Понятие о гипертонической болезни, гипертоническом кризе и инсульте. Причины, признаки, доврачебная помощь и уход.
Гипертоническая болезнь – хроническое заболевание, основным проявлением которого является стойкое повышение артериального давления. Относится к группе сосудистых дистоний – расстройств сосудистого тонуса. Большинство сосудистых дистоний – не самостоятельные заболевания, а временные симптомы, свойственные другим болезням.
По типу сосудистого тонуса дистонии бывают гипертоническими – с повышением сосудистого тонуса и гипотоническими – с понижением тонуса сосудов.
По этиологии и патогенезу дистонии могут быть неврогенными, проявляющимися вследствие неврозов, и симптоматическими, имеющими нефрогенное, эндокринное, гемодинамическое, нейтронное, токсическое, аллергическое и лекарственное происхождение.
Этиология. В основе развития гипертонической болезни лежат два фактора: 1) психическая травматизация и перенапряжение центральной нервной системы; 2) наследственная предрасположенность. Известно, что если оба родители страдают гипертонической болезнью, то вероятность ее развития у детей в три раза выше, чем у их родственников. Это обусловлено однократным обменом веществ, что приводит к аналогичным нарушениям в выработке веществ, регулирующих артериальное давление; 3) в развитии гипертонической болезни имеют значение и пищевые факторы. У лиц, потребляющих избыточное количество поваренной соли, отмечаются более высокие цифры артериального давления. Задержка натрия в организме способствует отеку сосудистой стенки и повышению сердечного выброса. Кроме того, могут иметь значение и вредные привычки, в особенности курение.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) при ООН считает повышенным артериальное давление (независимо от возраста) более 140/90 мм рт.ст. Величины до 160/95 мм рт.ст. считаются «угрожающими»; лица с более высоким артериальным давлением признаются больными гипертонической болезнью.
Различают три стадии гипертонической болезни (ВОЗ). Стадия I – повышенное артериальное давление держится постоянно; часто под влиянием отдыха, при отсутствии неблагоприятных эмоций оно самостоятельно нормализуется. Изменение внутренних органов (в частности, увеличения левого желудочка) не обнаруживается.
Стадия II – артериальное давление более стабильно, для него снижения требуется применение лекарственных препаратов; закономерно выявляется увеличение левого желудочка (это важный признак, отмечающий II – стадию болезни от I – стадии).
Стадия III – артериальное давление чаще всего стойко повышено. Возможны осложнения: нарушение мозгового кровообращения, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, значительно реже – почечная недостаточность.
Клиническая картина. Основная жалоба – головная боль в связи с повышением артериального давления. Чаще всего головная боль появляется по утрам, локализируется в затылочной области и сочетается с ощущением «тяжелой, несвежей головы». Больные могут жаловаться на плохой сон, повышенную раздражительность, снижение памяти и умственной работоспособности. Со временем появляются жалобы на боли в сердце, перебои, одышку при физической нагрузке. У некоторых больных на фоне постоянного повышенного артериального давления возникают нарушение зрения.
При обследовании больного, прежде всего, выявляется повышенное артериальное давление. В I стадии болезни отмечают только повышенное артериальное давление, изменений во внутренних органах нет. Во II стадии, кроме повышенного артериального, выявляют увеличение левого желудочка (при непосредственном обследовании больного, при рентгенологическом, ЭКГ обследовании). В это время могут отмечаться и признаки вовлечения в патологический процесс почек – в мочи появляются следы белка, единичные эритроциты (развивается атеросклероз почек). Изменение сосудов почек на фоне регулярно проводимого медикаментозного лечения развиваются значительно реже.
Во II стадии развивается также атеросклероз коронарных артерий. Он проявляется приступами стенокардии.
В III стадии гипертонической болезни возможны развитие инфаркта миокарда, а также нарушения мозгового кровообращения (преходящее или с органическими признаками в виде парезов и параличей). Возможно резкое снижение зрения, вплоть до полной его потери.
Во II и III стадии у больных могут возникать гипертонические кризы – приступы резкого повышения артериального давления, сопровождающиеся тошнотой, иногда рвотой, сильной головной болью, чаще в области затылка, резким ухудшением зрения, понижением слуха вплоть до кратковременной глухоты, нарушениями чувствительности, речи, судорожными припадками, одышкой, иногда приступами сердечной астмы.
Гипертонический криз может закончиться тяжелым осложнением – инсультом (кровоизлиянием в мозг) или инфарктом миокарда.
Лечение. Лечение больных должно быть комплексным и кроме медикаментозной терапии включать лечебное питание и физиотерапевтические процедуры.
