Ситуационные задачи по теме: «Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом инфицирования»

Задача №1

Девочка 8 лет, поступила в клинику из детского дома с жалобами на вялость, сниженный аппетит, боли в животе.

При поступлении: определялась краевая иктеричность склер, легкая иктеричность кожи, зев спокоен. В легких и сердце без отклонений. Живот мягкий, умерено болезненный при пальпации без четкой локализации. Печень плотноватая, пальпировалась на 1.5-2.0 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение пяти дней был насыщенным, цвет кала не менялся.

В биохимическом анализе крови: уровень билирубина общего - 72 мкмоль/л, конъюгированный 60 мкмоль/л, активность АлАТ – 123 Ед/л, АсАТ - 85 Ед/л.

Клинический анализ крови: Hb - 130 г/л, эр - 3.82×10¹² л. ц.п. 0.9. Лейк - 5.0×10⁹ /л; п я 3%, с/я 53%, э - 2% лимф. – 40%. Мон. 2% СОЭ 10 мм/час.

В моче: обнаружены уробилин и желчные пигменты.

Серологические вирусные маркеры: anti-НСV (+), РНК НСV (+). НЬsАg (-), anti -Нвс IgM (-). Анти - НАV 1gМ (-).

Задание:

1.Поставьте клинический диагноз.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Какие изменения в биохимическом и серологическом анализах крови подтверждают диагноз?

4.Назначьте лечение.

5.Предполагаемый источник и путь инфицирования.

6.Назовите возможные варианты исходы этой болезни.

Задача №2

Больной 14 лет заболел 3 дня назад с повышения температуры до субфебрильных цифр, появления тошноты, повторной рвоты, болей в животе, суставах, слабости, анорексии. Дома лечили парацетамолом, маалоксом. На 4~й день болезни потемнела моча, кал стал серого цвета, на 5 день заметили желтушность кожи и склер. Выз­вали участкового врача, который направил больного на госпитализа­цию с диагнозом вирусный гепатит.

Эпид. анамнез: в контакте в инфекциями не был, 3 месяца назад ле­чился у стоматолога.

Состояние при поступление тяжелое, вялый, на приеме была рво­та, Т- нормальная, кожные покровы с яркой желтушностью, склеры диффузно иктеричны, мелкая геморрагическая сыпь на груди, на спине пятнисто-папулезная сыпь, расположенная симметрично. В легких - б/о. Тоны сердца приглушены, пульс 60 ударов а мин. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации в правом подреберье и эпигастрии. Печень ½ - 4 – 4 см, плотно - эластической кон консистенции, болезненна. Стул обесцвечен, моча "цвета пива", количество ее уменьшено.

Н.С. В сознании, адекватен, в контакт вступает, но вял.

В биохимическом анализе крови: общий билирубин 180 ммоль/л, конъюгированного -120 ммоль/л , АлАТ – 6,8 мкм/л / норма - до 0,68 мкм/л АсАТ 3,2 мкм/л, ПТИ – 50% .

ИФА – HbsAg (+), анти – Hbs IgM, HbеAg (+).

Задание:

1. Поставьтеклинический диагноз.

2. Оцените результаты биохимического и серологического анализа крови.

3. Где заразился больной, назовите сроки инкубационного периода.

4. Назначьте лечение.

5. Определите прогноз болезни

6. Принципы амбулаторного наблюдения за больным.

Задача №3

Больному 15 лет, из анамнеза известно, что он заболел 3 дня назад с повышения Т до 37,2, слабости, недомогания, снижения аппетита, болей в животе и суставах. К врачу не обращались, лечились альмагелем, папаверином в таблетках. Вчера потемнела моча, кал стал серого цвета.

Вызвали участкового врача, который направил больного в стационар с диагнозом вирусный гепатит.

Эпид. анамнез: в семье отец носитель: Hbs Ag. При поступлении состояние больного средней тяжести. Жалуется на тошноту, боли в животе, слабость, снижение аппетита. Кожа с умеренной желтушностью, диффузная иктеричность склер. Костно-мышечная система, лимфоузлы без патологий. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, пульс 60 уд./мин. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень 1/3-2-3 см.

