Рентгенологические изменения верхней конечности при вялых параличах

При рентгенологическом обследовании пациентов с вялыми параличами мы отмечали изменения костной ткани всей верхней конечности. Особенно это отмечалось при параличе Эрба-Клюмпке.

На рентгенограммах локтевого сустава отмечается вывих или подвывих головки лучевой кости со смещением ее кпереди и кнаружи, ее деформация — уплощение переднего и внутреннего отделов эпифиза, уменьшение в размерах, истончение шейки лучевой кости. Имеется скошенность суставной поверхности локтевой кости. Выраженный остеопороз дистального отдела плечевой, проксимальных отделов лучевой и локтевой костей. Кости предплечья укорочены, выраженный остеопороз, кортикальный слой истончен. Дистальный отдел локтевой кости искривлен с углом, открытым в ладонную сторону. Ростковая зона сужена. Эпифизы дистальных отделов локтевой и лучевой костей уменьшены по высоте. Шиловидные отростки удлинены и истончены.

ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ МЫШЦ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

У пациентов с последствиями родового паралича верхних конечностей при проведении электромиографии выявляется снижение электрической активности исследуемых мышц на 40-75% по сравнению со здоровой конечностью. В особенности эти изменения касаются мышц предплечья — разгибателей кисти и пальцев. В 83,4% случаев у пациентов с параличом Клюмпке имеет место изменение функционального состояния мотонейронов спинного мозга. [уровень доказательности 2-]

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Задачами оперативного лечения пациентов с последствиями травм плечевого сплетения являются:

1. Восстановить правильные анатомические соотношения в суставах верхней конечности;

2. Улучшить функциональное состояние мышц верхней конечности;

3. Восстановить функцию верхней конечности.

Ортопедические операции следует осуществлять у детей старше 3 лет. [сила рекомендаций C].

Операции для восстановления функции плечевого сустава.

Для восстановления функции плечевого сустава следует выполнять: удлинение приводящих мышц; миаловсанопластику трапециевидной мышцы; артодез плечевого сустава.

Для устранения прочного положения верхней конечности выполняется деротационная остеотомия плечевой кости.[сила рекомендаций C].

Показания:

1. Ограничение активного и пассивного отведения плеча;

2. Приводящая контрактура плеча до 10° - 15°;

3. Возраст детей с 4 до 7 лет.

Техника операции. По переднему краю подмышечной впадины производится зигзагообразный разрез кожи, подкожной клетчатки. Выделяется сухожильная часть большой грудной мышцы и Z – образно удлиняется. Плечо отводится. Удлиненные мышцы сшиваются. Рассекается поверхностная и глубокая фасция. Швы на мягкие ткани. Конечность фиксируется торакобрахиальной гипсовой повязкой, которая заранее заготавливается. Положение конечности – плечо отводят на 90°, вынос вперед 30°, сгибание предплечья под углом 30°, большой палец отведен. Через три недели приступали к восстановительному лечению. Гипсовая повязка заменяется.

У пациентов с резким ослаблением функции дельтовидной мышцы и большим весом удлинение приводящих мышц не дает желаемого результата. Дельтовидная мышца не может отвести верхнюю конечность до угла 90°.

Поэтому операцию удлинения приводящих мышц приходится дополнять миаловсанопластикой трапециевидной мышцы.

[сила рекомендаций C].

Показания к операции:

1. Слабость дельтовидной мышцы;

2. Ограничение отведения плеча до 10°-15°;

3. Хорошая функция трапециевидной мышцы;

4. Возраст пациентов с 8лет.

Техника операции. Производится дугообразный разрез кожи от середины проекции кости лопатки до акромиального отростка и далее по медиальному краю ключицы до ее средней трети. Отсепаровывают кожный лоскут вместе с подкожной клетчаткой, не травмируя при этом фасцию, покрывающую трапециевидную мышцу. Отслаивают часть надкостницы с трапециевидной мышцей от ключицы. В области ключично – акромиального сочления трапециевидную мышцу отсекают и максимально мобилизовают от подлежащих мягких тканей. Лавсановую ленту длиной 15 см. и подшивают одним ее концом к мобилизованной части трапециевидной мышцы.

