Консультирование клиентовс психосоматическими расстройствами

Психосоматика как отдельное направление возникла в начале XX в. и ознаменовала наличие сотрудничества между медициной и психологией. Считается, что в основе психосоматической концеп­ции лежит теория о взаимосвязи психики и телесного. Само назва­ние «психосоматика» объясняет данную ситуацию. Термин «психо­соматический» происходит от двух греческих слов — psyche— душа и soma — тело. Используется этот термин для описания комплекса физических симптомов, являющихся прямым следствием психоло­гического, когнитивного или эмоционального состояния человека. Термин предложен Иоганном Хайнротом в 1818 г. для обозначения телесных недугов людей, являющихся следствием психического на­пряжения.

А.Б. Смулевич (1999) определяет психосоматические расстройства как группу болезненных состояний, которые возникают вследствие взаимодействия соматических и психических факторов (А. Б. Смуле­вич, 1999) Автором обращается внимание на то, что процесс соматизации является бессознательным и связан с так называемыми меха­низмами психических защит.

Теоретическое основание психосоматики впервые обсуждалось в рамках психоанализа, который рассматривает психосоматику как на­рушение, в основе которого лежит эмоциональное состояние чело­века. Те или иные эмоциональные состояния или реакции человека, неприемлемые для него, вытесняются из жизни клиента и при по­мощи механизма конверсии реализуются в виде соматических симп­томов. Сложность работы с психосоматическими расстройствам и заключается в крайней трудности их диагностирования и отличения от классических соматических расстройств, так как соматические симптомы проявляются ровно так же, как психосоматические.

В настоящее время выделяются различные подходы к пониманию психосоматики и, соответственно, к консультированию психосома­тических больных.

Существует несколько концепций психосоматических рас­стройств. Среди основных моделей — конверсионная модель Фрей­да, модель вегетативного невроза Александера, модель двух эшелон­ной линии обороны Митчерлиха, модель веры в будущее Джорджа Эйнгеля и Шмале, модель борьбы за свое тело Унтера.

Рассмотрим основные модели.

Конверсионная модель Фрейда. Психоаналитическая модель рас­сматривает психосоматическое заболевание через понятие конвер­сии, т.е. смещение психического конфликта из области психическо­го содержания в соматическую сферу. Это означает, что происходит попытка решить психологическую проблему через различные теле­сные симптомы. Результатом такого смещения является символиче­ское выражение психического конфликта соматической симптома­тикой. Чаще всего это соматические моторные симптомы, параличи или чувственные симптомы. Например, утраты чувствительности или конкретные локализованные боли (например, головная боль, боль в руке и т.д.). Данная модель рассматривает возникновение пси­хосоматики как процесс отделения либидо от бессознательного и превращения ее в соматическую энергию. Терапия в этом направле­нии должна быть ориентирована на ядро конфликта, на переработ­ку глубинных внутренних противоречий, которые явились причи­ной для подобной символизации.

Важный момент, который отмечает психоанализ, — это учет специфики раннего детства человека, его психического и телесного здоровья, проявляющиеся впоследствии как паттерны реагирования на различные процессы в виде соматических заболеваний (В. Бройтигам, П. Кристиан, 1999).

Модель вегетативного невроза Алекснадера рассматривает психо­соматическое заболевание как изменения, происходящие в теле че­ловека вследствие постоянных психических напряжений. По мне­нию автора, если бессознательный конфликт не имеет выхода, то соответствующие ему телесные напряжения приводят к внешним проявлениям. Такое напряжение со временем сопровождается устой­чивым изменением в вегетативной нервной системе и способно при­вести к изменениям в тканях и органах, иногда необратимым.

Концепция М. Шура содержит представление о так называемом едином психофизиологическом переживании, характерном для воз­раста младенчества, когда соматическая и аффективная компонен­та по сути едины. В процессе развития человека происходит опреде­ленный процесс десоматизации, когда эти линии (психических и со­матических симптомов) становятся более зрелыми и расходятся в своем течении. Однако в случае возникновения неблагоприятных факторов, эти линии могут быть не разведены, и тогда в ситуации травматической формируется регрессивная форма реагирования в виде соматизации аффекта. По сути, такой регресс может быть свойственен для многих соматических заболеваний, когда соматическая реакция, нормативная в детстве, начинает использоваться во взрос­лом возрасте. М. Шур назвал этот процесс нарцистическим регрес­сом.

