Лечение детей с РОДОВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ

ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

Клинические рекомендации

P 14.0 Паралич ЭРБА

P 14.1 Паралич Клюмпке

Утверждены на заседании

Президиума АТОР 24.04.2014 г г. Москва

на основании Устава АТОР, утвержденного 13.02.2014 г.,

Свидетельство о регистрации от 07.07.2014

Санкт-Петербург – 2013

Заболевание

Родовые повреждения плечевого сплетения

Составители:

Овсянкин Н.А., Афоничев К.А.

СОДЕРЖАНИЕ

Определение 5

Рентгенологическая диагностика 7

Электромиография мышц верхней конечности 8

Оперативное лечение 8

Методика консервативного лечения 19

Список литературы 25

Клиническое применение

Семейная практика
Ортопедическая хирургия
Педиатрия

Предполагаемые пользователи
Врачи ортопеды-травматологи, педиатры.

Администраторы лечебных учреждений

Юристы

Цель клинических рекомендаций

Правильная диагностика родовых повреждений плечевого сплетения и выбор адекватного метода лечения

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, используемые для сбора / Выбора доказательств

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, используемых для сбора доказательств

Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются материалы вошедшие в MedLine, базу Cochrane, материалы издательства Elsevier и статьи в авторитетных отечественных журналах по травматологии и ортопедии. Глубина поиска составляет 25 лет.

Лечение детей с РОДОВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ - student2.ru

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Диапазон повреждений плечевого сплетения варьирует от 1 до 5 на 1000 родов, и этот диапазон зависит от уровня здравоохранения. В Швеции диапазон повреждений плечевого сплетения как следствие травматических родов составляет 1,3 на 1000 родов [3], в Англии - меньше чем 1 на 1000 родов, а в развивающихся странах – 5 на 1000 родов [4]. [уровень доказательности 2+]

Некоторые авторы факторы риска повреждений плечевого сплетения разделяют на три категории: неонатальные, материнские и родовые факторы [5]. [уровень доказательности 2+]

Неправильная позиция руки плода (отведение и наружная ротация плеча, когда верхняя конечность остается за головкой плода) вызывает натяжение корешков плечевого сплетения и, следовательно, приводит к их повреждению [6,7]. [уровень доказательности 2+] Другими механизмами повреждения плечевого сплетения являются тракция за головку и шею новорожденного при затылочном предлежании, чрезмерная тракция за плечо и переразгибание рук в ягодичном предлежании [8]. [уровень доказательности 2+] Общепризнанными акушерскими факторами риска при повреждении плечевого сплетения являются патологические роды, большая масса плода, сахарный диабет у матери. Другие факторы для паралича плечевого сплетения включают материнское ожирение или избыточный вес, продолжительную вторую стадию родов, позднюю беременность, роды путем кесарева сечения [9]. [уровень доказательности 2+]

Некоторые случаи повреждения плечевого сплетения имеют внутриутробное происхождение. Ряд признаков подтверждает концепцию, что не все повреждения нервов вызваны тракцией. Параличи Эрба и Клюмпке могут возникать и при отсутствии признанных факторов риска [2]. [уровень доказательности 2+]

Акушерские повреждения плечевого сплетения классифицируются на верхний, или проксимальный, тип (включающий повреждения верхних корешков плечевого сплетения С5, С6 и С7), нижний, или дистальный (повреждение нижних корешков плечевого сплетения С8 и Т1), а также тотальный тип (повреждение всех корешков плечевого сплетения С5, С6, С7, С8, Т1). Совсем недавно был установлен четвертый тип родового паралича промежуточный тип, при котором происходит доминирующее поражение корешка С7 с вовлечением С8 и Th1[28,40,44]. [уровень доказательности 2+]

Наиболее распространён верхний тип родового повреждения плечевого сплетения - паралич Дюшенна-Эрба. У пациентов с этим типом повреждения страдает в основном функция проксимального отдела руки. Для этого типа паралича характерно следующее положение верхней конечности: рука приведена к туловищу и ротирована внутрь, предплечье разогнуто и пронировано, кисть согнута и отклонена в локтевую сторону. Рука принимает положение классического типа «официанта, просящего чаевые». Нижний тип родового повреждения плечевого сплетения – паралич Дежерин-Клюмпке встречается крайне редко. Основным клиническим симптомом этого типа повреждения является характерное положение руки: предплечье пронировано, кисть при небольшом разгибании уплощена, положение пальцев напоминает «когтистую лапу». Функция плечевого сустава сохранена, ограничено разгибание предплечья, нет активных движений кисти и пальцев.

