Нормальная продолжительность комплекса QRS

Рекомендации AHA / ACCF / HRS для стандартизации и интерпретации электрокардиограмм

Часть III: Нарушения внутрижелудочковой проводимости

Научное заявление от Комитета по Электрокардиографии и Аритмиям Американской Кардиологической Ассоциации, Совета по Клинической Кардиологии; АмериканскогоКолледжаОснов Кардиологии и ОбществаСердечного Ритма

Подтверждено Международным Обществом Компьютеризированной Электрокардиологии

Борис Суравич, врач, член Американской Кардиологической Ассоциации и Американского Колледжа Кардиологии; Рори Чайлдерс, врач;Барбара Дж. Сдел, врач, член Американского Колледжа Кардиологии; Леонард С. Геттес, врач, член Американской Кардиологической Ассоциации и Американского Колледжа Кардиологии.

__________________________________________________________________________________

Другие члены Редакционной ГруппыЗаписейЭлектрокардиограмм поСтандартизации и Интерпретации включают в себя – Джеймс Дж. Бейли, врач; Антон Горгельс, врач; E. Уильям Хэнкок, врач, член Американского Колледжа Кардиологии; Марк Джозефсон, врач, член Американского Колледжа Кардиологии, член Американского Общества Сердечного Ритма; Пол Клигфилд, врач, член Американской Кардиологической Ассоциации и Американского Колледжа Кардиологии; Ян А. Корс, дмн; Питер Макфарлейн, ученая степень доктора философии; ДжейВ. Мейсон, врач, член Американской Кардиологической Ассоциации и Американского Колледжа Кардиологии, член Американского Общества Сердечного Ритма; Дэвид М. Мирвис, врач; Питер Окин, врач, член Американского Колледжа Кардиологии; Олле Палм, врач, ученая степень доктора философии; Пентти М. Раутахарью, доктор медицинских наук; Джерард ван Херпен, доктор медицинских наук; Гален С. Вагнер, врач; и Хейн Велленс, врач, член Американской Кардиологической Ассоциации и Американского Колледжа Кардиологии.

Американская Кардиологическая ассоциация, Американский Колледж Основ Кардиологии и Общество Сердечного Ритма прилагают все усилия, чтобы избежать любых реальных или потенциальных конфликтов интересов, которые могут возникнуть в результате внешних отношений, личных, профессиональных или деловых интересов члеовРедакционной Группы. В частности, все члены Редакционной Группы должны заполнить и представить анкету для полного раскрытия персональной информации, в которой указаны все профессиональные отношения, которые могут восприниматься как реальные или потенциальные конфликты интересов.

Части I и II этой серии «Рекомендации по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы» были опубликованы в журнале Американского Колледжа Кардиологии («Journal of the American College of Cardiology») от 13 марта 2007 г. (J Am Coll Cardiol., 2007; 49: 1109 -27 и J Am Coll Cardiol., 2007, 49: 1128 -35). Они доступны в Интернете по адресу http://content.onlinejacc.org/content/vol49/issue10/index.dtl.

Части IV, V и VI были опубликованы в выпуске журнала Американского Колледжа Кардиологии от 17 марта 2009 г. (J Am Coll Cardiol., 2009, 53: 982-91, J Am Coll Cardiol., 2009; 53: 992 -1002 и J Am Coll Cardiol., 2009; 53: 1003-11).

Данное заявление было одобрено Научным консультативным и координационным комитетом Американской Ассоциации Сердечно-Сосудистых Заболеваний 7 августа 2008 года, Советом попечителей Фонда Американского Колледжа Кардиологов 16 мая 2008 года и Попечительским советом Общества Сердечного Ритма 18 июня 2008 года.

Американский Колледж Кардиологического Фонда просит, чтобы этот документ был процитирован следующим образом: Б. Суравич, Рори Чайлдерс, Леонард Геттес. Рекомендации AHA / ACCF / HRS для стандартизации и интерпретации электрокардиограммы: часть III: внутрижелудочковые нарушения проводимости: научное заявление Американской ассоциации кардиологической кардиологии и аритмии, Совета по клинической кардиологии; Американский колледж кардиологического фонда; и Общество сердечного ритма. (Surawicz B, Childers R, Deal BJ, Gettes LS. AHA/ACCF/HRS Recommendationsfor the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Part III: Intraventricular Conduction DisturbancesA Scientific Statement From the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation;and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 976 - 81.