Модель двухэшелонной линии обороны Митчерлиха. В этой концеп­ции психосоматический процесс представляется следующей после­довательностью. Сначала человек пытается при помощи каких-либо психических способов справится с возникающим конфликтом. Од­нако если справиться с конфликтом не удается, то наступает защита второго эшелона — соматизация, приводящая к структурным изме­нениям. Кроме того, выделяют третий уровень защиты — психоти­ческое симптомообразование (О.Ф. Кернберг, 2001). Это тип защи­ты связан с уходом в мечты, обесцениванием или идеализацией си­туации.

Модель отказа от веры в будущее. Авторы Д. Энегль и А. Шмале, признавая генетическую предрасположенность возникновения со­матических заболеваний, выявили символическое обусловливание возникновения соматического нарушения в зависимости от пережи­ваемого конфликта. Так, например, по их мнению, экзема и другие кожные заболевания могут быть символически связаны с нарушени­ем контакта с матерью; головные боли с попытками тотально кон­тролировать свою жизнь и жизнь других. Существует достаточно много современных концепций, развивающих взгляды на природу соматических заболеваний. Среди наиболее известных авторов, рас­сматривающих ситуационную опосредованность симптоматики, Луиза Хэй и другие, телесно-ориентированные психотерапевты.

Теория влияния устойчивых эмоциональных состояний. Данная тео­рия опирается на идею локализации возникновения тех или иных за­болеваний в зависимости от психических процессов. Авторы пред­полагали, что конкретные психосоматические нарушения обуслов­лены наличием каких-либо устойчивых эмоциональных состояний, привычных для клиента. Так, например, по их мнению, злоба и оже­сточенность обусловливают возникновение болезней сердца, а бес­силие и зависимость приводит к расстройствам пищеварительного тракта. Более подробно с этой теорией можно познакомиться в тру­дах Л. Хэй, Л. Бурбо, А. Менегетти, И.Г. Малкиной-Пых, В. Синель­никова.

Модель борьбы за свое тело П. Куттера (1998). Согласно данной модели психосоматика является следствием нарушенной коммуни­кации больного с собственным телом. Это означает, что клиент не воспринимает сигналы своего тела и не понимает его потребностей, например не реагирует на утомление или внутреннее истощение. В результате возникают более серьезные последствия в виде различ­ных психосоматических заболеваний. По сути, П. Куттер опирался на гипотезу о недостаточной любви больного к своему телу, что приводит к необходимости для тела более активно символизировать о возникающих сложностях.

Модель влияния алекситимии на возникновение нарушений. С этой точки зрения в психологии была выдвинута гипотеза, соглас­но которой отсутствие осознания эмоций и их когнитивной перера­ботки приведет к фокусированию на определенно соматическом компоненте эмоционального возбуждения. Для объяснения роли алекситимии в формировании психосоматических расстройств Д. Неймиах выделил две модели: модель отрицания и модель дефи­цита. Модель отрицания основана на идее о торможении аффектов. То есть отрицание рассматривается как механизм психической за­щиты, приводящий к вторичной алекситимии. Считается, что про­исходящие процессы обратимы. Модель дефицита рассматривает отсутствие осознания эмоций как признак рассогласования инстин­кта и возможностей для его психической переработки. То есть человек не может осознать собственные эмоциональные процессы, так как в его ментальном аппарате отсутствуют соответствующие функ­ции. Данный процесс более ущербен и необратим.

Еще одна теория рассматривающая возникновение психосомати­ческого заболевания это ролевая теория А. Морено. По мнению авто­ра, существуют три ролевых уровня, каждый в своем измерении: пси­хосоматический — в физиологическом измерении; психодраматический — в психологическом измерении; социальный — в социальном измерении. По мнению автора, развитие человека — это постоянная прогрессия соматических ролей к трансцендентным. Если возника­ет нарушение ролевого развития одной из линий, то возникают так называемые ролевые конфликты, которые могут быть как интроролевыми, так и интерролевыми, как интроперсональными, так и ин­терперсональными. В результате нарушения психоэмоциональной среды возникают препятствия нормальному развитию ребенка, что является причиной для возникновения болезни. С этой точки зре­ния консультирование необходимо начинать с анализа множества ролевых позиций человека, вычленения тех ролевых отношений, ко­торые нарушены. Необходимо выявить те объектные отношения, ко­торые формируют эти роли или патологизируют их. Если мы добьем­ся гармонизации ролевого развития человека и разрешим внутрен­ние ролевые конфликты, психосоматические проявления должны прекратиться. Естественным средством такой работы является пси­ходраматическое разыгрывание, автором которого является Море­но.

