Понятие об ишемической болезни сердца. Стенокардия, инфаркт миокарда. Причины, признаки, доврачебная помощь и уход за больными.
ИБС – сердечно-сосудистое заболевание, характеризующиеся нарушением коронарного кровообращения и ишемией миокарда. Различают несколько форм ИБС, среди которых основными являются стенокардия (грудная жаба), инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз.
Этиология. Основной причиной ИБС является атеросклероз между потребностью миокарда в кровоснабжении и фактическим притоком крови по пораженной артерии. Атеросклероз – это хроническое заболевание, которое поражает преимущественно артерии эластического типа, вызывается нарушением жирового и белкового обмена и характеризуется отложением в стенке артерий атеросклеротических бляшек. Атеросклероз чрезвычайно распространен в мире и поражает людей старше 30-35 лет. У женщин атеросклеротические изменения появляются в среднем на 10 лет позже, чем у мужчин, что связано с «защитным» действием женских половых гормонов (экстрогенов).
Большое значение в возникновении ИБС придается так называемым факторам риска. Среди них на первое место поставить гипертоническую болезнь, которую выявляют у 70 % больных ИБС, возраст больного, принадлежность к мужскому полу, повышенное содержание липидов в сыворотке крови. Курение также играет роль в развитии ИБС. Статистические данные показывают, что у курящих инфаркт миокарда встречается в 2 раза чаще, чем у некурящих. При курении развивается спазм венечных сосудов, а также повышается свертываемость крови, что способствует возникновению тромбоза измененных коронарных сосудов. К факторам риска относят сахарный диабет, ожирение, недостаточная физическая активность, наследственная предрасположенность. Установлено, что если родители страдают ИБС, то у их детей она встречается в 4 раза чаще, чем у лиц, родители которых здоровы. Сочетание нескольких факторов риска заметно увеличивает вероятность развития атеросклероза и ИБС.
Среди причин смертности населения в развитых странах мира на долю ИБС приходится 1/3 всех случаев смерти.
Клиническая картина стенокардии (грудной жабы). Основное проявление стенокардии – приступы сжимающих болей, локализующихся за грудной. Возникает чаще при ходьбе, во время подъема по лестнице, приема пищи, при выдохе из теплого помещения на улицу в холодную погоду. Обычно боль иррадиирует в левую руку, шею, нижнюю челюсть, зубы, сопровождается чувством дискомфорта в груди. Во время приступа больной испытывает чувство страха смерти, опасается сделать лишнее движение, которое может усилить боль.
При наружном осмотре лицо больного бледное, или пепельно-серого цвета, покрыто липким холодным потом. При объективном обследовании во время приступа отмечается тахикардия, небольшое повышение артериального давления.
Продолжительность приступа стенокардии – от нескольких секунд до нескольких минут. Различна и частота приступов – от одного раза в несколько месяцев до нескольких приступов в течение дня.
Стенокардия подразделяется на стенокардию напряжения и стенокардию покоя, или спонтанную, рефлекторную и стенокардию эмоций.
Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами болей, вызываемых физической нагрузкой или другими факторами, ведущими к повышению потребности миокарда в кислороде. Как правило, боль быстро исчезает в покое или при приеме нитроглицерина под язык.
Стенокардия покоя характеризуется возникновением приступов без видимой связи с физической или эмоциональной нагрузкой. Приступ стенокардии покоя чаще возникает ночью во время сна. Больной просыпается от ощущения, что кто-то мешает ему дышать, или из-за болей в области сердца. Иногда больной сообщает, что в сновидении ему приходилось выполнять тяжелую физическую нагрузку (быстрый бег, подъем тяжести).
Интенсивность и длительность болей при стенокардии покоя значительно больше, чем при стенокардии напряжения.
Диагноз устанавливают на основании клинических симптомов. Дифференциальный диагноз необходимо проводить между стенокардией и инфарктом миокарда. Инфаркт миокарда следует предполагать, если приступ продолжается более 30 мин, характеризуется сильной болью и не исчезает после приема нитроглицерина. Уточняют диагноз электрокардиографическим исследованием.
