Лекция № 1. «Понятие пропедевтики. Субъективное обследование пациентов.

ПРОПЕДЕВТИКА

В ХИРУРГИИ

Оглавление

Лекция № 1. «Понятие пропедевтики. Субъективное обследование пациентов.

Лекция № 2. «Сбор анамнеза. Общий осмотр».

3. Лекция № 3. «Объективное обследование хирургического больного. Пальпация».

Лекция № 4. «Перкуссия. Аускультация».

Лекция № 5. «Особенности обследования пациента с хирургическими заболеваниями живота».

Лекция № 6. «Особенности обследования пациента с хирургическими заболеваниями живота».

Лекция № 7. «Характеристика рентгенологических методов исследований».

Лекция № 8. «Характеристика эндоскопических методов исследования».

Лекция № 9. «Пункции».

Лекция № 10. «Лабораторные методы исследования в хирургии».

Лекция № 11. «Методика выявления и трактовка патологических симптомов в абдоминальной хирургии».

Лекция № 12. «Методика выявления и трактовка патологических симптомов в абдоминальной хирургии».

Лекция № 1

«Понятие пропедевтики. Субъективное обследование пациентов»

Propaideo – в переводе с греческого языка обозначает – обучать предварительно, поэтому слово пропедевтика переводится как подготовительное обучение или введение в науку. То есть, пропедевтика – это вводный курс в изучаемую клиническую дисциплину, дающий основ тех знаний, которые будут использованы в дальнейшем в процессе детального изучения хирургии на старших курсах и после окончания колледжа в течение всей профессиональной жизни.

Основной задачей пропедевтики хирургических болезней является: 1.обучение методам исследования больного,

2.распознавания ведущих клинических синдромов,

3.построения синдромального диагноза,а так же

4. обучение основам медицинской этики и деонтологии.

Для успешного лечения любого заболевания,тем более заболевания,которое требует хирургического лечения,большое значение имеет точное и своевременное его распознавание.

Обследование хирургических больных наряду с общими принципами имеет и свои особенности. Эти особенности обусловлены характером значительной части хирургических заболеваний - их быстротечностью и развитием грозных осложнений, что во многих случаях требует быстрой постановки диагноза и выполнения лечебных мероприятий в экстренном или срочном порядке.

Выяснить характер заболевания можно лишь в том случае, если изучение больного будет проводиться по заранее намеченному плану, а не отрывочно, хаотично.

Каждый метод исследования имеет определенные показания к его применению и обладает различными информационными возможностями в зависимости от патологии.

Поэтому для получения полного представления о патологическом процессе необходимо использовать сочетание нескольких методов исследования.

Умение распознавать симптомы заболеваний, знать основные современные диагностические методы, владеть методологией диагноза, поможет студенту в последующем овладеть избранной специальностью и применить знания в практической работе.

ЛЕКЦИЯ № 2.

«ОБЩИЙ ОСМОТР»

Различают общий осмотр больного и специальный (местный), нередко осуществляемый специалистами (например, офтальмологом, гинекологом) с помощью инструментов. Общий осмотр является одним из основных методов обследования. Хотя он представляет собой лишь первый этап диагностики, с его помощью можно получить представление об общем состоянии больного, ценную информацию, необходимую для постановки диагноза, а иногда и для суждения о прогнозе заболевания.

Результаты общего осмотра предопределяют в известной степени применение других целенаправленных методов врачебного исследования. Небрежное отношение к общему осмотру может осложнить дальнейшее обследование и привести к диагностическим ошибкам.

ЛЕКЦИЯ №3

"Объективное обследование хирургического больного. Пальпация»

После завершения общего объективного исследования больного приступают к исследованию «местного проявления болезни» - Status localis. Объектом изучения локального статуса становится орган или даже система органов, в которой обнаруживаются местные изменения (например, органы дыхания - при абсцессе легкого). Исследование «Status localis» следует проводить в определенной последовательности: осмотр, активные движения, перкуссия, пальпация (поверхностная и глубокая), аускультация, специальные приемы исследования (симптомы).

