Основные аффективные расстройства у пограничной личности
Пациенты с самым настоящим маниакально-депрессивным расстройством могут иметь пограничную личностную организацию как стабильный характерологический фон, на котором возникают циклические эпизоды аффективного заболевания. Диагностика и клинический подход в таких случаях сложнее, чем в чаще встречающихся случаях маниакально-депрессивных пациентов с невротической или нормальной личностной организацией. По моим наблюдениям, пациенты с пограничной личностной организацией хуже поддаются воздействию психофармакологической терапии маниакально-депрессивных заболеваний, чем пациенты с невротической или нормальной организацией; кроме того, у пограничных пациентов менее четко отделяется период психотического эпизода от латентного периода. Существует большая опасность, что клиницист, столкнувшись с таким пациентом, недооценит серьезность суицидальных намерений, особенно в тех случаях, когда история пациента заставляет предположить, что такие тенденции у него хронические и в достаточной мере интегрированы с основными структурами его личности, что на самом деле не так. Острый суицидальный риск можно недооценить в том случае, когда пациент долгие годы страдал тяжелыми личностными расстройствами с повторяющейся депрессией, не проявляя суицидальных намерений. Когда преобладает скорее маниакальная, чем депрессивная симптоматика, опасность проглядеть суицидальный потенциал еще выше, поскольку переключение на депрессивную фазу может произойти внезапно.
ХРОНИЧЕСКОЕ САМОРАЗРУШЕНИЕ И СУИЦИД КАК “ОБРАЗ ЖИЗНИ”
В DSM-III в разделе, посвященном диагнозу пограничного расстройства личности, подчеркивается, что суицидальные тенденции и склонность наносить себе повреждения являются одной из основных характеристик данной группы пациентов. С клинической точки зрения, такая склонность к саморазрушению встречаются у пациентов с инфантильным расстройством личности, у пациентов с нарциссической личностью, функционирующих на пограничном уровне, у пациентов с “ложной” личностью и у других пациентов с пограничной личностной организацией, которым свойственна pseudologia fantastica. Наконец, некоторые нетипичные пациенты с хроническими психозами могут походить на этот тип пограничных пациентов. Всех таких пациентов по практическим соображениям стоит исследовать с двух точек зрения: с описательной и с психодинамической (то есть оценить функции защитных операций и примитивные объектные отношения, доминирующие в переносе). Такое двойное исследование позволяет разделить этих пациентов на следующие подгруппы.
(1) Часто встречающийся тип пациента, у которого хроническая тенденция наносить себе повреждения сочетается с инфантильным типом личности и с пограничной личностной организацией; данный тип довольно точно соответствует описанию диагноза пограничного расстройства личности в DSM-III. Нанесение себе повреждений или суицидальное поведение появляются в момент приступа чистой ярости или ярости, смешанной с временным обострением депрессии. Углубленное исследование часто показывает, что с помощью такого поведения пациент пытается установить или восстановить контроль над средой, пробуждая в окружающих чувство вины, – когда, например, разрываются отношения с сексуальным партнером или когда родители противостоят желаниям пациента. Суицидальное поведение и другие формы саморазрушения могут также выражать бессознательную вину за успех или из-за углубления психотерапевтичских взаимоотношений – последний случай представляет сравнительно доброкачественный вид негативной терапевтической реакции. Пациенты, у которых в прошлом отмечалась негативная терапевтическая реакция и у которых инфантильные черты сочетаются с депрессивно-мазохистическими, представляют особый риск в плане суицидальных попыток.
(2) Гораздо более серьезный тип хронического нанесения себе повреждений, нередко связанного с суицидальными тенденциями, является проявлением злокачественного нарциссизма, как я его называю (см. главу 19). Этот феномен встречается у пациентов с пограничной личностной организацией с преобладанием нарциссической структуры личности, функционирующей на пограничном уровне, – то есть у таких пациентов наблюдается нарушение контроля над импульсами и недостаток способности переносить тревогу и способности к сублимации. Образ жизни таких пациентов столь же хаотичен, как и у пациентов с инфантильным расстройством личности, и их часто путают с последними. Но инфантильным личностям (как и вообще пограничным пациентам без патологического нарциссизма) свойственны сильная зависимость и тенденция “прилипать” к людям. Пациенты же со злокачественным нарциссизмом в основном холодны и отчуждены в своих взаимоотношениях с другими; приступы ярости или острой депрессии случаются у них тогда, когда что-то угрожает их патологической грандиозности и они переживают травмирующее ощущение унижения или краха.