В 1-й стадии болезни достаточно соблюдения нормального режима труда и отдыха и применения седативных средств (препараты валерианы и пустырника, корвалол, валокордин).
В поздних стадиях гипертонической болезни для достижения гипотензивного эффекта могут использоваться: 25% раствор магния сульфата – 10 мл внутримышечно; 2 % раствор папаверина гидрохлорида – 2 мл подкожно 2-3 раза в день; 0,5-1 % раствор дибазола – 2-3 мл подкожно или внутримышечно 2-3 раза в день, а также другие препараты в таблетках, обладающие гипотензивным действием (адельфан, резерпин, раунатин, клофелин и др.). Оказывают пользу мочегонные средства (дихлотиазид, фуросемид, урегит и др.).
При гипертоническом кризе больного следует успокоить, придать ему положение полусидя в постели или удобном кресле, согреть стопы и голени с помощью грелок и укутывания или ножной горячей ванны, горчичников на голени внутрь, дать.30-35 капель корвалола и сделать инъекцию препарата, обладающёго гипотензивным действием. С этой целью могут применяться: бензогексоний – 0,5-1 мл 2,5 % раствора внутримышечно или подкожно; клофелин – 1 мл 0,01 % раствора внутримышечно. Для улучшения мозгового кровообращения внутривенно вводят эуфиллин (5-10 мл 2,4 % раствора). При появлении загрудинных болей дают таблетку нитроглицерина под язык.
Для питания больных рекомендуются молочно-растительные продукты, свежие овощи, фрукты, ягоды, соки. Ограничиваются поваренная соль, жирная и пряная пища, жидкости.
Профилактика гипертонической болезни сводится к предупреждению неврозов, нормализации режима труда и отдыха и использованию рациональной диеты.
Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения с развитием стойких симптомов поражения центральной нервной системы, характер которых зависит от локализации и объёма повреждённой зоны мозга (т.е. непосредственно зоны инсульта). К факторам риска-развития инсульта относятся: генетическая предрасположенность к сосудистым заболеваниям и нарушению церебрального и коронарного кровообращения; гиперлипидемия; артериальная гипертония; гипергликемия; ожирение; недостаточная физическая активность; курение; возраст (число больных с инсультом в старших возрастных группах увеличивается); режима жизни и питания (установлена положительная корреляция между потреблением злаков, сахара и уровнем смертности от сосудистых поражений мозга); повторные стрессы и длительное нервно-психическое перенапряжение. При сочетании трех и более неблагоприятных факторов предрасположение к инсульту увеличивается.
Классификация. По характеру патологического процесса инсульты разделяются на две большие группы: геморрагические и ишемические. К геморрагическому инсульту относят кровоизлияния в вещество мозга (паренхиматозные) и под оболочки мозга (субарахноидальные, субдуральные, эпидуральные), а также сочетанные формы – субарахноидально-паренхиматозные или паренхиматозно-субарахиоидальные, паренхиматозно-вентрикулярные и др.
Ишемический инсульт (инфаркт мозга) развивается при внезапном или постепенном закрытии просвета сосуда (просвет сосуда закрывается полностью или частично) питающего мозг, что приводит к прекращению подачи крови в мозг, а с ней и кислорода и питательных веществ, так необходимых для нормальной жизнедеятельности мозга.
По данным Всемирной федерации неврологических обществ, ежегодно в мире регистрируется не менее 15 млн. инсультов.
По материалам ВОЗ, частота новых случаев инсульт в течение года колеблется в разных странах от 1,27 до 7,4 на 1000 населения. Почти в половине случаев инсульт возникает в возрасте до 60 лет, 75 % перенесших инсульт полностью утрачивают работоспособность. Смертность от инсульта в экономически развитых странах составляет 12 % общей смертности.
Этиология. Ишемический инсульт чаще всего развивается у больных пожилого возраста, страдающих общим и церебральным атеросклерозом. Особенно большое значение имеет сочетание атеросклероза и гипертонической болезни, сахарного диабета. В молодом и среднем возрасте среди причин ишемических инсультов следует отметить заболевания, сопровождающиеся церебральным васкулитом, – сифилис, ревматизм и другие диффузные болезни соединительной ткани, а также различные заболевания сердца.
При ишемическом инсульте закупорка может возникнуть в любых артериях головного мозга. Например, крупное холестериновое отложение (атерома) может образоваться в сонной артерии, резко уменьшая кровоток: это напоминает прохождение воды через забитую трубу. Такое состояние опасно, поскольку каждая сонная артерия обеспечивает кровью большую часть головного мозга. Кроме того, жировое вещество (атероматозные массы) может отрываться от стенки сонной артерии, попадать с кровью в меньшую артерию и полностью блокировать ее.