Лекция № 4

«Перкуссия. Аускультация»

Перкуссия (лат. percussio удар, простукивание) — один из основных объективных методов обследования больного, состоящий в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств расположенных под перкутируемым местом органов и тканей (главным образом их плотности, воздушности и эластичности).

Попытки применять перкуссию возникали еще в глубокой древности. Полагают, что Гиппократ путем простукивания живота определял скопление в нем жидкости или газов. Как самостоятельный метод физической диагностики перкуссия была разработана венским врачом Ауэнбруггером (L. Auenbrugger), описавшим ее в 1761 г. В 20-е гг. 19 в. были предложены плессиметр и молоточек для перкуссии. Существенный вклад в совершенствование метода внесли отечественные клиницисты Г.И. Сокольский (1835), В.П. Образцов, Ф.Г. Яновский.

Физические основы перкуссии

При постукивании по участку тела возникают звуковые колебания подлежащих сред. В зависимости от частоты колебаний различают высокие и низкие перкуторные звуки. Высота звука прямо пропорциональна плотности подлежащих сред. Так, при перкуссии грудной клетки над малоплотной воздушной легочной тканью образуются низкие звуки, а над плотной тканью сердца — высокие.

Громкость звука прямо пропорциональна амплитуде колебаний, которая тем выше, чем больше сила перкуторного удара, и обычно перкуторный звук тем громче и продолжительнее, чем меньше плотность перкутируемых тканей.

Чем плотнее тело, тем короче перкуторный звук. К тканям или органам малой плотности относятся те, которые содержат много воздуха.

Перкуссия легких с нормальной воздушностью дает ясный, т.е. достаточно продолжительный и громкий перкуторный звук.

При уменьшении воздушности легочной ткани (ателектаз, воспалительная инфильтрация) плотность ее повышается, и перкуторный звук становится тихим и коротким или тупым. Тупой перкуторный звук получают, когда перкутируют имеющие большую плотность кости, мышцы, жидкости в полостях, такие органы, как печень, сердце, селезенка.

При перкуссии относительно крупных полостей, заполненных воздухом (желудок, или петля кишки, скопление воздуха в плевральной полости), возникает гармонический музыкальный звук, в котором доминирует основной тон. Этот звук похож на звук при ударе в барабан, поэтому его называют тимпанитом (греч. tympanon барабан) или тимпаническим перкуторным звуком.

Характерное свойство тимпанического звука — способность менять высоту основного тона с изменением напряжения стенок полости (давления воздуха в ней). Так, например, с увеличением давления в плевральной полости при клапанном пневмотораксе тимпанит исчезает, и перкуторный звук принимает вначале тупотимпанический, а затем нетимпанический характер.

Теоретически при перкуссии разных участков тела здорового человека можно получить три основных варианта перкуторного звука:

· ясный;

· тупой;

· тимпанический.

Ясный перкуторный звук возникает при перкуссии нормальной легочной ткани.

Тупой или притупленный перкуторный звук наблюдается при перкуссии областей, под которыми находятся плотные среды, безвоздушные органы (сердце, печень, селезенка), массивные группы мышц (на бедре — бедренная тупость).

Тимпанический звук возникает при перкуссии областей, к которым прилегают воздушные полости; у здорового человека он выявляется над местом прилегания к грудной клетке желудка, наполненного воздухом (так называемое пространство Траубе).

Методы перкуссии

В зависимости от способа простукивания различают:

· прямую, или непосредственную перкуссию;

· опосредованную перкуссию.

Непосредственная перкуссия производится ударами кончиков пальцев по поверхности исследуемого тела, при опосредованной перкуссии удары пальцем или молоточком наносятся по наложенному на тело другому пальцу или плессиметру (греч. plēssō ударять + metreō мерить, измерять) — специальной пластинке из металла, дерева, пластмассы или кости.