Термин злокачественный нарциссизм относится к пациентам, у которых агрессия пропитывает патологическое грандиозное Я, характерное для нарциссической личности. В отличие от обычного типа нарциссической личности, самоуважение и уверенность в своей грандиозности у этих пациентов растет тогда, когда они выражают агрессию, направленную на себя или на других. Удовольствие от жестокости, садистические сексуальные перверсии, а также наслаждение от причинения себе вреда – вот части общей картины. Спокойствие, с каким эти пациенты могут причинить себе вред и даже убить себя, контрастирующее со страхами, отчаянием и “мольбами” окружающих – родственников или персонала, – стремящихся защитить их жизнь и установить с ними человеческий контакт, есть проявление крайне извращенных средств, с помощью которых эти пациенты удовлетворяют свое самоуважение. Пациент в своей грандиозности переживает победу над страхом боли и смерти и, на бессознательном уровне, чувствует, что контролирует и саму смерть. Некоторые пациенты с анорексией относятся к этому типу.
Оба вышеописанных типа могут, кроме того, страдать хронической наркоманией и алкоголизмом, иногда – и тем, и другим. При таких обстоятельствах суицидальный риск сильнее и прогноз хуже, особенно у пациента со злокачественным нарциссизмом. Когда у пациента представлены также и антисоциальные черты (в типичном случае, нечестность в отношении употребления наркотиков и алкоголя), риск самоубийства еще выше. Пациенты, у которых сочетаются общая импульсивность, нечестность, хронические тенденции причинять себе вред, зависимость от алкоголя и наркотиков и глубокая эмоциональная отрешенность или эмоциональная закрытость, готовы действовать на основе суицидальных тенденций в любой момент; риск невозможно точно оценить в любых конкретных обстоятельствах. Можно только принять как факт постоянную угрозу самоубийства при терапии таких пациентов.
По моим наблюдениям, у госпитализированных психиатрических пациентов существуют две наиболее частые причины самоубийств: недостаточный контроль за жизнью пациента с опасным сочетанием симптомов во время лечения и преждевременная выписка пациента, выходящего из психотической депрессии.
(3) Третий тип хронической склонности к саморазрушению и суицидального поведения мы наблюдаем при некоторых хронических атипичных психотических состояниях, которые напоминают пограничные расстройства. Сюда относятся, например, некоторые пациенты с хронической шизофренией (настоящая “псевдоневротическая шизофрения”), некоторые пациенты с хроническим шизоаффективным заболеванием или пациенты с хроническим параноидным психозом, у которых структура личности намного лучше интегрирована, чем у большинства пациентов с параноидной шизофренией. Многих таких пациентов на основании лишь описательных критериев невозможно отнести к психотикам. Лишь структурная диагностика (см. главы 1 и 2) позволяет выявить у них потерю тестирования реальности. Это пациенты с подлинной психотической организацией личности, у которых перемежающаяся депрессия может приобретать черты психоза со сверхценными или даже бредовыми депрессивными мыслями. Вне депрессивного эпизода такие пациенты держатся во взаимодействии с терапевтом замкнуто и отчужденно. Часто в прошлом у них можно найти эпизоды причудливых суицидальных попыток, сопровождавшихся необычайной жестокостью или еще какими-то идиосинкразическими особенностями (связанными с их аутичными фантазиями о телесной или психологической трансформации). Сюда же можно отнести и пациентов, которые совершают суицидальные попытки под влиянием бреда преследования или галлюцинаций. Я встречал нескольких пациентов, которые носили в себе бредовые идеи, что они осуждены на смерть или что им приказано убить себя. Такие бредовые идеи могут развиваться годами в контексте депрессии, шизоидной отчужденности или параноидных свойств личности.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Во-первых, терапевт должен оценить степень тяжести депрессии, которая на фоне пограничной личностной организации может быть фактором острого суицидального риска. Я считаю, что пациент с пограничной личностной организацией, на фоне которой развивается маниакально-депрессивный психоз, и с суицидальными тенденциями нуждается в срочной госпитализации, в психофармакологической терапии депрессии. Если же прошлая история пациента говорит о его резистентности к психофармакологическому лечению или об исключительно сильной тяге к самоубийству, надо применять электрошок. Пациент с историей причудливых суицидальных попыток в прошлом, с психотической личностной организацией или с признаками психотического синдрома в настоящий момент (будь то шизофрения, шизоаффективный или параноидный психоз) и суицидальными тенденциями должен быть, по меньшей мере, госпитализирован для диагностики и интенсивной терапии психотического синдрома. Разумеется, если такой пациент нечестен в своем общении с терапевтом, следует отнести его к группе высокого суицидального риска. Во всех случаях терапия психотического синдрома стоит на первом месте по отношению к терапии расстройства личности. На практике это означает, что пациент должен получать психофармакологическую терапию, должен быть по крайней мере на короткое время госпитализирован; может встать вопрос о необходимости терапии электрошоком. Кроме того, необходимо произвести тщательное изучение истории болезни, чтобы оценить суицидальный риск в долговременной перспективе по окончании острого психоза.