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 130 мкмоль/л, конъюгированная фракция – 80 мкмоль/л, АлАТ – 300 Ед/л, АсАТ – 220 Ед/л, тимоловая проба – 4 Ед., протромбиновый индекс – 70%.

ИФА – HbsAg (+), анти – Hbs IgM, HbеAg (+).

Вирусные маркеры: HbsAg – обнаружен, анти – Hbs IgM – обнаружены, HbеAg обнаружен.

Клинический анализ крови – красная кровь без патологии, лейкоциты – 4,0, э-1, п-2, с-45, л-33, м-5, СОЭ-2 мм/час.

Анализ мочи – уд/вес – 1020, лейкоциты – 2-3 в п/зр., эпителий плоский – един., желчные пигменты ++++.

Задание:

1.Поставьте клинический диагноз.

2.Оцените результаты анализов

3.Где и каким путем произошло заражение больного?

4.Назначьте лечение

5.Прогноз заболевания.

Задача № 4

Мальчик 3 месяца, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от 1-ой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела 3000 г. Родился в асфиксии. В родильном доме получил инфузионную терапию, в/м инъекции.

Настоящее заболевание началось с подъема Т до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота, единичные геморрагические высыпания на шее и лице.

При поступлении состояние очень тяжелое, желтуха кожи и склер яркая, резкая вялость с периодичным беспокойством, аппетит снижен, ЧД 60 в мин., пульс 160 уд./мин. Живот вздут. Печень выступает на 3 см из под края реберной дуги.

На 3 день пребывания в клинике: потерял сознание, монотонный крик, тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций, рвота "кофейной гущей". Атония мышц. Арефлексия. Размеры печени сократились на 0,5 см.

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 180 мкмоль/л, конъюгированный – 90 мкмоль/л, АлАТ – 260 Ед./л, АсАТ – 300 Ед./л, тимоловая проба – 10 Ед., сулемовая проба – 1,5 Ед., протромбиновый индекс – 15%.

Вирусные маркеры: HbsAg – не обнаружен, анти – Hbс IgM – обнаружены, анти HDV IgM – обнаружены, РНК HDV – обнаружена.

Задание:

1. Поставьтеклинический диагноз.

2. Перечислите ведущие симптомы данной формы болезни.

3. Какой дополнительный биохимический тест необходимо провести для подтверждения диагноза?

4. Оцените приведенные данные биохимического анализа крови.

5. Оцените маркерный спектр.

6. Что является главным в патогенезе этой формы болезни?

7. Чем объясняется сокращение печени у больного?

8. Прогноз заболевания.

9. Принципы лечения.

Эталоны ответов к ситуационным задачам по теме:

«Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом инфицирования»

Задача №1

1. ВГС, типичная, легкая форма

2. Дифференциальную диагностику провести с ВГА

3. Повышение активности АлАТ/АсАТ, общего билирубина за счет конъюгированной фракции, анти-HCV, РНК-HCV

4. Базисная терапия, Mg SO4 5%, 1 ст.ложка 3р. в день, активированный уголь 1 т. 3р/д, урсосан – 250 мг/2 р в день, реаферон 3 млн./3 р в неделю в/м, на 6-12 мес.

5. Гемоконтактный

6. Хронизация процесса в 70-80% случаев.

Задача №2.

1. ВГВ, HbsAg (+), типичная тяжелая форма

2. В биохимическом анализе крови об. билирубин повышен до 180 ммоль/л, преобладает прямая фракция. Активность АлАТ выше нормы в 6 раз. ПТИ снижен до 50%

3. Больной заразился в кабинете стоматолога, инкубационный период 90 дней.

4. Базисная терапия, дезинтоксикационная терапия: в/в введение растворов из расчета 50 мл/кг/массы (реополиглюкин, альбумин, 5% глюкоза, физ. раствор с контрикалом), ГКС из расчета 3 мл/кг в течении 7-9 дней. Канамицин или гентамицин в возрастной дозировке внутрь на 5-7 дней. Энтеросорбенты, спазмалитики, ежедневная очистительная клизма.