Эта статья была опубликована в журнале «Циркуляция».

Копии: этот документ доступен на сайтах Всемирной Американской Кардиологической Ассоциации (my.americanheart.org), АмериканскогоКолледжаКардиологии (www.acc.org) и Общества Сердечного Ритма (www.hrsonline.org). Для получения копий этого документа обратитесь в отдел перепечатки Elsevier Inc., факс 212-633-3820, e-mail [email protected].

Разрешения: множественные копии, модификация, изменение, улучшение и / или распространение этого документа не допускаются без специального разрешения Американского Колледжа Кардиологического Фонда. Пожалуйста, свяжитесь с отделом разрешения Elsevier по адресу [email protected].

_________________________________________________________________________________

В настоящей статье представлена вторая часть «Рекомендаций по стандартизации и интерпретацииЭКГ."

Проект был инициирован Советомпо клинической кардиологии Американской Кардиологической Ассоциациии был одобрен Американским Колледжем Кардиологии, Обществом Сердечного Ритма и Международным Обществом Компьютеризированной Электрокардиографии.

Данному заявлению предшествовали две статьи: «Электрокардиограммаи ее технологии» и «Диагностические заявления», которыебыли опубликованы ранее, и за ними следуют утверждения об аномалиях реполяризации, гипертрофии и ишемии / инфаркта. Обоснование этой инициативы ипроцесс, благодаря которому он был достигнут, был описан ранее.

Термин внутрижелудочковые нарушения проводимости относится каномалии внутрижелудочкового распространения суправентрикулярных импульсов, которые приводят к изменениям формы и / или длительность комплекса QRS.

Эти изменения внутрижелудочковой проводимости могут быть фиксированными и присутствовать при всех типах частоты сердечных сокращений, или онимогут быть прерывистыми и представлять собой либо тахикардию, либо брадикардию, в определенной зависимости. Они могут быть вызваны структурными отклонениями впроводящей системеГиса-Пуркинье или миокарда желудочков, а также в результате некроза, фиброза, кальцификации, инфильтративных поражений или сосудистых нарушений. Альтернативно, они могут быть функциональными из-за поступления суправентрикулярного импульса во время относительного рефрактерного периода проводящей системы, и в этом случае применяется термин аберрантная желудочковая проводимость. Они также могут быть вызваны аномальными атриовентрикулярными связями, которые обходят атриовентрикулярный узели приводят к преждевременному возбуждению желудочков.

В 1985 году критерии для электрокардиографии (ЭКГ) при внутрижелудочковых нарушениях проводимости и синдроме преждевременного возбуждения желудочков были рассмотрены специальной рабочей группой, созданной Всемирной Организацией Здравоохранения и Международным Обществом и Федерацией Кардиологов. Были даны рекомендации по диагностике полной и неполнойблокады левой и правой ножекпучка Гиса (LBBB и RBBB), левого переднего и левого заднего фасцикулярных блоков, неспецифических внутрижелудочковых блоков и синдрома преждевременного возбуждения желудочков. Целью настоящего доклада является определение нормальной продолжительности комплекса QRS, анализ рекомендаций, сделанных в 1985 году, а также обоснованиеизменений и дополнений к этим рекомендациям и предоставление новых рекомендаций для детей и подростков.

