошная, слепая, поперечная ободочная, сигмовидная ободочная кишка (см. Кишечник), верхняя часть прямой кишки покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, кроме мест прикрепления брыжеек.

Органы, занимающие мезоперитонеальное положение (печень, восходящая и нисходящая ободочная кишка, средняя часть прямой кишки), покрыты брюшиной с трех сторон.

Экстраперитонеально, внебрюшинное расположены двенадцатиперстная кишка (кроме ее верхней части), поджелудочная железа, нижняя часть прямой кишки, мочевой пузырь. Почки, мочеточники, надпочечники, брюшная часть аорты, нижняя полая вена лежат в забрюшинном пространстве.

В связи со значительной подвижностью органов живота важное значение имеет их фиксация фасциальными футлярами, брюшинными связками (включая сальник), сосудисто-нервными ножками; некоторые органы (например, селезенка, почки) имеют анатомическое ложе.

Важную роль в фиксации органов живота играет внутрибрюшное давление, зависящее от тонуса мышц передней брюшной стенки (брюшного пресса). Ослабление тонуса брюшного пресса может привести к опущению органов живота — спланхноптозу.

Положение органов живота имеет индивидуальные и возрастные различия. Индивидуальные особенности топографии органов живота (большее или меньшее покрытие органов брюшиной, уровень расположения, их синтопия) обусловлены различиями в телосложении и течении процессов эмбриогенеза.

У детей и лиц молодого возраста отмечается более высокое положение органов, у лиц старческого возраста нередко наступает спланхноптоз. В связи с этим проекция органов живота на его стенки весьма изменчива.

Методы исследования

Опрос

Обследование больного начинают с опроса, целью которого является:

· выяснение жалоб;

· длительности и характера болей их локализации, интенсивности, иррадиации;

· данных о перенесенных ранее заболеваниях, травмах и операциях на брюшной стенке и органах брюшной полости.

Осмотр

При осмотре больного обращают внимание на:

· величину живота, его форму;

· симметричность;

· развитие подкожных вен;

· наличие и характер сыпи на коже;

· расположение послеоперационных рубцов и их особенности.

Увеличение живота может быть обусловлено ожирением, вздутием кишечника, асцитом, большой опухолью органов брюшной полости или брюшной стенки.

Асимметрию живота наблюдают при опухолях брюшной полости или брюшной стенки, а также увеличении размеров органов брюшной полости, например желудка при стенозе его выходного отдела (рис. 8) или петель кишечника при острой его непроходимости.

Рис. 8. Увеличение и асимметрия живота при стенозе привратника вследствие выпячивания брюшной стенки растянутым желудком.

Расширение подкожных вен передней брюшной стенки свидетельствует о гипертензии в магистральных венах брюшной полости (рис. 9).

Рис. 9. Передняя поверхность живота с сетью расширенных подкожных вен («голова медузы»).

При осмотре живота в вертикальном положении больного можно обнаружить грыжевое выпячивание передней брюшной стенки, выбухание нижней части живота при спланхноптозе или асците.

При осмотре живота в горизонтальном положении больного оценивают участие брюшной стенки в дыхании. Так, при местном перитоните дыхательные движения соответствующей области ограничены, а при диффузном перитоните, как правило, вся брюшная стенка не участвует в дыхании.

Пальпация

Пальпацию живота, вначале поверхностную ориентировочную, начинают с безболезненных участков брюшной стенки при полном расслаблении ее мышц в горизонтальном положении больного. При этом определяют степень напряжения брюшной стенки, локализацию максимальной болезненности, наличие патологических образований в брюшной стенке и брюшной полости.

Глубокую пальпацию, позволяющую более четко определить размеры органа, патологические образования и их смещаемость, осуществляют в момент полного выдоха больного, погружая пальцы через брюшную стенку в брюшную полость, прижимая исследуемый орган к задней брюшной стенке (рис. 10).

Рис. 10а). Положение рук исследующего при поверхностной ориентировочной пальпации живота.

Рис. 10б). Положение рук исследующего при поверхностной ориентировочной пальпации печени.

Рис. 10в). Положение рук исследующего при поверхностной ориентировочной пальпации селезенки.

Рис. 10г). Положение рук исследующего при поверхностной ориентировочной пальпации сигмовидной кишки.

Рис. 10д). Положение рук исследующего при поверхностной ориентировочной пальпации правой почки.

Рис. 10е). Положение рук исследующего при поверхностной ориентировочной пальпации слепой кишки.

При острых воспалительных заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости следует проводить только поверхностную пальпацию живота, т. к. попытка глубокой пальпации, как правило, вызывает резкую боль.

Перкуссия

Перкуссия живота позволяет выявить наличие в брюшной полости жидкости и свободного газа, а также получить ориентировочную информацию о размерах и границах органов и патологических образований.

При наличии воздуха в брюшной полости а также при интерпозиции петель кишечника между печенью и диафрагмой на месте печеночной тупости возникает тимпанит.

Притупление перкуторного звука в нижних отделах живота наблюдается при наличии свободной жидкости в брюшной полости, увеличении матки, больших кистах яичников, переполненном мочевом пузыре. Свободную жидкость в брюшной полости можно определить перкуторно, если ее количество превышает 500 мл.

При наличии значительного количества жидкости в брюшной полости выявляется феномен ундуляции (рис. 11), который вызывается толчком рукой при бимануальной пальпации живота.

Рис. 11. Определение свободной жидкости в брюшной полости — выявление феномена ундуляции.

Аускультация

При аускультации живота прослушивают перистальтические шумы, обусловленные сокращениями стенок кишки, характер и интенсивность которых меняются при различных заболеваниях. Так, при механической непроходимости кишечника выслушиваются резко усиленные шумы, а при паралитической непроходимости они полностью отсутствуют.

При некоторых заболеваниях определяют специфические звуковые феномены, например шум падающей капли при механической кишечной непроходимости или шум плеска в эпигастральной области при стенозе выходного отдела желудка, возникающий после небольшого сотрясения брюшной стенки.

Иногда выслушиваются сосудистые шумы, например при аневризмах и сужениях брюшной части аорты и ее ветвей.