Лечение. К неотложным мероприятиям при возникновении приступа стенокардии относят полное прекращение физической и психической нагрузки, при возможности положить больного, обеспечить приток свежего воздуха. Для снятия приступа стенокардии применяют нитроглицерин в таблетках, по 0,0005 г, под язык или 1-3 капли 1 % спиртового раствора на кусочек сахара. Препарат действует тем лучше, чем раньше принят. Нитроглицерин снимает спазм коронарных сосудов, при этом улучшается кровообращение миокарда и боль исчезает. Действие нитроглицерина проявляется через 1-2 мин. и длится 20-30 мин. В это время у некоторых больных возникает головная боль, чувство распирания в голове, кратковременное сердцебиение, т.к. действие нитроглицерина распространяется и на сосуды головного мозга. Для купирования легких приступов стенокардии может применяться валидол в таблетках по 0,06 г под язык. Он оказывает рефлекторное сосудорасширяющее, успокаивающее и противорвотное действие. Чрезвычайно действенными в отдельных случаях оказываются отвлекающие процедуры (горчичники на область сердца, погружение левой руки по локоть в горячую воду).
Профилактика приступов стенокардии достигает применением препаратов нитроглицерина, облегчающих пролонгированным (замедленным) действием (сустак, нитронг), лечением атеросклероза (ретаболил, феноболин и др.). Кроме лекарственной терапии таким больным рекомендуют соблюдать диету с ограничением жиров, углеводов и поваренной соли.
Полезны закаливание организма, занятие гимнастикой, но без значительной физической нагрузки. Рекомендуют отказаться от вредных привычек (курения, употребления алкогольных напитков).
Инфаркт миокарда – наиболее тяжелая клиническая форма ИБС, когда вследствие продолжительной ишемии в миокарде возникает необратимые изменения – некроз сердечной мышцы. Очаг некроза может быть большой по величине (крупноочаговый инфаркт миокарда) или эти очаги небольшие (мелкоочаговый инфаркт миокарда). По распространенности некроза в стенке миокарда, инфаркты делятся на: трансмуральные – очаг некроза поражает всю толщу стенки желудочка (от эндокарда до эпикарда, он всегда крупноочаговый), интрамуральные – с поражением только миокарда; субэпикардиальные – с поражением участка миокарда, прилежащего к висцеральному листку перикарда; субэндокардиальные – с поражением участка миокарда, прилежащего к висцеральному листку перикарда; субэндокардиальные с участком некроза в слое миокарда, прилежащему к эндокарду.
Инфаркт миокарда может произойти при длительном спазме одной из ветвей коронарной артерии или закупорки ее сгустком крови (тромбом) при повышении свертываемости крови, в результате ее сужения атеросклеротической бляшкой. В исключительно редких случаях нарушение коронарного кровотока происходит в результате спазма непораженной коронарной артерии (этот механизм инфаркта часто наблюдается у молодых лиц). Появление инфаркта предшествует стенокардия и гипертоническая болезнь. Способствует развитию инфаркта эмоциональное и физическое перенапряжение, курение, прием алкогольных напитков, переедание.
Клиническая картина. В течение инфаркта миокарда выделяют 3 периода: 1)болевой, который продолжается первые 1-2 дня; 2) лихорадочный, длящийся 7-15 дней; 3)период рубцевания, продолжительность которого 2-6 месяцев.
Основной симптом инфаркта миокарда – длительный болевой приступ в области сердца и за грудиной. Боль возникает внезапно и носит жгучий характер, может иррадиировать в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство. В отличие от боли при стенокардии боль при инфаркте миокарда длится от 20-30 минут до нескольких часов и не снимается приемом нитроглицерина.
Боль сопровождается общей слабостью, иногда тошнотой, рвотой, страхом смерти, потливостью, чувством нехватки воздуха, пульс становится частым, артериальное давление обычно падает. Тоны сердца глухие, ослабевают, нарушается сердечный ритм, нередко выслушивается ритм галопа.
Постоянным признаком инфаркта является повышение температуры на второй день болезни до 38 °С, продолжительностью до 3-7 дней. При исследовании крови определяется лейкоцитоз, увеличивается СОЭ, удерживающаяся до 30-40 дней. Такова типичная форма инфаркта миокарда.
Различают 3 формы инфаркта миокарда – болевую, абдоминальную и астматическую. Все эти формы были описаны еще в 1909 году В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско. При болевой форме инфаркт миокарда начинается с описанного выше болевого приступа. Эта форма встречается наиболее часто. При абдоминальной форме боль локализуется в эпигастральной области, симулируя «острый живот», при астматической форме инфаркта миокарда характеризуется возникновением левожелудочковой недостаточности по типу сердечной астмы.
Иногда эта форма заболевания протекает без болевого приступа. Чаще всего астматическая форма отмечается при повторном инфаркте миокарда.