Таблица. Средняя ось сердца во фронтальном плане

	Ось QRS
Возраст	Нормальные границы	Отклонения от нормы	Описание

Взрослые	30° - 90°	30°	Отклонение оси влево
		30° - 45°	Умеренное отклонение оси влево

		45° - 90°	Явное отклонение оси влево

		90° - 120°	Умеренное отклонение оси вправо

		120° - 180°	Явное отклонение оси вправо

8 - 16 лет	0° - 120°	120°	Отклонение оси вправо
5 - 8 лет	0° - 140°	140°	Отклонение оси вправо
		0°	Отклонение оси влево
1 - 5 лет	5° - 100°	100°	Отклонение оси вправо
1 мес-1год	10° - 120°	120°	Отклонение оси вправо
		10° - 90°	Отклонение оси влево
Новорожд.	30° - 190°190° - 90°	Резкое отклонение оси вправо

		30° -90°	Отклонение оси влево

Полный RBBB блок

1. Продолжительность комплексов QRS больше или равна 120 мс у взрослых, более 100 мс у детей в возрасте от 4 до 16 лет и более 90 мс у детей в возрасте до 4 лет.

2. rsr , rsR , or rSR в отведениях V1 или V2. Зубец R или отклонение зубца R, как правило, шире, чем нормальный зубец R. У небольшого числа пациентов, широкий и часто зазубренный зубец Rможет определяться в отведениях V1 и/или V2.

3. S-волны более удлинены, чем волны R или длятся более 40 мс в отведениях I и V6 у взрослых.

4. Нормальное время пика волны R отмечается в отведениях V5 и V6, но оно длительнее, чем 50 мс, в отведении V1.

Первые три критерия из вышеперечисленных должны присутствовать для подтверждения диагноза. Когда в отведении V1 присутствует чистая доминирующая волна R с зазубринами или без них, четвертого критерия должно быть вполне достаточно.

Неполный RBBB блок

Неполный RBBB блок соответствует длительности комплекса QRS между 110 и 120 мс у взрослых, между 90 и 100 мс у детей в возрасте от 4 до 16 лет, и между 86 и 90 мс у детей в возрасте до 8 лет. Другие критерии остаются такими же, как и для полного RBBB блока. У детей неполный RBBB может быть диагностирован, когда конечное отклонение вправо меньше 40 мс, но при этом равно 20 мс или более того. Видимость неполного RBBB блока на ЭКГ может появляться в отсутствии сердечных заболеваний, особенно когда отведение V1 записано выше или правее от его нормального положения, и r составляет менее 20 мс.

Термины «rsr» или «нормальный rsr» использовать не рекомендуется в подобных случаях, поскольку их значение может быть интерпретировано по-разному. У детей появление rsr в отведениях V1 и V2, на фоне комплексов QRS с нормальной длительностью, является нормальным вариантом.

Полный LBBB блок

1. Продолжительность QRS больше или равна 120 мс у взрослых; более 100 мс у детей в возрасте от 4 до 16 лет и более 90 мс у детей в возрасте до 4 лет.

2. Широкие зазубренные или смазанныезубцы R в отведениях I, aVl, V5, и V6, и иногда RS сегменты в V5 и V6,связанные с переходными смещениями комплексаQRS.

3. Отсутствие Qволн в отведениях I, V5 и V6, но в отведенииaVL, узкая Q волна может присутствовать при отсутствии патологии миокарда.

4. Время появления зубца R более 60 мс в отведениях V5 и V6 и нормальное в выводах V1, V2 и V3, когда небольшие начальные волны r волны можно различить в вышеприведенных отведениях.

5. ST и T волны, как правило, находятся напротивкомплекса QRS.

6. Положительный зубец Т в отведениях с вертикально расположеннымкомплексом QRSможет считаться нормальным (положительныйконкорданс).

7. Депрессия сегмента ST и/или отрицательный зубец Т в отведениях с отрицательным комплексом QRS (отрицательный конкорданс) считаются патологическими и рассматриваются в части VI данного заявления.

8. Появление LBBB блока может изменить положениесредней оси комплекса QRSво фронтальной плоскости – с наклоном вправо, с наклоном влево, вытянутое вверх; в некоторых случаях это напрямую связано с определенным ритмом.

Неполный LBBB блок

1. Длительность комплекса QRS от 110 до 119 мс у взрослых; от 90 до 100 мс у детей в возрасте от 8 до 16 лет и от 80 до 90 мс у детей в возрасте до 8 лет.

2. Наличие признаков гипертрофии левого желудочка.