С другой точки зрения на развитие психосоматических заболева­ний подходят авторы когнитивной психологии, которые рассматрива­ют нарушение соматического и психологического уровня через по­нятие искажения когнитивных процессов или неправильную карту-схему, вызывающую неправильную интерпретацию происходящих событий. Авторы когнитивной психологии выделяют когнитивные искажения в виде определённых системных ошибок мышления. К ним относится: генерализация, произвольное умозаключение, мак­симализация, персонализация и т.д. Эти ошибки составляют ядро проблематики и приводят к развитию психосоматических заболева­ний. С этой точки зрения целью консультативной работы будет яв­ляться выявление этих ошибочных карт-схем, ошибочных когнитив­ных процессов и их реконструкция. Изменение представления о себе, мире, своем месте в этом мире, своем будущем является осно­вой для изменения психосоматического состояния и снижения со­матического реагирования.

Рассматривая классификации психосоматических заболеваний, чаще всего выделяют пять групп:

1. Психосоматозы — заболевания психосоматической специфич­ности, т.е. органическое психосоматическое заболевание. К ним от­носятся такие проявления, как: заболевания сердечно-сосудистой системы, в первую очередь гипертоническая болезнь (поражение сте­нок сосудов); ишемическая болезнь, т.е. слабость сердечной мыш­цы, и т.д.

2. Кожные покровы и их заболевания (в первую очередь чесотка, нейродермит).

3. Заболевания опорно-двигательного аппарата в виде патологии соединительной ткани и ревматоидного артрита.

4. Онкологические заболевания (в виде рака).

5. Головные боли (мигрени — сосудистые боли, монотонные боли в результате хронического напряжения).

Второй тип психосоматических заболеваний — вегетоневрозы. Не­врозы, связанные с преобладанием вегетосоматического компонен­та — функциональные расстройства, при которых органы сохране­ны и не имеют повреждений.

Выделяют три типа вегетоневроза: кардионевроз (так называемый сердечный невроз), гипервентиляционный невроз, связанный с дис­балансом дыхательного аппарата, и панические атаки (возникающие приступы паники при отсутствии факторов страха).

Третий тип психосоматических заболеваний — это психическая конверсия. Заболевания, связанные в первую очередь с переходом психических процессов, например страхов, сложностей, проблем, не имеющих органической природы в соматические. Среди них выде­ляется гиперкинез (чрезмерное движение в виде судорог), потеря чувствительности — типа истерической дуги, головные боли недиф­ференцированной природы.

Четвертый тип — ипохондрические расстройства, возникающие вследствие крайне внимательного отношения больного к самому себе. В результате такой внимательности и сосредоточенности на болевых ощущениях возникают функциональные расстройства, пере­ходящие впоследствии в органические.

Пятый тип — ятрогения. Заболевания, связанные с воздействием слов врача, хотя может быть и реакцией на слова журналиста, и т.д. Данное понятие ввел Лурия в 20—30 гг. прошлого столетия.

Существует и другая классификация психосоматических болез­ней DSM-III-R, где выделено шесть типов так называемых соматоформных расстройств:

• соматогенные расстройства — хронический синдром, состоящий из множества соматических симптомов, связанных с тяжелыми телесными переживаниями, необъяснимых с точки зрения меди­цины;

• конверсионное расстройство (истерический синдром). Данное расстройство проявляется в изменении или утрате какой-либо функции тела в результате неосознаваемой психологической по­требности или психологического конфликта;

• соматоформное болевое расстройство. Оно называется «психо­генное болевое расстройство». Основой его является тяжелая и длительная боль, которую нельзя объяснить известными сомати­ческими причинами;

• ипохондрия представляет собой чрезмерную озабоченность сво­им физическим здоровьем, мнительность в отношении возмож­ных заболеваний, приводящая к их возникновению;

• дисморфофобия тела. Больные, имеющие подобные заболевания, сосредоточены на каких-либо дефектах частей тела, хотя их внеш­ность объективно не изменена. Подобный синдром характерен при заболевании алекситимией, когда восприятие тела формиру­ется через жировую складку. Алекситимический больной, несмо­тря на внешнюю худобу, видит себя ужасно толстым. Подобные заболевания могут быть характерны для подросткового возраста, когда объектом фиксации сознания являются нос или уши, в ре­зультате чего молодой человек осуществляет значительные дей­ствия по компенсации данного недостатка;

• нетипичные соматоформные расстройства нигде не классифици­руемые. Сюда относят различные ипохондрические синдромы, которые продолжаются более 6 месяцев, например дискомфорт или дурной запах, спидофобия, и т.д.