Среди методов непосредственной пальпации известны способы Ауэнбруггера, Образцова, Яновского. Ауэнбруггер покрывал перкутируемое место рубашкой или надевал на руку перчатку и постукивал по грудной клетке кончиками вытянутых пальцев, нанося медленные несильные удары (рис. 1).

Рис. 1а). Положение руки врача при перкуссии по Ауэнбруггеру перед нанесением перкуторного удара.

Рис. 1б). Положение руки врача при перкуссии по Ауэнбруггеру во время перкуторного удара.

В. П. Образцов пользовался при перкуссии указательным пальцем правой руки (ногтевой фалангой), а чтобы увеличить силу удара, закреплял ульнарную часть за радиальную поверхность среднего пальца и затем при соскальзывании указательного пальца со среднего наносил им перкуссионный удар. Левой рукой при этом расплавляют кожные складки перкутируемой области и ограничивают распространение звука (рис. 2).

Рис. 2а). Положение рук врача при перкуссии по Образцову: указательный палец правой руки расположен на соседнем среднем пальце (перед соскальзыванием с него для нанесения перкуторного удара), левой рукой расправляют кожные складки перкутируемой области.

Рис. 2б). Положение рук врача при перкуссии по Образцову: указательный палец правой руки расположен на соседнем среднем пальце (перед соскальзыванием с него для нанесения перкуторного удара), левой рукой расправляют кожные складки перкутируемой области.

Ф.Г. Яновский применял однопальцевую перкуссию , при которой перкуссионные удары наносятся с минимальной силой мякотью двух (концевой и смежной с ней) фаланг среднего пальца правой руки. Непосредственная перкуссия используется для определения границ печени, селезенки, абсолютной тупости сердца, особенно в детской практике и у истощенных больных.

К методам опосредованной перкуссии относятся постукивание пальцем по плессиметру, молоточком по плессиметру и так называемая пальцевая бимануальная перкуссия. Приоритет введения пальцевой бимануальной перкуссии принадлежит Г.И. Сокольскому, который наносил удары кончиками двух-трех сложенных вместе пальцев правой руки по одному или двум пальцам левой руки.

Герхардт (С. Gerhardt) предложил перкуссию пальцем по пальцу; она получила всеобщее признание. Преимуществом этого метода является то, что врач наряду со звуковым восприятием получает пальцем-плессиметром осязательное ощущение силы сопротивления перкутируемых тканей.

При перкуссии пальцем по пальцу средний палец левой руки (служит плессиметром) плашмя плотно прикладывают к исследуемому месту, остальные пальцы этой руки разведены и едва касаются или не касаются поверхности тела. Концевой фалангой среднего пальца правой руки (выполняет роль молоточка), согнутого в первом суставе почти под прямым углом, ударяют по средней фаланге пальца-плессиметра (рис. 3).

Рис. 3. Положение рук врача при перкуссии пальцем по пальцу по Герхардту.

Для получения четкого звука наносят равномерные, отрывистые, короткие удары, направленные вертикально к поверхности пальца-плессиметра. Во время перкуссии правая рука, согнутая в локтевом суставе под прямым углом, совершает лишь сгибание и разгибание в лучезапястном суставе для нанесения перкуторных ударов.

При исследовании областей тела, поверхность которых не позволяет плотно прижать к коже палец-плессиметр по его длине, перкуссию производят по способу Плеша: палец-плессиметр сгибают под прямым углом в первом межфаланговом суставе и прижимают к коже концом ногтевой фаланги, удары наносят пальцем-молоточком по основной фаланге (рис. 4).

Рис. 4. Положение рук врача при перкуссии по Плешу.

В зависимости от силы наносимого удара различают:

· сильную (громкую, глубокую);

· слабую (тихую, поверхностную);

· среднюю перкуссию.