3. Время для появления пика зубца R больше 60 мс в отведениях V4, V5 и V6.

4. Отсутствие зубца Q в отведениях I, V5 и V6.

Термины, которыми не рекомендуется пользоваться

Термин «преждевременное возбуждение по типу Махейма» не рекомендуется, потому что данный диагноз не может быть подтвержден с уверенностью на основе записи поверхностной ЭКГ. Термины атипичный LBBB, двусторонний блок, бифасцикулярный блок и трифасцикулярный блок не рекомендуется использовать из-за большого различия в анатомии и патологии, продуцирующих очаги аритмии. Комитет рекомендует описание каждого дефекта проводимости отдельно,базируясь навызванной его определеннойанатомической структуре или структурах, а не на общих характеристиках бифасцикулярного, трифасцикулярного или мультифацсцикулярного блока.

Термин «шаблон Бругада»описывает тип записи, имитирующий неполный блок RBBB в отведении V1 с изменениями сегмента ST; не рекомендуется включать его в автоматические алгоритмы интерпретации, поскольку существует 3 разных типа изменений ST-сегмента и картина записи шаблона неспецифична для истинного синдрома Бругады. Использование этого термина должно быть оставлено на усмотрение специалиста по интерпретации записей ЭКГ.

Термин «фасцикулярный блок левой перегородки» не рекомендуется из-за отсутствия общепринятых критериев.

Дополнительные термины

Блок, связанный с инфарктом миокарда. Термин «возможный блок, связанный с инфарктом миокарда»был рекомендован, при наличии в записи ЭКГ аномальной Q-волны, генерируемой инфарктом миокарда в нижних или латеральныхотведениях, когда терминальная часть комплекса QRS остается широкой и направленный против волны Q (например QR-комплекс в нижних или латеральныхотведениях).

Блок, связанный с ишемическими явлениями: этот термин рекомендуется, когда временное увеличение длительности комплекса QRS сопровождает отклонение сегмента ST при остром ишемическом поражении.

Рекомендации AHA / ACCF / HRS для стандартизации и интерпретации электрокардиограмм

Часть III: Нарушения внутрижелудочковой проводимости

Подтверждено Международным Обществом Компьютеризированной Электрокардиологии

__________________________________________________________________________________

Эта статья была опубликована в журнале «Циркуляция».

_________________________________________________________________________________

В настоящей статье представлена вторая часть «Рекомендаций по стандартизации и интерпретацииЭКГ."

Таблица. Средняя ось сердца во фронтальном плане

	Ось QRS
Возраст	Нормальные границы	Отклонения от нормы	Описание

Взрослые	30° - 90°	30°	Отклонение оси влево
		30° - 45°	Умеренное отклонение оси влево

		45° - 90°	Явное отклонение оси влево

		90° - 120°	Умеренное отклонение оси вправо

		120° - 180°	Явное отклонение оси вправо

8 - 16 лет	0° - 120°	120°	Отклонение оси вправо
5 - 8 лет	0° - 140°	140°	Отклонение оси вправо
		0°	Отклонение оси влево
1 - 5 лет	5° - 100°	100°	Отклонение оси вправо
1 мес-1год	10° - 120°	120°	Отклонение оси вправо
		10° - 90°	Отклонение оси влево
Новорожд.	30° - 190°190° - 90°	Резкое отклонение оси вправо

		30° -90°	Отклонение оси влево

Нормальная продолжительность комплекса QRS

Продолжительность комплекса QRS зависит от метода его измерения, а также от возраста и пола пациента. Желательными стандартами являются универсальные интервалы, записанные с самого раннего момента от начала их появления до последнего момента затухания (смещения) волны во всех отведениях (как правило, взятых из пространственной векторной величины или наложенных комплексов). Универсальные интервалы, по определению, будут длиннее, чем измерения от одиночных отведений. Длительность интервала QRS может увеличиваться в соответствии с увеличением размеров сердца. Кроме того, комплекс QRS обычно шире в прекордиальных отведениях, чем в отведениях конечностей. Существуют также возрастные и гендерные различия размеров QRS комплексов у детей и подростков. У детей в возрасте до 4 лет продолжительность комплексов QRS в 90 мс или более считается удлиненной, в то время какдлядетейв возрасте от 4 до 16 лет, длительность комплексов QRS считается удлиненной при значении 100 мс или более. У взрослых мужчин продолжительность комплексов QRS может доходить до 110 мс. У 725 здоровых мужчин в возрасте старше 18 лет продолжительность комплексов QRS составила от 74 до 114 мс, в среднем оставаясь на уровне 95 мс.