Рассматривая факторы возникновения психосоматических рас­стройств, обычно выделяют следующие группы факторов.

1. Так называемая генетическая предрасположенность, т.е. сла­бость определенных систем.

2. Функциональные физические состояния. Например, возраст­ные особенности, чаще всего подростковый или старческий возраст, или соматические особенности клиента.

3. Психологические особенности, связанные с личностными ка­чествами и реакциями на ту или иную ситуацию, сюда будут отно­ситься такие личностные особенности, как тревожность, агрессив­ность, алекситимичность и т.д. В эту же категорию относятся те пси­хологические концепции, которые мы опишем позже.

4. Социальные факторы в виде популярности того или иного за­болевания, его социальной значимости, отношения к болезни.

5. Стресс как причина формирования многих заболеваний.

Существуют различные психологические концепции, объясня­ющие причины возникновения психосоматических заболеваний. Обычно выделяют семь основных источников.

1. Так называемый внутренний конфликт личности, связанный со столкновением сознательного и бессознательного. Данный под­ход к психосоматике базируется на психоаналитической концепции. Считается, что конфликты Ид и Эго, или Ид и Суперэго могут при­водить к возникновению того или иного психосоматичесого заболе­вания.

2. Мотивация или условная выгода от симптома. Действительно, достаточно часто наличие заболевания опосредует возможность до­полнительных выгод, так, например, головная боль позволяет не де­лать работу по дому, не идти на работу, отказываться от сексуальных отношений, если они страшат или неприятны.

3. Эффект внушения другим лицом. Достаточно часто близкие люди или родственники, наблюдая за клиентом, могут внушать ему наличие того или иного заболевания.

4. Элементы органической речи, которые приводят впоследствии к заболеванию. Например, фразы «у меня за него сердце болит» или «у меня от тебя голова болит» могут привести к действительному воз­никновению боли.

5. Идентификация как попытка быть похожим на кого-то. Про­цесс идентификации приводит к возникновению сложных психосо­матических заболеваний у родственников или у детей больных, осо­бенно при наличии сильной эмоциональной связи. Так, например, у супругов людей, умерших от сложного заболевания, в течение года могут проявляться похожие симптомы. Этот механизм может сыграть роль наследственной передачи симптома.

6. Самонаказание — приводящее к возникновению заболевания вследствие какого-либо действия или проступка (который сам кли­ент не одобряет и себе не простил). Именно за счет этого эффекта достаточно часто возникают гинекологические заболевания, вслед­ствие произведенного женщиной аборта.

7. Болезненный и травматический опыт прошлого. Известно, что серьезная психотравматика — например, случаи жестокого обраще­ния, изнасилования, смерть кого-то из близких — может приводить к возникновению значительного количества соматических заболеваний. Особо среди причин возникновения психосоматических бо­лезней стоят два типа реакций. В первую очередь, это процесс алекситимии — неспособность к эмоциональному резонансу, осознанию собственных эмоций и их выражению, а второе — так называемая шоковая травма. Шоковая травма — реакция на угрожающую жиз­ни опасность, в результате которой происшествие вытесняется из со­знания для сохранения эмоционального состояния клиента. Одна­ко пережитый клиентом страх, вытесненный в бессознательное, по­рождает внутренний конфликт и начинает так или иначе проводить разрушающие воздействие на здоровье клиента. Обычно человек, не помня шоковой травмы, в течение приблизительно 6 месяцев при­обретает огромное количество различных психосоматических забо­леваний и, по сути, оказывается на приеме у психолога-консультанта при помощи негативной диагностики (когда он прошел все меди­цинские обследования, но соматических причин для возникновения заболевания не выявлено).

Выделяются несколько моделей организации консультирования клинической психосоматики.