Сильной перкуссией определяют глубоко расположенные органы и ткани (уплотнения или полость в легком на расстоянии 5—7 см от грудной стенки).

Среднюю перкуссию применяют при определении относительной тупости сердца и печени.

Тихой перкуссией пользуются для нахождения границ абсолютной тупости сердца и печени, легкого и селезенки, небольших плевральных экссудатов и поверхностно расположенных уплотнений легких. Так называемую тишайшую (минимальную), отграничительную перкуссию производят столь слабыми ударами, что возникающий при этом звук находится в пороге восприятия ухом — пороговая перкуссия. Ее применяют для более точного определения абсолютной тупости сердца; при этом постукивание производят в направлении от сердца к легким.

Существует также метод аускультаторной перкуссии. Он заключается в выслушивании перкуторного звука стетоскопом, который устанавливают на противоположной перкутируемому органу стороне грудной клетки (при исследовании легких) или над перкутируемым органом (при исследовании печени, желудка, сердца) в месте его прилегания к брюшной или грудной стенке. Слабые перкуторные удары (или штриховые движения по коже подушечкой пальца) наносят по телу от места соприкосновения с ним стетоскопа в направлении к краю исследуемого органа. Пока перкуторные удары производят в пределах органа, перкуторный звук слышен ясно, как только перкуссия выходит за пределы органа, звук резко заглушается или исчезает (рис. 5).

Рис. 5. Положение рук врача при аускультаторной перкуссии.

Перкуссия живота

Перкуссия живота применяется для определения размеров печеночной и селезеночной тупости, выявления в брюшной полости жидкости и газа, а также для установления болезненных участков брюшной стенки. Последние выявляют нанесением легких отрывистых ударов по разным участкам брюшной стенки — в эпигастральной области, у мечевидного отростка (проекция кардиального отдела желудка), справа от срединной линии до правого подреберья (проекция двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря), по срединной линии и в левом подреберье (язва малой кривизны желудка, поражение поджелудочной железы). Боль, появляющаяся на высоте вдоха при перкуссии в области желчного пузыря, характерна для холецистита.

Размеры печени определяют перкуторно по М.Г. Курлову, устанавливая границы печеночной тупости по трем линиям: первый размер — по правой срединно-ключичной линии от верхней границы печеночной тупости до нижней ее границы (в норме 8—10 см), второй — по срединной линии от уровня верхней границы печени на грудине до нижней перкуторной границы печени (7—9 см), третий — по краю левой реберной дуги (6—8 см).

Уменьшение размера печеночной тупости наблюдается при атрофии печеночной ткани и при прикрытии краев печени эмфизематозной легочной тканью.

Исчезновение печеночной тупости является важным симптомом прободения желудка или кишки с выходом в брюшную полость газа.

Перкуссию селезенки производят в право-диагональном положении больного, применяя тихое постукивание. Верхнюю границу перкутируют по средней подмышечной линии вниз от V ребра. Появление первого приглушения звука соответствует верхней границе. Нижнюю границу перкутируют, идя от свободного конца XII ребра косо кверху к средней подмышечной линии. У здорового человека верхняя граница находится на IX, нижняя — XI ребре, а ширина притупления составляет 4—7 см. Задний край селезенки перкутируют от позвоночника в горизонтальном направлении на уровне ниже найденной верхней границы, в норме он находится на лопаточной линии, но перкуторно его определение затруднено наличием притупления от мышечной массы.

При определении переднего края перкутируют от пупка к реберной дуге на уровне несколько ниже линии, являющейся продолжением найденной верхней границы. Расстояние от заднего до переднего края характеризует длину селезенки (в норме около 12 см). Если увеличенная селезенка выходит из-под края реберной дуги, то эту часть ее измеряют в сантиметрах. Размеры селезенки выражают в сантиметрах в виде дроби: в числителе — длина, в знаменателе — ширина, а перед пробью величина выступающей из-под края реберной дуги части (например, — селезенка выступает за край ребер на 5 см, ее длина 22 см, ширина 12 см).