Поскольку глобальные данные и данные, основанные на детализации возраста, пола и расы, все еще продолжают развиваться и усовершенствоваться, Комитет рекомендует считать время продолжительности комплексов QRS на уровне 110 мс и более у лиц в возрасте старше 16 лет признаком явного заболевания. Вероятно, что указанные критерии для детей и взрослых, будут пересмотрены в ближайшем будущем.

Обзор предварительных рекомендаций с текущими изменениями, предложенными Комитетом

Комитет рекомендует, что определения и критерии для средней электрической оси во фронтальном плане и ее отклонений, время пика волны R (определяемое как интервал от начала комплекса QRS до пика зубца R в отведениях, в которых отсутствовал начальный небольшойзубец R;описанный как естественный прогиб), полный и неполный блок RBBB, полный и неполный блок LBBB, левый передний, левый задний фасцикулярный блок, неспецифический интравентрикулярный блок, синдром преждевременного возбуждения желудочков и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайтаописанный в 1985 году, будут сохранены с учетом соответствующих значений для педиатрических пациентов, включаякритерии для средней электрической оси во фронтальном плане и ее отклонений. Данные определения и критерии с добавленными изменениями, предложенными Комитетом, представлены вашему вниманию ниже.

Средняя электрическая ось во фронтальном плане

Средняя электрическая ось во фронтальном плане, определяемая вектором максимального (доминирующего) QRS отклонения, зависит от возраста и телосложения пациента (таблица). С возрастом он сдвигается влево. У взрослых нормальная ось комплекса QRS должна находиться в пределах от 30 ° до 90 °. Отклонениемоси влево считается ее отклонение на 30 °и более. Умеренное отклонение оси влево составляет от 30 ° до 45 °. Явное отклонение оси влево составляет от 45 ° до 90 ° и часто связано с левым передним фасцикулярным блоком. Умеренное отклонение оси вправо у взрослых составляет от 90 ° до 120 °, а выраженное отклонение вправо, которое часто связано с левым задним фасцикулярным блоком, составляет от 120 до 180 °. В отсутствие доминантного отклонения QRS, как и в двухфазном QRS-комплексе, считается, что ось неопределима.

У детей ось QRS при рождении обычно отклонена вправо, однако она постепенно смещается влево в течение всего периода детства. У новорожденных средняя электрическая ось во фронтальномплане находится между 60° и 190° и описывается как «крайняя правая ось», если она находится между 90 ° и 190 °. Затем электрическая ось сдвигается влево, и в возрасте от 1 до 5 лет она уже обычно находится между 10° и 110°. Между 5 и 8 годами нормальная ось QRS может доходить до 140 °, а в возрасте от 8 до 16 лет диапазон QRS-оси простирается до 120 °. Сдвиги по оси QRS влево присутствуют при врожденных дефектах с недостаточным развитием правого желудочка, таких как трикуспидальная атрезия, и с аномальным расположением системы проводимости, такой как полный дефект атриовентрикулярной перегородки.

Полный RBBB блок

3. S-волны более удлинены, чем волны R или длятся более 40 мс в отведениях I и V6 у взрослых.

4. Нормальное время пика волны R отмечается в отведениях V5 и V6, но оно длительнее, чем 50 мс, в отведении V1.

Неполный RBBB блок

Полный LBBB блок

5. ST и T волны, как правило, находятся напротивкомплекса QRS.

Неполный LBBB блок

2. Наличие признаков гипертрофии левого желудочка.

3. Время для появления пика зубца R больше 60 мс в отведениях V4, V5 и V6.

4. Отсутствие зубца Q в отведениях I, V5 и V6.