1. Консультационная модель. В данном направлении консульти­рование больного, попадающего в больницу, проводится только при его собственном обращении. Консультант осматривает пациента и выдает письменное заключение с рекомендациями, основанными на итогах диагностического осмотра.

2. Модель психологического взаимодействия как такового. В этом случае консультативная психологическая служба при больнице ак­тивно представлена. Консультант обычно 1—2 раза в неделю участ­вует во врачебных обходах и конференциях. Может участвовать в на­значении терапии или наблюдать за деятельностью лечащего врача. Важным в этом направлении является интеграция психологических и социальных аспектов лечения. Консультирование является обяза­тельным, независимо от обращения самого клиента. И в этом случае консультант наблюдает процесс выздоровления клиента от его мо­мента попадания в больницу до выписки.

3. Модель психосоматической рабочей группы. Когда внутри пси­хосоматического отделения создается группа профессионалов, ко­торые имеют подготовку и по медицине и по психотерапии. Тогда консультирование и лечение больного ведется всегда с двух точек зрения — психологического и соматического излечения.

Первый этап консультирования соматических больных связан с психодиагностикой (Н.В. Тарабрина, 2001, И.Г. Малкина-Пых, 2005).

Существует достаточно много психологических методик, направ­ленных на выявление уровня стресса и различных психофизиологи­ческих причин проявления психосоматики. В зависимости от диаг­ностической задачи максимально часто используются:

• для определения специфических особенностей больного: мето­дика определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Рея; методика определения психологических типов лич­ности Д. Кейрси (адаптирована К.В. Павловым); Торонтская алекситимическая шкала; тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН); тест на доминирующую стратегию психологической защиты; интегративный тест тревож­ности; методы для измерения депрессии; проективный тест «Об­раз себя» для оценки особенностей восприятия физических па­раметров и образа себя и т.д.;

• для изучения специфических проявлений психосоматических ре­акций используют: Гиссенский опросник соматических жалоб; опросник невротических расстройств (ОНР); шкалы невротиче­ских расстройств; методика «Опросник невротических рас­стройств — симптоматический» (ОНР-СИ) автор Е. Александро­вич; анкету самооценки состояний (АСС), предназначенная для оценки субъективного восприятия своего состояния, физическо­го самочувствия и наличия соматических жалоб; методику диа­гностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ); опросник соматизированных расстройств SOMS-2;

• для изучения реакции на болезнь и ее субъективную значимость используют личностный опросник Бехтеревского института — ЛОБИ (Личко, Иванов, 1980; Вассерман и др., 1990); опросник Сердюка для изучения самооценки социальной значимости бо­лезни (Михайлов и др., 2002); опросник для изучения отношения к болезни и лечению; методику для изучения типов отношения к болезни.

После проведения диагностики должна быть выстроена первич­ная картина причин возникновения заболевания, а также проводит­ся клиническое интервью для выявления основных жалоб.

Приконсультировании клиентов с психосоматическими расстрой­ствами выделяются несколько направлений.

Во-первых, необходимо для консультирования больного выявить внутреннюю картину болезни, т.е. субъективное восприятие челове­ком собственного заболевания. Во внутреннюю картину болезни вхо­дят четыре аспекта: волевой или мотивационный аспект, который свя­зан с активизацией деятельности по поводу возвращения и сохране­ния здоровья; болевой или сенсорный аспект, отслеживающий то, что человек чувствует, включая неприятные ощущения и дискомфорт; эмоциональный аспект внутренней картины болезни, включающий то, какие эмоции испытывает человек в связи с заболеванием; интел­лектуальный аспект — то, что человек думает о причинах заболевания. Кроме того, в процессе работы с психосоматическими болезнями не­обходимо выявить главные преимущества болезни и провести анализ психологических причин заболевания.

Достаточно много времени в рамках консультирования уделяется выявлению роли семьи в формировании симптома. Здесь используют множество техник: техника «история болезни», разгрузка болезни, разблокировка выздоровления, список того, что я терплю, и т. д.

Необходимым этапом работы с психосоматическими больными является работа со стрессами. Необходимо выделить степень стрес­соустойчивости и общую картину наполненности стрессом жизни человека. Для этого могут быть использованы методики типа: мето­дика определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Раге; клинический опросник для выявления и оценки не­вротических состояний и т.д. В первую очередь необходимо опреде­лить степень стресса и ведущие копинг-стратегии совладания со стрессом, что позволит разработать способы снижения стресса и вы­работки стратегий совладания. Особенно важно отслеживать пара­метры стрессоустойчивости и стратегии совладания при подготовке к операции, снижения страхов и т.д. Еще один важный аспект — эта работа с болью, направленная на ее облегчение.