Существуют и другие причины закупорки сонных и позвоночных артерий и их ветвей. Например, тромб, образовавшийся в сердце или на одном из клапанов, отрывается (становится эмболом), переносится по артериям к головному мозгу и оседает там. Результатом является эмболический инсульт (эмболия мозговых сосудов). Такие инсульты наиболее распространены у людей, недавно перенесших операцию на сердце, и у тех, кто имеет пороки развития сердечных клапанов или нарушения сердечного ритма (особенно фибрилляцию предсердий). Изредка причиной инсульта может стать жировая эмболия. Это происходит, если при переломе кости в кровоток попадает жир из костного мозга и образуется множество эмболов, которые постепенно скапливаются в артерии.
Кроме того, инсульт возникает из-за сужения кровеносных сосудов, ведущих к головному мозгу, в результате воспаления или инфекции, а также из-за приема наркотических веществ, например кокаина и амфетаминов.
Иногда стенка кровеносного сосуда становится слабой и выпячивается. Подобное расширение просвета кровеносного сосуда называют аневризмой. Ее тонкие стенки могут разорваться и вызвать кровотечение. Аневризма сосуда головного мозга – это одна из причин внутричерепного кровоизлияния, ведущего к геморрагическому инсульту.
Клиника. Геморрагический инсульт возникает, как правило, внезапно вечером или днем, обычно после волнения иди сильной» переутомления. Иногда инсульту предшествуют «приливы» к лицу, головная боль, видение предметов в красном свете. Начальные симптомы головная, боль, рвота, расстройство сознания, учащение дыхания, бради- или тахикардия, гемиплегия или гемипарез. Степень нарушения сознания бывает разной – кома, сопор оглушение.
При развитии комы сознание утрачено, реакция на раздражения отсутствует, глаза закрыты, взгляд безучастный, рот полуоткрыт, лицо гиперемировамо, губы цианотичны; отмечается пульсация сосудов на шее, дыхание может быть хриплым, стерторозным и периодическим, типа Чейна-Стокса с затрудненным вдохом или выдохом, разноамплитудным, резким; кожа холодная, пульс напряженный замедленный, артериальное давление в подавляющем большинстве случаев повышено, зрачки часто бывают изменены по величине (иногда расширен зрачок на стороне кровоизлияния), метут быть «плавающие» или маятникообразные движения и незначительное расхождение глазных яблок, иногда отведение глаз в сторону (парез взора), опущение угла рта, отдувание щеки на стороне паралича (симптом «паруса»); на стороне, противоположной очагу, часто обнаруживаются симптомы гемиплегии: ротированная кнаружи стопа, поднятая рука «падает, как «плеть», выраженная гипотония мышц, снижение сухожильных рефлексов, рефлекс Бабинского. Нередко отмечаются менингеальные симптомы, рвота расстройство глотания, задержка мочи или непроизвольное мочеиспускание.
Для ишемических инсультов характерно постепенное развитие. У многих больных наблюдаются предвестники в виде парестезии, кратковременных парезов зрительных, речевых и других расстройств. Период предвестников может длиться в течение нескольких часов или суток. Ишемическому инсульту способствует замедление мозгового кровотока, поэтому у многих больных он может начинаться во время отдыха или сна. В этих случаях больные, проснувшись, обнаруживают значительную слабость одной или двух конечностей, перекошенность лица, онемение отдельных участков тела, нарушение глотания или другие неврологические симптомы. Если заболевание начинается в бодрствующем состоянии, нарушения мозговых функций наступают обычно не сразу. Больные ощущают, например, затруднение в произношении слов, но еще могут разговаривать. Постепенно речь становится все менее разборчивой и, наконец, может развиться дизартрия. Нередко возникают парестезии в руке, постепенно распространяемые на лицо, туловище, ногу.
К парестезиям присоединяется мышечная слабость (вначале только руки, затем всех мышц) половины тела. Симптомы могут быть чрезвычайно разнообразными, в зависимости от локализации и размеров ишемического очага в мозге. Неврологическая симптоматика нарастает в течение от нескольких минут до суток (иногда я течение нескольких дней). Сознание обычно сохраняется или бывает нередко нарушено (оглушение).
Несколько реже симптомы нарушения мозговых функций наступают внезапно. Апоплектиформное развитие ишемического инсульта в большинстве случаев сочетается с более выраженными общемозговыми симптомами, больные теряют сознание, может развиться кома, эпилептиформные припадки, рвота и ряд других вегетативных расстройств.