5. Прогноз для жизни благоприятный

6. Больной будет находиться на диспансерном наблюдении в течение 12 мес. с регулярным осмотром и обследованием 1 раз в 3 мес.

Задача №3

1. ВГВ, HbsAg (+), типичная среднетяжелая форма.

2. Диагноз подтверждается повышением содержания об. билирубина до 130 ммоль/л за счет прямой фракции, повышением активности АлАТ/АсАТ, небольшим снижением до 70% ПТИ. Этиология заболевания подтверждена обнаружением в ИФА HbеAg, HbsAg, Hbc IgM.

3. Гемоконтактным путем в семье от отца носителя HbsAg.

4. Выздоровление без хронизации

Задача № 4

1. ВГВ, HbsAg (-), +ВГД злокачественная форма, энцефалопатия, кома 1-2, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность

2. Гепатоцеребральный, ДВС – синдром, синдром пустого подреберья.

3. Исследование мочевины, остаточного азота

4. В биохимическом анализе крови наблюдается одинаковое содержание прямого и непрямого билирубина, незначительное увеличение АлАТ, АсАТ выше АлАТ, снижение ПТИ до 15%

5. В маркерограмме обнаружены маркеры гепатита В и Д (анти – Hbс IgM, анти HDV, РНК HDV).

6. Аутоиммунный цитолиз гепатоцитов

7. Массивным некрозом печени

8. Неблагоприятный

9. Перевод в реанимационное отделение, в/в капельное введение растворов альбумина, полидеза, криоплазмы, 5-10% р-ра глюкозы, физраствора из расчета в 100 мл/кг/массы в сут. под контролем диуреза, ингибиторы протеолиза: гордокс или контрикал в возрастной дозировки, ГКС из расчета 10-15 мг/кг через 4 часа, высокие очистительные клизмы, лактулоза (дюфалак), гентамицин внутрь 5-7 мг/кг, амикацин 20 мг/кг в/в, энтеросорбенты ч/з зонд, кормить по 30-50 мл смесью 2-3 раза/день ч/з зонд. При неэффективности терапии (кома 2) проводят плазмаферез в объеме 2-3 ОЦК в сут. до выхода их комы.

Клинические критерии

Лабораторные критерии

Форма тяжести

Синдром интоксикации

Отечный синдром

Геморрагический синдром

Размеры печени(ниже края реберной дуги)

Повышение активности АлАТ (выше нормы)

Билирубин мкмоль/л

ПТИ %

Тошнота, снижение аппетита

Рвота

Вялость, адинамия

Снижение диуреза

Отёки

Асцит

Петехиальная сыть

Кровотечения

Легкая

+

-

-

-

-

-

-

-

До 2 см

В 2-5 раз

До 85

120-80

Средне тяжелая

+

-

+

+/-

-

-

+/-

-

2-5 см

В 5-10 раз

85-170

80-60

Тяжелая

+

+

+

+

+

+

+

+

5 см и более

> 10 раз

>170

50 и ниже

Приложения

Таблица № 1

Критерии тяжести вирусного гепатита В

Таблица № 2

Шкала Глазго для оценки степени угнетения сознания

Критерии оценки	Характер реакции	Оценка в баллах
Открывание глаз	Спонтанное открывание
В ответ на словесный приказ
В ответ на болевое раздражение
Отсутствует
Двигательная активность	Целенаправленная в ответ на словесный приказ
Целенаправленная в ответ на болевое раздражение
Нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание» со сгибанием конечностей)
Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение
Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение
Отсутствует
Словесные ответы	Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы
Спутанная речь
Отдельные невнятные слова, неадекватные ответы
Нечленораздельные звуки
Отсутствует