Перкуссия желудка используется для определения его нижней границы путем перкуторного сотрясения области желудка и получения шума плеска. Шум плеска возникает лишь при одновременном наличии в желудке жидкости и воздуха. Натощак больной выпивает стакан воды и занимает горизонтальное положение на спине. Исследующий локтевым краем левой кисти придавливает область мечевидного отростка, что позволяет локализовать слой жидкости и располагающийся над ней газ. Четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки наносит быстрые перкуторные удары сверху внутрь и вниз, вызывающие шум плеска.

Особенности перкуссии у детей.Перкуторное обследование детей, особенно раннего возраста, требует от врача особой тщательности и умения из-за малых размеров органов, тонкости стенок грудной клетки и нежности кожи.

При перкуссии легких важно обращать внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение грудной клетки. У старших детей применяют опосредованную перкуссию , у младших — непосредственную.

Опосредованную перкуссию проводят, как правило, несильными ударами по межреберьям или ребрам. Направление должно идти от заведомо ясного звука к тупому.

Непосредственную перкуссию проводят средним пальцем правой руки, согнутой в локтевом суставе. Палец должен быть слегка дугообразно согнут в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах. При перкуссии предплечье остается в покое. Движение кисти совершается в лучезапястном суставе и слегка в пястно-фаланговом, что обеспечивает эластичность удара.

Перкуссию следует проводить так, чтобы можно было уловить переход от воздухсодержащих участков к безвоздушным. При этом звуковые ощущения сочетаются с осязательными.

При сравнительной перкуссии сравнивают анатомически одинаково расположенные участки с обеих сторон: спереди — над и под ключицами, с боков — по подмышечным линиям, сзади — по лопаточным и паравертебральным линиям. Палец-плессиметр на всех участках грудной клетки, за исключением межлопаточной и подмышечной областей, располагается по межреберьям; в межлопаточной области — параллельно позвоночнику, в подмышечной области — перпендикулярно, затем параллельно ребрам. У здорового ребенка перкуторный звук на симметричных местах одинаков.

У детей принято определять гамму звучности, т.к. при сравнительной перкуссии легких здорового ребенка перкуторный звук не над всей поверхностью имеет одинаковую силу, продолжительность и высоту, что зависит от толщины легочного слоя и от влияния на него соседних органов.

В норме ясность перкуторного звука убывает в следующей последовательности: спереди — второе межреберье, первое межреберье, дельтовидно-грудной треугольник (моренгеймова ямка), ключица; сзади подлопаточное пространство, межлопаточное пространство, область лопаток. Гамму звучности правого и левого легкого проверяют отдельно.

При топографической перкуссии палец-плессиметр ставят параллельно искомой границе; перкуссию проводят сверху вниз по межреберьям, по сосковой, подмышечной, лопаточной линиям. Нижние границы легких устанавливают вначале справа, затем слева.

Нижняя граница легких справа в норме определяется по срединно-ключичной линии на V ребре; другие границы легких — с обеих сторон: по средней подмышечной — на уровне IX грудного позвонка, по лопаточной линии — на уровне остистого отростка Х или XI грудного позвонка. У старших детей определяется подвижность легочных краев (у здорового ребенка составляет 4—6 см).

При наличии патологического процесса в легких перкуссия у детей дает те же данные, что и у взрослых.

При перкуссии лимфатических узлов в области корня легкого определяется несколько симптомов. Симптом Кораньи выявляют непосредственной перкуссией по остистым отросткам, начиная с VII—VIII грудных позвонков снизу вверх.

В норме притупление перкуторного звука начинается на II грудном позвонке у детей раннего возраста, на IV—V — у старших детей. В этом случае симптом Кораньи считается отрицательным.