У пограничного пациента с острой угрозой самоубийства сочетание хронической импульсивности с маниакальным или депрессивным эпизодом служит показанием к госпитализации даже в том случае, когда история пациента хорошо изучена и не свидетельствует об опасности и когда пациент установил психотерапевтические взаимоотношения с психиатром, проводящим обследование. Быть может, самым опасным периодом при терапии такого пациента является период выздоровления после острой психотической депрессии. Суицидальные попытки чаще всего приходятся на этот период, а суицидальные намерения труднее выявить, поскольку они занавешены вновь появившимися признаками тяжелой патологии характера. Преждевременная выписка в связи с быстрым симптоматическим улучшением депрессии у пациента, который к тому же искренне отрицает свои суицидальные намерения, является основным фактором, способствующим совершению самоубийства после выхода из госпиталя. Возможно, такие случаи встречаются в наше время чаще, что связано с сочетанием финансовых, бюрократических и идеологических факторов, вынуждающих сокращать сроки пребывания пациента в психиатрическом госпитале.
Возможно, стоит обойтись без госпитализации, если у пациента с пограничной личностной организацией нет признаков маниакально-депрессивного психоза или других психотических синдромов, a суицидальные намерения и депрессивное настроение не сопровождаются биологическими симптомами депрессии или заторможенностью поведения, мышления и эмоций – другими словами, когда депрессия с клинической точки зрения не является тяжелой. Решающим фактором тут является наличие антисоциальных черт характера, в частности любое проявление нечестности в словах пациента о самом себе. Вряд ли можно положиться на слова пациента, если в его истории присутствует нечестность по отношению к предыдущим психиатрам или психотерапевтам, особенно обман относительно суицидальных попыток, алкоголизма и наркомании. В таком случае показана госпитализация для тщательной оценки суицидального риска и особенностей поведения пациента.
Встречаются пациенты, которых не беспокоит их ситуация, которые равнодушно, презрительно или с поверхностной вежливостью относятся к терапевту, проводящему диагностическое интервью, и у которых в то же время заметны признаки суицидального поведения. Есть вероятность, что такой пациент нечестен и, следовательно, риск самоубийства в данном случае высок. Тактичная конфронтация, в которой терапевт показывает пациенту противоречие между его суицидальным поведением и беззаботным отношением к себе, помогает выяснить, в какой степени тут замешаны механизмы расщепления или отрицания или же мы имеем дело с сознательными манипуляцией и нечестностью. Гнев пациента в ответ на такую конфронтацию дает нам точки опоры для оценки суицидального потенциала; уклончивый и холодный пациент не позволяет глубоко заглянуть в его психическую реальность. В любом случае терапевт должен оценить не только вербальное общение пациента, но и все его поведение в целом. Такое рассуждение может показаться поверхностным тому, кому не часто приходилось встречаться с опасной склонностью терапевтов при оценке состояния пациента недооценивать разнообразие видов человеческой агрессии, направленной на других или на себя.
Не столь высок риск у пациентов с инфантильными или мазохистическими чертами, не страдающих от алкоголизма и наркомании, скорее зависимых и “прилипчивых”, чем отрешенных и замкнутых; откровенно говорящих о своих проблемах и озабоченных состоянием своей психики. Этих пациентов можно лечить амбулаторно, если они смогут убедить ставящего диагноз терапевта, что не будут действовать на основании суицидального импульса и немедленно обратятся к нему за помощью, почувствовав, что не могут больше себя контролировать; в этом случае им можно будет предложить госпитализацию. Но с пациентами, у которых суицидальное намерение или поведение появилось уже в процессе нормальной интенсивной психотерапии и у которых есть признаки негативной терапевтической реакции, такой договор неразумен. Лучше, чтобы такой пациент начал новые психотерапевтические отношения с другим терапевтом в госпитале. Конечно, если из истории пациента видно, что у него происходят позитивные изменения в ответ на психотерапию, это увеличивает возможность начать психотерапию в амбулаторных условиях.
