Интерпретация диссоциированных любви и заботы
При условиях, описанных выше, может помочь также интерпретация расщепления, существующего между агрессивными, требовательными и направленными на саморазрушение установками пациента в переносе и, с другой стороны, теми периодами терапии, когда он спокоен, дружелюбен, расслаблен и выражает заботу о терапевте. Нужно соединить “эти островки”, где Эго сохраняет способность наблюдать и где, возможно, остается способность заботиться о себе, с той сферой личности, где преобладает необузданная и неисследованная агрессия. Хотя такая тактика с теоретической точки зрения очевидна, на практике, как легко понять, даже несколько тихих, спокойных, “хороших” моментов являются огромным облегчением для терапевта – без этих передышек терапия с таким пациентом может показаться кошмаром.
Поэтому у терапевта появляется искушение вступить в бессознательную сделку с защитными механизмами пациента, чтобы сохранить свои собственные добрые чувства по отношению к нему на фоне неудержимой агрессии. Терапевт должен с помощью сознательного усилия помнить, что пациент показал способность работать над своими проблемами (иначе он не был бы в данном виде терапии), терапевт также должен вспоминать о хороших сторонах пациента. Вера в скрытые возможности пациента, доверие к его способности учиться позволяют терапевту активно применять конфронтацию, не заключая сделку о создании защитного островка добрых отношений и не уступая давлению вины, связанной с тем, что пациент воспринимает конфронтацию как нападение.
Другими словами, вера в возможности, заключенные в пациенте, есть источник силы, с помощью которой терапевт может применять конфронтацию, не примешивая к ней желания наказать пациента. Как ни странно, терапевт, который верит в возможности пациента, не закрывая при этом глаза на то, что временное “дружеское расположение” пациента носит защитный характер, перед лицом всепоглощающей агрессии может свободнее и эффективнее обращаться с негативным переносом, чем терапевт, который воспринимает “прекрасные качества” пациента отдельно от неприятных или пугающих сторон его поведения.
Из такой установки естественно вытекает, что не следует ожидать сиюминутного изменения в момент сеанса, но надо сохранять позицию заботы и вызова от встречи к встрече, понимая, что на изменение уйдет много времени. Пациент может “выздоравливать” ради терапевта, таким образом требуя от последнего согласиться со своей попыткой заменить жизнь терапией. Терапевт должен интерпретировать и такое поведение. В перспективе длительной терапии сочетание сублимированного нетерпения на каждом сеансе и вопрошающей и заботливой установки, когда терапевт не ожидает сиюминутного изменения, но в то же время верит в возможность перемены в достаточно отдаленном будущем, – все это оказывается мощной поддержкой терапии.
Альтернативой такой оптимистической установке является тихое, почти мазохистическое подчинение всемогущему контролю во время сеанса, попытка видеть пациента “приятным человеком”, постепенное нарастание жалости к пациенту (частое проявление контрагрессии терапевта) – и, наконец, терапевт внезапно прерывает терапию в состоянии, которое можно назвать “тихой истерикой”. Реалистичное решение о прекращении терапии должно быть принято совместно пациентом и терапевтом в процессе длительных обсуждений, когда они постепенно приходят к общему убеждению, что в данной ситуации больше уже ничего не смогут достичь.
ВТОРИЧНАЯ ВЫГОДА ОТ ТЕРАПИИ
В состоянии длительного тупика терапевту стоит реалистично оценить, есть ли у пациента перспективы найти что-то более привлекательное, чем его текущая жизнь и терапия. Иногда глядя на пациента, находящегося в состоянии хронического тупика или негативной терапевтической реакции, терапевт невольно думает, что тому не суждено в жизни ничего лучшего, чем то, что есть теперь, что пациент действительно не сумеет получать больше удовлетворения от жизни, если будет функционировать самостоятельно.
Эти проблемы особенно важны при работе с людьми среднего возраста или с пожилыми, когда не возникает иллюзий, что, как бы плохо ни шли дела, “молодость возьмет свое”. Важно, разумеется, в самом начале терапии оценить, действительно ли жизнь пациента – если будут выполнены задачи терапии – станет лучше, чем сейчас. Если терапевт приходит, например, к убеждению, что жизнь пациента прошла и что произведенные им разрушения – разрушение возможностей любви, семейной жизни, работы, творчества; вообще всяческих источников удовлетворения – настолько сильны, что надеяться особенно не на что, тогда, возможно, нет причин подвергать пациента интенсивной психоаналитической терапии.
Конечно, иногда главной целью терапии может быть изменение внутренней установки пациента по отношению к жизни, но тогда надо четко обозначить и обговорить эту цель. Приведу пример: пациент обратился к терапевту из-за того, что жена ушла к другому. Его первоначальной целью было стать психологически здоровым, чтобы вернуть ее обратно. Только после последовавшего обсуждения целей терапии и целей жизни он смог понять, что психологическое лечение не только не гарантирует возвращения жены, но даже не дает уверенности в том, что он сможет создать удовлетворяющие взаимоотношения с другой женщиной. Большее, чего он мог ожидать, было изменение внутренних установок, мешавших строить хорошие взаимоотношения.
В обсуждение целей терапии и жизни должен входить и вопрос о том, что с возрастом найти сексуального и, в частности, брачного партнера становится все труднее и труднее. Этот предварительный разговор позволит терапевту, когда наступит продолжительный тупик, внутренне удостовериться, что у пациента есть возможности улучшить свою жизнь.