При наличии притупления ниже указанных позвонков симптом считается положительным. Симптом чаши Философова определяют громкой перкуссией в первом и втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец располагается параллельно грудине). У здорового ребенка притупление отмечается на грудине, и симптом считается отрицательным. При наличии притупления до достижения края грудины симптом считают положительным.

Для обнаружения симптома Аркавина проводят перкуссию по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. У здоровых детей укорочение звука не наблюдается. При увеличении лимфатических узлов корня легкого выявляется укорочение перкуторного звука и симптом считается положительным.

Перкуссию сердца лучше всего проводить в положении больного лежа, но можно и в вертикальном положении. Границы сердечной тупости в вертикальном положении меньше, чем в горизонтальном. При определении границ относительной сердечной тупости пользуются опосредованнойили непосредственной перкуссией.

При опосредованной перкуссии палец-плессиметр плотно прикладывают к грудной клетке, параллельно определяемой границе по направлению от ясного звука к тупому (перкуссия средней силы и тишайшая). Отметку границы сердца производят по наружному краю пальца-плессиметра.

Порядок перкуссии: правая, левая, верхняя границы сердца, которые определяют так же, как и у взрослых.

Непосредственную перкуссиюграниц относительной сердечной тупости проводят по тем же линиям, что и при опосредованной перкуссией ; результаты интерпретируют с учетом возраста ребенка (табл. 2 и 3).

Таблица 2

Таблица 3

Аускультация легких

Аускультация легких после их перкуссии проводится в строго симметричных точках обеих половин грудной клетки по определенному плану. Выслушивание предпочтительно начинать с надключичных областей, затем перемещают головку прибора вниз на 3—4 см по среднеключичной, затем по подмышечным линиям. В той же последовательности выслушивают легкие сзади. Наиболее удобно выслушивать легкие в положении больного сидя на табурете с положенными на колени руками.

Для удобства выслушивания подмышечных областей больной поднимает руки вверх, закладывая их за голову ладонями, а для увеличения межлопаточного пространства руки скрещивают на груди. Больного просят дышать глубже, но с перерывами, т.к. глубокое дыхание может вызвать головокружение, иногда обморок (вследствие гипервентиляции).

Сначала оценивают дыхательные шумы, соотношение слышимости выдоха и вдоха в симметричных местах, а при выявлении патологических дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры и др.) уточняют их локализацию (распространенность), оценивают характер, изменчивость под влиянием глубокого дыхания, кашля.

Над областью притупления перкуторного звука целесообразно с помощью аускультации исследовать бронхофонию — проведение голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки.

Бронхофония усилена при уплотнении легочной ткани (воспаление, очаговый склероз), ослаблена при наличии жидкости в плевральной полости, обтурационном ателектазе легкого.

Аускультация сердца

Сердце выслушивают в определенных точках аускультации , что помогает соотнести различаемые аускультативные феномены с расположением клапанов сердца. Звуки, происходящие от митрального клапана, лучше слышны у верхушки сердца и в точке Боткина — Эрба, от пульмонального — во втором межреберье слева, от аортального — во втором межреберье справа от грудины, от трикуспидального — над нижней частью грудины или у правого ее края в четвертом межреберье.

В каждой точке аускультации сердца оценивают тембр и громкость I и II тонов сердца, относительную громкость II тона над клапанами аорты и легочного ствола (определение акцента II тона), наличие дополнительных тонов и шумов.

Направление движения крови в полостях сердца и в крупных сосудах влияет на проекцию проведения рождающихся в них шумов, поэтому диастолический шум аортальной недостаточности лучше слышен не во втором межреберье справа от грудины, а в точке Боткина — Эрба, систолический шум митральной недостаточности проводится на верхушку сердца и в левую подмышечную область, а систолический шум аортального стеноза — на сонные артерии.

Дополнительную информацию о периоде выслушиваемых шумов сердца дает аускультация в разных положениях тела больного (вертикальном, лежа на спине, на животе, на левом боку), до и после физической нагрузки, а также в фазах выдоха и вдоха. например, систолический шум трикуспидальной недостаточности усиливается на высоте глубокого вдоха (симптом Риверо-Корвальо) и после физической нагрузки.