Очень важное значение в диагностике инфаркта имеет электрокардиографическое исследование, позволяющее точно определить локализацию и тяжесть болезни.
К основным осложнением инфаркта миокарда следует отнести: 1) сердечную астму и отек легких; 2) кардиогенный шок; 3) правожелудочковую сердечную недостаточность; 4) нарушение сердечного ритма; 5) разрыв стенки сердца и др.
Лечение. Лечить больных инфарктом миокарда можно полноценно только в больничных условиях. Больной требует постоянного наблюдения, т.к. за первым приступом болезни не редко следуют повторные и более тяжелые. Неотложные лечебные мероприятия при инфаркте миокарда проводятся по разным направлениям: 1) быстрейшее устранение болевого синдрома; 2) борьба с нарушениями ритма сердца; 3) ликвидация сосудисто-сердечной недостаточности 4) назначение коронарорасширяющих средств и антикоагулянтов.
Прежде всего, следует купировать болевой приступ. С этой целью применяют наркотические анальгетики – морфин (1 мл 1%раствора) или промедол (1мл 2 % раствора) в комбинации с атропином (0,5 мл 1 % раствора) или платифиллином (1 мл 0,2 % раствора) виде подкожной инъекции. Действие наркотических обезболивающих средств можно усилить инъекцией антигистаминных препаратов – дипразина (1-2 мл 2,5 % раствора) или димедрола (1 мл 1 % раствора).
Хороший обезболивающий эффект дает инъекция таламонала (2 мл), представляющего собой смесь дроперидола с фентанилом.
В тяжелых случаях инфаркта миокарда для снятия болевого синдрома применяют наркоз закисью азота и О2 , который усиливают инъекцией морфина или промедола.
С самого начала болезни применяют фибринолитические и антикоагулянтые средства – гепарин, фибринолизин, стрептазу, которые препятствуют развитию тромбообразования и способствуют рассасыванию образовавшихся тромбов.
В течение всего периода лечения больным назначают средства, препятствующие спазму коронарных артерий и улучшающие кровоснабжение миокарда (веранамил, курантил, анаприлин и др.), а также обладающие антиаритмическим действием. Больным с крупноочаговым инфарктом миокарда назначают постельный режим в течение месяца. Строгий пастельный режим соблюдается на протяжении первых 1-2 недель. В это время больному запрещены резкие активные движения, изменение положения, поворачивать его обязан медицинский персонал. Активные движения должны вводиться и расширяться постепенно с учетом состояния больного. При мелкоочаговых инфарктах срок пастельного режима сокращается в зависимости от объективных данных состояния больного.
Большое значение в лечении больного с острым инфарктом миокарда имеет правильный уход, так как больной достаточно длительное время постельный режим, который сам по себе способствует замедлению кровотока в периферических отделах сосудистой системы. Кроме того, снижение сократительной функции сердца также ведет к нарушению активной циркуляции крови. Для предупреждения развития пролежней и гнойничковых поражений кожи (пиодермия) следует регулярно протирать кожу больного камфорным спиртом, а затем вытирать сухим полотенцем. В первые дни болезни для осуществления акта дефекации больному подкладывают судно, после чего подмывают теплой водой. Для мочеиспускания дают утку.
Больного аккуратно кормят в постели. Для профилактики развития венозных тромбов 3 раза в день поворачивают с бока на бок. Во время этой процедуры больной не должен делать резких движений, не должен напрягаться.
Одним из методов восстановительной терапии больных является лечебная физкультура. Показаниями к началу занятий служат отсутствие одышки в покое, прекращение болей в области сердца, снижение температуры тела до нормальной, отсутствие тенденции к падению артериального давления.
Начинают лечебную физкультуру с дыхательной гимнастики, пассивных движений в суставах, легкого массажа. Затем осваивают повороты на бок, переход в положение сидя и стоя. Вначале эти движения больной выполняет с помощью методиста, затем самостоятельно. По мере адаптации сердечно-сосудистой системы к такой физической нагрузке переходят к комплексу упражнений под контролем методиста.
Питание больных в первые дни болезни должно состоять из легкоусвояемой полужидкой пищи, которую дают небольшими порциями 4-5 раз в день. Количество поваренной соли ограничивается. В зависимости от состояния больному назначают 1200-1500 мл жидкости в сутки. По мере улучшения состояния и увеличения активности больного диета постепенно расширяется.
Профилактика инфаркта миокарда должна предусматривать исключение из жизни факторов риска ИБС, нормализацию труда и отдыха, физическое закаливание.