При лечении пациентов применялись следующие методы исследования: клинический, включая неврологический статус, рентгенологический, электрофизиологический. Все данные, полученные при исследовании, статистически обработаны. В клиническом отношении нарушается функция всей верхней конечности.

В локтевом суставе, как правило, развивается сгибательная контрактура вследствие ослабления функции двуглавой мышцы. Страдает также плече-лучевая мышца, в меньшей степени — трехглавая. При полном параличе двуглавой мышцы отсутствует сгибание предплечья в локтевом суставе.

Клинически определяется анатомическое укорочение предплечья, атрофия мягких тканей, пронационное или супинационное его положение. Как правило, ротационные движения предплечья отсутствуют или значительно ограничены.

При тяжёлых поражениях отмечается нарушение функции кисти и пальцев. Ладонная флексия кисти сочетается с локтевой её девиацией. Разгибание кисти и пальцев невозможно из-за потери функции ладонного и лучевого разгибателей кисти.

Отмечается бледность кожных покровов нижней трети предплечья и кисти, понижение кожной температуры, ослабление пульсации на лучевой артерии. Кроме того, у пациентов с тяжёлыми степенями поражения отмечаются трофические расстройства: истончение ногтевых фаланг, незаживающие язвочки около ногтевых пластинок и деформация последних.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Задачами оперативного лечения пациентов с последствиями травм плечевого сплетения являются:

1. Восстановить правильные анатомические соотношения в суставах верхней конечности;

2. Улучшить функциональное состояние мышц верхней конечности;

3. Восстановить функцию верхней конечности.

Ортопедические операции следует осуществлять у детей старше 3 лет. [сила рекомендаций C].

Операции для восстановления функции плечевого сустава.

Для восстановления функции плечевого сустава следует выполнять: удлинение приводящих мышц; миаловсанопластику трапециевидной мышцы; артодез плечевого сустава.

Для устранения прочного положения верхней конечности выполняется деротационная остеотомия плечевой кости.[сила рекомендаций C].

Показания:

1. Ограничение активного и пассивного отведения плеча;

2. Приводящая контрактура плеча до 10° - 15°;

3. Возраст детей с 4 до 7 лет.

Техника операции. По переднему краю подмышечной впадины производится зигзагообразный разрез кожи, подкожной клетчатки. Выделяется сухожильная часть большой грудной мышцы и Z – образно удлиняется. Плечо отводится. Удлиненные мышцы сшиваются. Рассекается поверхностная и глубокая фасция. Швы на мягкие ткани. Конечность фиксируется торакобрахиальной гипсовой повязкой, которая заранее заготавливается. Положение конечности – плечо отводят на 90°, вынос вперед 30°, сгибание предплечья под углом 30°, большой палец отведен. Через три недели приступали к восстановительному лечению. Гипсовая повязка заменяется.

У пациентов с резким ослаблением функции дельтовидной мышцы и большим весом удлинение приводящих мышц не дает желаемого результата. Дельтовидная мышца не может отвести верхнюю конечность до угла 90°.

Поэтому операцию удлинения приводящих мышц приходится дополнять миаловсанопластикой трапециевидной мышцы.

[сила рекомендаций C].

Показания к операции:

1. Слабость дельтовидной мышцы;

2. Ограничение отведения плеча до 10°-15°;

3. Хорошая функция трапециевидной мышцы;

4. Возраст пациентов с 8лет.

Техника операции. Производится дугообразный разрез кожи от середины проекции кости лопатки до акромиального отростка и далее по медиальному краю ключицы до ее средней трети. Отсепаровывают кожный лоскут вместе с подкожной клетчаткой, не травмируя при этом фасцию, покрывающую трапециевидную мышцу. Отслаивают часть надкостницы с трапециевидной мышцей от ключицы. В области ключично – акромиального сочления трапециевидную мышцу отсекают и максимально мобилизовают от подлежащих мягких тканей. Лавсановую ленту длиной 15 см. и подшивают одним ее концом к мобилизованной части трапециевидной мышцы.