В процессе аускультации сердца оценивают темпи ритм его деятельности; при этом могут быть установлены экстрасистолия, мерцательная аритмия, заподозрены некоторые формы блокады сердца. Некоторые аускультативные признаки являются высокоспецифичными или даже патогномоничными для определенных форм патологии сердца (например, ритм перепела для диагностики митрального стеноза, шум трения перикарда для распознавания фибринозного перикардита и т.д.).

Сосуды, в основном артериальные, выслушивают при измерении АД по Короткову, а также для выявления патологических сосудистых тонов и сосудистых шумов при подозрении на наличие болезни, при которой они возникают (аортальная недостаточность, стенозы артерий, артериовенозные соустья и т.д.; выслушиваются обычно аорта и крупные артерии — сонная, бедренная, подключичная, почечная). Аускультация вен имеет ограниченное диагностическое значение (в основном при крупных артериовенозных соустьях).

Живот выслушивают для выявления шумов трения брюшины, в т.ч. над селезенкой (при подозрении на периспленит), для определения методом аускультаторной перкуссии границ печени и других плотных образований, прилежащих к полым органам брюшной полости. В гастроэнтерологической практике аускультацию применяют для исследования двигательной функции кишечника по перистальтическим кишечным шумам. В акушерской практике А. живота осуществляют для оценки сердцебиений плода.

При исследовании суставов с помощью аускультации может быть выявлен шум трения внутрисуставных поверхностей.

Приборы для аускультации по принципу действия подразделяют на электронные, не нашедшие широкого практического применения, и акустические, к которым относятся стетоскопы (монауральный и бинауральный), фонендоскоп и стетофонендоскоп.

Все акустические приборы для аускультации состоят не менее чем из двух функциональных частей: головки (раструба), воспринимающей звуковые колебания с участка тела, к которому головка прибора прикладывается, и звукопровода — жесткой или гибкой, но с упругими стенками трубки, соединяющей головку со слуховым проходом исследователя.

Большинство современных бинауральных приборов снабжены также устройством, улучшающим обтурацию слуховых проходов, — оголовьем; состоящим из соединенных пружиной удобно изогнутых металлических трубок (продолжение гибкого звукопровода) с оливами на их концах, обтурирующими слуховые проходы.

Проводником звука в приборе является содержащийся в звукопроводе воздух, поэтому закупорка трубки или пережатие гибкого звукопровода нарушают аускультацию.

Простейшим акустическим прибором для аускультации является монауральный стетоскоп, представляющий собой трубку из жесткого материала (дерева, пластмассы), имеющую на концах раструбы в виде воронок, один из которых прикладывается к телу обследуемого, другой — к уху исследователя.

Недостатком прибора являются ограничение слышимости высокочастотных звуков и неудобства в его эксплуатации, особенно при обследовании лежащих больных (необходимость наклоняться к больному, проводить аускультацию в неудобной позе). Бинауральные приборы с гибким звукопроводом более удобны. Головкой такого прибора может служить полая воронка без мембраны (бинауральный стетоскоп) или с мембраной (фонендоскоп).

Требованиям к приборам для аускультации общего назначения наиболее полно отвечает стетофонендоскоп — бинауральный прибор с совмещенными (обычно через переключатель) стетоскопической и фонендоскопической головками.

Стетоскопическая головка служит для выслушивания низко- и среднечастотных, а фонендоскопическая — средне- и высокочастотных аускультативных признаков. К одним из лучших по акустическим свойствам современных стетофонендоскопов относится отечественный СФОН—01 (стетофонендоскоп Вотчала).

Педиатрический стетофонендоскоп снабжается головками меньшего диаметра; акушерский стетоскоп, напротив, имеет воронку большего диаметра, что облегчает выслушивание слабых звуковых феноменов сердца плода.