В любом случае верно одно: если терапевт, проводящий диагностику, приходит к убеждению – и на основании истории пациента, и на основании взаимодействия с ним в данный момент, – что пациент общается с ним честно, то оценка суицидального потенциала при регулярных встречах с ним будет гораздо точнее.
Когда есть показания для госпитализации, а пациент от нее отказывается, терапевт несет ответственность за то, чтобы были мобилизованы все социальные и юридические ресурсы, которые позволят начать терапию при оптимальных условиях. Ни при каких обстоятельствах терапевт не должен соглашаться на терапию при условиях, увеличивающих риск самоубийства. Бессознательное желание “быть Богом” сочетается с опасной наивностью, которая мешает увидеть серьезность разрушительных тенденций пациента и его семьи. Частым фактором, способствующим самоубийству пограничного пациента, получающего амбулаторную терапию, является, к сожалению, согласие психотерапевта начать терапию при неоптимальных условиях – например, когда терапевт позволяет пациенту отвергнуть некоторые аспекты терапии (лекарства, дневное наблюдение, участие семьи и так далее), когда он терпимо относится к тому, что пациент пропускает назначенные сеансы или нечестен в своих высказываниях.
Постоянные и прямые разговоры о суицидальном риске являются ключевым аспектом терапии всех пограничных пациентов с хроническими суицидальными тенденциями в госпитале. Я уже упоминал об одной классической ошибке: о преждевременной выписке из госпиталя пациента с маниакально-депрессивным психозом, когда клиническое улучшение депрессии увеличивает суицидальный риск. Другая, к сожалению, распространенная ошибка заключается в том, что персонал госпиталя стремится вовлечь пограничного пациента в приятные дела, приносящие удовлетворение, игнорируя или отрицая при этом тяжесть их злокачественного, манипулятивного и нечестного поведения. Существует огромная опасность, что, когда тревожные сигналы воспринимаются как изолированные приступы, а основное внимание уделяется “позитивным” аспектам пациента, это поддерживает механизм расщепления.
Последовательная конфронтация, направленная на противоречия в поведении пациента, на его беззаботное отношение к себе, на то, как он разрушает взаимоотношения с другими, у которых мог бы найти помощь, на то, что он не сотрудничает с терапевтом, – сразу создает напряжение, волнение и способствует прямому выражению агрессии в межличностном пространстве госпиталя. По той же причине способность пациента отвечать за себя и способность честно сотрудничать с психотерапевтом легче оценить при открытом и прямом, – хотя оно и несет в себе нападение и злость, – общении. При такой открытости легче создать реалистичный план терапии после выхода из госпиталя. Атмосфера же поверхностного дружелюбия, за которым стоит отрицание проблем пациента, часто приводит к возобновлению саморазрушительного поведения, к нанесению себе повреждений или к суицидальному поведению после выписки пациента из госпиталя.
Во многих случаях тяжесть хронической тенденции к саморазрушению не удается уменьшить даже за длительное время госпитализации. Иногда надо принять риск самоубийства как цену за возможность амбулаторного лечения в надежде, что пребывание в своем доме потребует от пациента более продуктивного образа жизни и что психотерапевтические взаимоотношения в контексте реального мира предпочтительнее искусственной защищающей среды госпиталя. Как можно при таких обстоятельствах снизить суицидальный риск?
Прежде всего надо определить вторичные выгоды суицидального поведения и контролировать их. Постоянная угроза самоубийства и поведения, выражающего отыгрывание вовне садистических тенденций пациента по отношению к членам семьи, помогают пациенту командовать близкими, что представляет собой сочетание первичных и вторичных выгод от болезни; все это надо интерпретировать и контролировать. Работа с семьей такого пациента может оказаться наиважнейшей частью терапии. Необходимо, чтобы пациент понимал, что он не может влиять на терапевта угрозой самоубийства.
Терапевт должен дать понять пациенту, что если тот убьет себя, терапевту станет грустно, но он не отвечает за этот поступок и после смерти пациента его жизнь существенно не изменится. Так терапевт закладывает основы для новых объектных отношений, не похожих на отношения пациента со своей семьей.