Первая помощь при инсульте. Прежде всего, больного необходимо удобно уложить на кровать и расстегнуть затрудняющую дыхание одежду, дать достаточный приток свежего воздуха. Удалить изо рта протезы, рвотные массы. Голова, плечи должны лежать на подушке, чтобы не было сгибания шеи и ухудшения кровотока по позвоночным артериям. Имеет значение оказание необходимой экстренной помощи перед началом транспортировки и правильное осуществление ее. При транспортировке в больницу нужно соблюдать осторожность: переносить больного, избегая толчков, сохранять равновесие при подъеме и спуске с лестницы (при подъеме голова должна быть выше туловища, больной должен лежать годовой вперед, при спуске с лестницы – наоборот). Разработаны формы и методы оказания специализированной помощи больным с инсультом. В крупных, городах созданы специализированные «противоинсультные» бригады с врачом-невропатологом, оснащенные необходимой аппаратурой (электрокардиограф, эхоэнцефалограф и др.) и средствами неотложной терапии, Ранняя госпитализация больных с инсультом должна производиться в специализированные нейрососудистые отделения или в неврологические стационары, где применяется комплексное лечение, имеются палаты или отделения интенсивной терапии и реанимации. Перевозке в стационар из дома не подлежат больные в состоянии глубокой комы и с грубым нарушениями витальных функций, резким расстройством сердечной деятельности, и падением сосудистого тонуса; нецелесообразна госпитализация также в случаях повторных нарушений мозгового кровообращения, осложненных деменцией и другими психическими расстройствами, а также неизлечимыми соматическими заболеваниями. Неотложная помощь при инсульте независимо от его характера (недифференцированная помощь) направлена на устранение нарушении, происходящих в организме, и включает воздействие на факторы, предрасполагающие к распространению и углублению патологического процесса в головном мозге. Прежде всего, проводится борьба с нарушениями жизненно важных функций организма.
Лечение инсультов надо проводить в нескольких направлениях: базисное лечение, специфические методы лечения ишемического инсульта.
Базисная терапия при инсультах включает:
• Регуляцию функции сердечно-сосудистой системы. В первую очередь необходимо осуществлять контроль артериального давления Цифры должны превышать на 15-20 мм рт.ст привычные для больного. Для этого применяются бета блокаторы (анаприлин, атенолол), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл), блокаторы кальциевых каналов (нефидипин, амлодипин), при артериальной гипотензии средства, оказывающие вазопрессорный эффект (допамин, альфа-адреномиметики) и объемозамещающая терапия (декстраны, одногруппная свежезамороженная плазма).
• Мероприятия, направленные на нормализацию функции внешнего дыхания и оксигенации (санация дыхательных путей, установка воздуховода, интубация трахеи, при необходимости проведение ИВЛ). При развитии отека легкого пациентам назначают сердечные гликозиды (коргликон, строфантин).
• Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга. Применяют кортикостероиды (дексазон), осмотические диуретики (маннитол).
• Мероприятия по профилактике и лечению осложнений: пневмонии, пролежней, уроинфекции, ДВС-синдрома, флеботромбозов и тромбоэмболии легочной артерии, контрактур и др.
Основные принципы патогенетического лечения ишемических инсультах включают:
• восстановление кровотока в зоне поражения
• поддержание нормальной работы мозга и защиту его от структурных повреждений
Для восстановления кровотока в зоне поражения применяются: медикаментозный тромболизис (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, альтеплаза, урокиназа), антиагреганты (аспирин, дипиридамол, тиклид, пентоксифиллин), антикоагулянты (фраксипарин, гепарин, фенилин, варфарин), вазоактивные средства (винпоцетин, кавинтон, ницерголин, инстенон, эуфиллин, циннаризин), ангиопротекторы (пармидин, продектин, аскорутин, троксевазин, этамзилат, добезилат, вобензим), экстракорпоральные методы (гемосорбция, ультрагемофильтрация, лазерное облучение крови), гравитационные методы (плазмаферез).
Также применяются хирургические методы: наложение экстраинтракраниального микроанастомоза, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях.
Для поддержания нормальной работы мозга применяются: антиоксиданты (эмоксипин, милдронат, витамин Е, аскорбиновая кислота), препараты преимущественно нейротрофического действия ((пирацетам, церебролизин, семакс, глицин, пикамилон), препараты, улучшающие энергетический тканевой метаболизм (цитохром С, актовегин, рибоксин, аплегин).