По наружной поверхности верхней трети плеча выполняют продольный разрез мягких тканей длиной 5 см. Электродрелью выполняют в плечевой кости до костномозгового канала два отверстия диаметром 0,5 см с расстоянием между ними 2 см. Свободный конец ленты проводят через подкожную клетчатку в рану в верхней трети плеча и через отверстия в плечевой кости и сшивают в положении отведения плеча до угла 90° и выноса вперед до 30°. Зашивают раны и укладывают конечность в торакобрахильную гипсовую повязку, ранее заготовленную или в отводящую шину. Через 3 месяца гипсовую повязку заменяют отводящей шиной.

Сложный вопрос представляет лечение пациентов с тяжелой патологией плечевого сустава, заключающейся полной потерей его функции, в слабости суставной сумки, подвывихе или вывихе головки плеча. Этим пациентам показана операция артродеза плечевого сустава. В таких случаях применяют методику артродеза плечевого сустава с использованием костного трансплантанта на мышечной ножке.[сила рекомендаций C].

Показания к операции:

1. Вывихи или подвывихи головки плечевой кости кзади или книзу;

2. Разболтанность плечевого сустава;

3. Отсутствие активных движений в плечевом суставе;

4. Возраст пациентов старше 12 лет;

Техника операции. Эполетным кожным разрезом по наружной поверхности плеча с продолжением его до средней трети лопатки, выделяют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча из межбугорковой борозды, отводят его медиально. Рассекают суставную сумку плечевого сустава. Вывихивают головку плечевой кости, удаляют суставной хрящ с головки плеча и суставной поверхности лопатки. Выделяют заднюю часть дельтовидной мышцы до гребня лопатки, делают остеотомию гребня лопатки, сохраняя область прикрепления дельтовидной мышцы, тем самым создают костно–мышечный лоскут. Вправляют головку плечевой кости и устанавливают его в функционально выгодное положение (отведение - 80°, вынос вперед - 30°, наружная ротация - 15°). Через проксимальный конец (под хирургической шейкой) плеча проводят компрессирующий шуруп с глубокой нарезкой и длиной – 5-6 см, соединяя плечо с лопаткой. С нижней части акромиального отростка лопатки удаляют кортикальный слой на протяжении 2-3 см, делают его остеотомию и наклоняют книзу до соприкосновения с головкой плеча, укрепляют швами. Участок соприкосновения головки плеча и суставной поверхности лопатки перекрывают костно-мышечным трансплантантом на питающей ножке. Рану послойно зашивают. Руку укладывают в заранее приготовленную торакобрахиальную гипсовую повязку на 3 месяца.

В клинической картине пациентов с последствиями родовой травмы следует особо выделить такую форму деформации, как, внутреннюю ротацию плеча в пределах от 40° до 90°. Необходимо отметить, что внутренняя ротация верхней конечности развивается довольно рано. Обычно эти пациенты испытывали затруднение в самообслуживании, умывании , причесывании, в приеме пищи и т.д. Безуспешность консервативного лечения дает повод к оперативным вмешательствам. У этих пациентов следует выполнять деротационную остеотомию плечевой кости.[сила рекомендаций C].

Показания к операции:

1. Выраженная внутренняя ротация плеча более 30°;

2. Отсутствие наружной ротации плеча;

3. Возраст детей с 4 лет.

Техника операции. Производят кожный разрез по наружной поверхности верхней трети плеча. Осуществляют поперечную поднасткостичную остеотомию верхней трети плечевой кости. Деротируют дистальный фрагмент плеча кнаружи на необходимую угловую величину и производят остеосинтез. Накладывают гипсовую повязку типа Дезо на 2 месяца.