Во-вторых, терапевт должен сообщить семье, что пациент всегда может совершить самоубийство, что тот как бы болен психологическим раком, который в любой момент может привести к смерти. Терапевт должен сказать тем, кто беспокоится за пациента, что готов постараться помочь пациенту преодолеть свою болезнь с помощью психотерапии, но что он не может гарантировать успеха или пообещать, что пациент не совершит самоубийства за длительный период терапии. Реалистичное описание терапии есть самый эффективный способ защитить психотерапевтические взаимоотношения от разрушительного влияния других членов семьи и от попыток пациента контролировать терапию, вводя терапевта в состояние “косвенного контрпереноса” (Racker, 1968), характеризующегося чувством вины и параноидными страхами перед третьей стороной.
В-третьих, работая с пациентами, которым свойственны саморазрушительные и суицидальные тенденции, терапевт должен постоянно исследовать эти тенденции при любом анализе взаимодействия пациента с терапевтом. Трудно как следует описать эту технику, не приводя детального разбора клинического материала. С практической точки зрения можно сказать, что работа с суицидальным потенциалом является существенным аспектом психотерапевтической техники, элементом, постоянно присутствующим в интерпретациях терапевта.
В-четвертых, важно, чтобы терапевт, вне госпиталя работающий с пограничным пациентом, у которого есть постоянные суицидальные тенденции, не соглашался на условия терапии, требующие от терапевта сверхъестественного напряжения или героических усилий. По большому счету, когда от терапевта требуются усилия, выходящие за рамки обычной психотерапевтической работы, это в конечном итоге усиливает склонность пациента к саморазрушению. Иногда у персонала госпиталя и даже у психотерапевта может появиться бессознательное (или даже сознательное) желание, чтобы невозможно трудный пациент “исчез”, что воспроизводит в контрпереносе и стремление к смерти самого пациента, и желание семьи, чтобы его не стало. Надо сказать, что наивное отношение к суицидальным тенденциям пациента нередко сопровождается наивными представлениями об установках семьи, которая может желать смерти невозможному своему члену. Персонал госпиталя часто сталкивается с проблемой, когда семья настаивает на выписке пациента, находящегося в состоянии острого суицидального риска. При этом родственники нередко уверяют, что пациент будет получать терапию в другом месте, а затем просто предоставляют пациенту возможность покончить с собой. Самый лучший способ борьбы с желаниями того, чтобы пациент умер, – принять такие желания с полной серьезностью и рассмотреть вопрос о том, как они “заражают” окружающую пациента среду.
Я подчеркиваю (гл. 19), что при работе с пациентами, страдающими злокачественным нарциссизмом и обладающими высоким суицидальным потенциалом, терапевт должен быть готов к неудаче, и это существенно важный момент. Бессознательная или сознательная фантазия пациента о том, что терапевт отчаянно хочет, чтобы тот продолжал жить, фантазия, помогающая пациенту обрести власть над терапевтом, как и власть над жизнью и смертью, должна быть подвергнута исследованию и разрешиться в процессе терапии.
Любая попытка самоубийства – удавшаяся или нет – активизирует интенсивную агрессию не только в пациенте, но и в его непосредственном межличностном окружении. Психотерапевт, который отвечает на такие события лишь сожалением и озабоченностью, отрицает свою контрагрессию и подыгрывает динамике пациента. Терапевт должен сочувствовать тяге пациента к самоубийству, в котором есть стремление к умиротворению, восторг от направленной на себя агрессии, желание насладиться местью, желание избежать вины и радость от осознания мощи суицидального импульса. Лишь такая эмпатия позволяет пациенту открыто говорить об этих переживаниях.
Любой род психотерапевтических взаимоотношений, продолжающихся многие месяцы и основанных на нереалистичных условиях – без честного общения и без четко очерченных и обговоренных сфер ответственности обоих участников, – увеличивает суицидальный риск. Бывают случаи, когда психотерапевт, осознавший, что ситуация терапии стала невозможной, должен осмелиться прекратить терапевтические отношения, даже если пациент угрожает самоубийством или пытается сохранить садомазохистические взаимоотношения. Такое окончание терапии не должно осуществляться на основании импульсивного отыгрывания вовне контрпереноса. Оно должно строиться на продуманном плане, в который может входить госпитализация на тот период, когда терапевт покидает пациента, интенсивная работа с семьей или продолжительная консультация терапевта с опытным коллегой. Лучший способ помочь некоторым пациентам – это признать, что ты не в состоянии им помочь, что твой коллега поможет им лучше или что им совсем невозможно помочь на данном уровне наших познаний и терапевтических ресурсов.