Лекция № 5,6

Методы исследования

Опрос

Обследование больного начинают с опроса, целью которого является:

· выяснение жалоб;

· длительности и характера болей их локализации, интенсивности, иррадиации;

· данных о перенесенных ранее заболеваниях, травмах и операциях на брюшной стенке и органах брюшной полости.

Осмотр

При осмотре больного обращают внимание на:

· величину живота, его форму;

· симметричность;

· развитие подкожных вен;

· наличие и характер сыпи на коже;

· расположение послеоперационных рубцов и их особенности.

Увеличение живота может быть обусловлено ожирением, вздутием кишечника, асцитом, большой опухолью органов брюшной полости или брюшной стенки.

Асимметрию живота наблюдают при опухолях брюшной полости или брюшной стенки, а также увеличении размеров органов брюшной полости, например желудка при стенозе его выходного отдела (рис. 8) или петель кишечника при острой его непроходимости.

Рис. 8. Увеличение и асимметрия живота при стенозе привратника вследствие выпячивания брюшной стенки растянутым желудком.

Расширение подкожных вен передней брюшной стенки свидетельствует о гипертензии в магистральных венах брюшной полости (рис. 9).

Рис. 9. Передняя поверхность живота с сетью расширенных подкожных вен («голова медузы»).

При осмотре живота в вертикальном положении больного можно обнаружить грыжевое выпячивание передней брюшной стенки, выбухание нижней части живота при спланхноптозе или асците.

При осмотре живота в горизонтальном положении больного оценивают участие брюшной стенки в дыхании. Так, при местном перитоните дыхательные движения соответствующей области ограничены, а при диффузном перитоните, как правило, вся брюшная стенка не участвует в дыхании.

Пальпация

Пальпацию живота, вначале поверхностную ориентировочную, начинают с безболезненных участков брюшной стенки при полном расслаблении ее мышц в горизонтальном положении больного. При этом определяют степень напряжения брюшной стенки, локализацию максимальной болезненности, наличие патологических образований в брюшной стенке и брюшной полости.

Глубокую пальпацию, позволяющую более четко определить размеры органа, патологические образования и их смещаемость, осуществляют в момент полного выдоха больного, погружая пальцы через брюшную стенку в брюшную полость, прижимая исследуемый орган к задней брюшной стенке (рис. 10).

Рис. 10а). Положение рук исследующего при поверхностной ориентировочной пальпации живота.

Рис. 10б). Положение рук исследующего при поверхностной ориентировочной пальпации печени.

Рис. 10в). Положение рук исследующего при поверхностной ориентировочной пальпации селезенки.

Рис. 10г). Положение рук исследующего при поверхностной ориентировочной пальпации сигмовидной кишки.

Рис. 10д). Положение рук исследующего при поверхностной ориентировочной пальпации правой почки.

Рис. 10е). Положение рук исследующего при поверхностной ориентировочной пальпации слепой кишки.

При острых воспалительных заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости следует проводить только поверхностную пальпацию живота, т. к. попытка глубокой пальпации, как правило, вызывает резкую боль.

Перкуссия

Перкуссия живота позволяет выявить наличие в брюшной полости жидкости и свободного газа, а также получить ориентировочную информацию о размерах и границах органов и патологических образований.

При наличии воздуха в брюшной полости а также при интерпозиции петель кишечника между печенью и диафрагмой на месте печеночной тупости возникает тимпанит.

Притупление перкуторного звука в нижних отделах живота наблюдается при наличии свободной жидкости в брюшной полости, увеличении матки, больших кистах яичников, переполненном мочевом пузыре. Свободную жидкость в брюшной полости можно определить перкуторно, если ее количество превышает 500 мл.

При наличии значительного количества жидкости в брюшной полости выявляется феномен ундуляции (рис. 11), который вызывается толчком рукой при бимануальной пальпации живота.

Рис. 11. Определение свободной жидко