По наружной поверхности верхней трети плеча выполняют продольный разрез мягких тканей длиной 5 см. Электродрелью выполняют в плечевой кости до костномозгового канала два отверстия диаметром 0,5 см с расстоянием между ними 2 см. Свободный конец ленты проводят через подкожную клетчатку в рану в верхней трети плеча и через отверстия в плечевой кости и сшивают в положении отведения плеча до угла 90° и выноса вперед до 30°. Зашивают раны и укладывают конечность в торакобрахильную гипсовую повязку, ранее заготовленную или в отводящую шину. Через 3 месяца гипсовую повязку заменяют отводящей шиной.

Сложный вопрос представляет лечение пациентов с тяжелой патологией плечевого сустава, заключающейся полной потерей его функции, в слабости суставной сумки, подвывихе или вывихе головки плеча. Этим пациентам показана операция артродеза плечевого сустава. В таких случаях применяют методику артродеза плечевого сустава с использованием костного трансплантанта на мышечной ножке.[сила рекомендаций C].

Показания к операции:

1. Вывихи или подвывихи головки плечевой кости кзади или книзу;

2. Разболтанность плечевого сустава;

3. Отсутствие активных движений в плечевом суставе;

4. Возраст пациентов старше 12 лет;

Техника операции. Эполетным кожным разрезом по наружной поверхности плеча с продолжением его до средней трети лопатки, выделяют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча из межбугорковой борозды, отводят его медиально. Рассекают суставную сумку плечевого сустава. Вывихивают головку плечевой кости, удаляют суставной хрящ с головки плеча и суставной поверхности лопатки. Выделяют заднюю часть дельтовидной мышцы до гребня лопатки, делают остеотомию гребня лопатки, сохраняя область прикрепления дельтовидной мышцы, тем самым создают костно–мышечный лоскут. Вправляют головку плечевой кости и устанавливают его в функционально выгодное положение (отведение - 80°, вынос вперед - 30°, наружная ротация - 15°). Через проксимальный конец (под хирургической шейкой) плеча проводят компрессирующий шуруп с глубокой нарезкой и длиной – 5-6 см, соединяя плечо с лопаткой. С нижней части акромиального отростка лопатки удаляют кортикальный слой на протяжении 2-3 см, делают его остеотомию и наклоняют книзу до соприкосновения с головкой плеча, укрепляют швами. Участок соприкосновения головки плеча и суставной поверхности лопатки перекрывают костно-мышечным трансплантантом на питающей ножке. Рану послойно зашивают. Руку укладывают в заранее приготовленную торакобрахиальную гипсовую повязку на 3 месяца.

В клинической картине пациентов с последствиями родовой травмы следует особо выделить такую форму деформации, как, внутреннюю ротацию плеча в пределах от 40° до 90°. Необходимо отметить, что внутренняя ротация верхней конечности развивается довольно рано. Обычно эти пациенты испытывали затруднение в самообслуживании, умывании , причесывании, в приеме пищи и т.д. Безуспешность консервативного лечения дает повод к оперативным вмешательствам. У этих пациентов следует выполнять деротационную остеотомию плечевой кости.[сила рекомендаций C].

Показания к операции:

1. Выраженная внутренняя ротация плеча более 30°;

2. Отсутствие наружной ротации плеча;

3. Возраст детей с 4 лет.

Техника операции. Производят кожный разрез по наружной поверхности верхней трети плеча. Осуществляют поперечную поднасткостичную остеотомию верхней трети плечевой кости. Деротируют дистальный фрагмент плеча кнаружи на необходимую угловую величину и производят остеосинтез. Накладывают гипсовую повязку типа Дезо на 2 месяца.

Лечение детей с РОДОВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ

ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

Клинические рекомендации

P 14.0 Паралич ЭРБА

P 14.1 Паралич Клюмпке

Утверждены на заседании

Президиума АТОР 24.04.2014 г г. Москва

на основании Устава АТОР, утвержденного 13.02.2014 г.,

Свидетельство о регистрации от 07.07.2014

Санкт-Петербург – 2013

Заболевание

Родовые повреждения плечевого сплетения