Выделяют несколько специфических особенностей работы с пси­хосоматическими больными на каждой из стадий консультирования. Рассмотрим их.

1. Установление психологического контакта с клиентом, выстра­ивание отношений доверительности и взаимопонимания.

На этой стадии психологического контакта необходимо выявить концепцию клиента относительно своей болезни и его веру в спо­собности влиять на симптомы. Проводится такое выяснение обыч­но в рамках беседы, которая позволяет выявить различные представ­ления о причинах заболевания, метафорические объяснения специ­фики и протекания генеза заболевания и ведущую симптоматику. Кроме того, на этой стадии необходимо выявить возможности об­разного мышления клиента.

Также на стадии становления психологического контакта необ­ходимо выяснить цели пациента и в случае готовности обсудить ми­ровоззренческие аспекты возникающего заболевания.

Важным аспектом данной стадии является принятие психологи­ческого объяснения причин заболевания и формирование ощуще­ния возможности контроля происходящих в организме процессов.

2. Непосредственно коррекционная работа. Обычно это самый длительный этап консультирования психосоматических больных, связан с коррекцией симптоматики и выявлением форм ее компен­сации.

Достаточно часто на этой стадии используются методы визуали­зации и арт-терапии. На этой стадии идет выявление образного пред­ставления симптома. В случае трудности образного моделирования необходимо использовать упражнения по формированию нейтральных образов болезни и снижения агрессивности в возникающих в мышлении клиента образах. Здесь же необходимо образное представ­ление желаемого состояния, т.е. результата эффективной психотера­пии и консультирования.

3. Экологическая проверка, направленная на выявление ограни­чивающих факторов и обстоятельств, которые делают выздоровле­ние невозможным. В первую очередь — это проработка вторичной выгоды или условий желательности болезни. На этой же стадии не­обходимо проработать варианты перехода от нынешнего состояния (болезни) к состоянию здоровья, закрепляя выбранные оптималь­ные образцы поведения. Здесь используются достаточно много тех­ник НЛП, работы с субмодальностями, с линией жизни пациента и т.д. На этой стадии идет обучение пациента релаксации и самосто­ятельная работа пациента с визуализацией. При работе с психосома­тическими заболеваниями необходим тщательный контроль за дей­ствиями клиента, осуществляемый в виде обратной связи через кон­троль визуализации пациента с помощью отслеживания продуктов деятельности (рисунков, писем, дневников) с целью коррекции ре­зультатов.

Для отслеживания процессов эффективности прохождения рабо­ты используется опросник для исследования стадий психотерапии URICA (TheUniversityofRhodeIslandChangeAssessmentScale) , который дает возможность определить особенности и специфику прохожде­ния основных терапевтических стадий изменения (предразмышление, размышление, действие и сохранение).

Рассматривая различные направления коррекции психосомати­ческих больных, нужно отметить, что существуют достаточно боль­шие группы методов работы с соматикой в различных психологиче­ских направлениях.

К группе глубинно-психологических методов, в цели которых входит вскрытие психологического конфликта, который стоит за симптоматикой, и перестройка личности, относятся такие направ­ления, как психодинамика, экзистенциально-гуманистические ме­тоды, гештальт-терапия, психодрама, арт-терапия и т.д.

К методам, ориентированным на симптом и модификацию пове­дения, относят когнитивно-поведенческую психотерапию, гипноте­рапию, суггестивные и аутосуггестивные методы. В рамках данного направления психотерапии необходимо научить клиента управлять собственным симптомом, снижать его проявления, либо полностью убирать из процесса жизни.

Кроме того, при соматических заболеваниях достаточно широко используют различные виды невербальной и полувербальной психо­терапии, к которым относятся телесно-ориентированная психотера­пия, дыхательная гимнастика, упражнения по мышечной релакса­ции, музыкотерапия, танцевально-двигательная терапия, символ­ов

драма. В настоящее время насчитают около 40 основных направле­ний (несколько тысяч методик), которые работают с психосомати­ческими заболеваниями.