Таблица № 3

Желчегонные средства

Препарат	Дозировка	Курс лечения
Аллохол	Детям до 7 лет – по 1 таблетке 3 раза в день, старше 7 лет – по 2 таблетки 3 раза в день после еды	3-4 нед.
Лиобил	По 1 таблетке 3 раза в день после еды	1-2 мес.
Холензим	По 1 таблетке 1-3 раза в день после еды	1-2 мес.
Хофитол	Детям 2-5 лет – по 1/3-1/2 ч.л. раствора или ½ табл. 2-3 раза в день, 5-15 лет – 1 дес. или ст.л. раствора или 1-2 таб. 2-3 раза в день	10-20 дней
Цветки бессмертника	Отвар: из 10г. на 250 мл воды по 1/3-1/2 стакана 2-3 раза в день до еды.	2-3 нед.
Кукурузные рыльца	Экстракт: по 15-20капель 2-3 раза в день перед едой	До 1 мес.
Холосас	¼-1/2 ч.л. 3 раза в день	До 1 мес.
Тыквеол	По 1 ч.л. или 4 капс. 3 раза в день за 30 мин. до еды	1-3 мес.
Гепатофальк планта	По 1 капс. 3 раза в день перед едой	1-3 мес.

Таблица № 4

Гепатопротекторы

Препарат	Характеристика препарата	Механизм действия
Цитохром-С	Тканевый дыхательный фермент, в простетическую группу которого входит железо, способное обратимо переходить из окисленной формы в восстановленную. Выпускается в таблетках, растворе для инъекций.	Антигипоксант. Стимулирует окислительно-восстановительные процессы, способствуя купированию метаболических расстройств.
Тиоктацид и тиоктацид Т Эспалипон	Активное вещество – тиоктовая кислота – эндогенный антиоксидант, связывающий свободные радикалы, является коэнзимом митохондриальных многоферментных комплексов. Выпускается в таблетках и растворе для инъекций.	Оказывает гепатопротекторное, антиоксидантное и дезинтоксикационное действие. Участвует в регулировании углеводного и липидного обмена. Регулирует обмен веществ и энергетический баланс клеток.
Эссенциале Н	Активные вещества – «эссенциальные» фосфолипиды (субстанция EPL) – основные элементы в структуре клеточной оболочки и клеточных органелл печени, ненасыщенные жирные кислоты (линолевая, линоленовая, олеиновая), витамины (пиридоксин, цианокобаламин, никотинамид, пантотеновая кислота). Выпускается в таблетках и растворе для инъекций.	Оказывает нормализующее действие на метаболизм липидов, белков и на дезинтоксикационную функцию печени, восстанавливает и сохраняет клеточную структуру печени, тормозит формирование соединительной ткани в печени
Гептрал	Активное вещество – адеметионин, входящее в состав всех тканей и жидких сред организма. Выпускается в таблетках и лиофилизированном порошке для инъекций.	Оказывает антиоксидантное, дезинтоксикационное действие, улучшает регенерацию тканей, замедляет фиброз. Обладает антидепрессивной активностью.
Калия оротат	Действующее вещество – оротовая кислота, активно участвующая в биосинтезе нуклеиновых кислот. Выпускается в таблетках.	Оказывает анаболическое действие, стимулирует обменные процессы. Способствует коррекции нарушения белковосинтетической функции печени.
Инозин (рибоксин)	Является производным пурина, предшественник АТФ. Выпускается в таблетках и растворе для инфузий.	По типу действия относится к анаболическим веществам. Участвует в биосинтезе нуклеотидов, повышает энергетический потенциал гепатоцитов, антигипоксант.
Урсофальк Урсосан	Активное вещество – урсодезоксихолевая кислота. Выпускается в капсулах.	Гепатопротектор. Снижает насыщенность желчи холестерином, повышает его растворимость в желчи, увеличивает содержание в ней желчных кислот. Оказывает холеретическое действие.
Карсил Легалон Силибор Силегон Лепротек	Содержат действующее вещество плодов расторопши пятнистой – силимарин (группу флавоидных гепатотропных соединений) Выпускается в драже, капсулах, таблетках суспензии.	Оказывает антиоксидантное действие, стимулирует синтез белка, нормализует обмен фосфолипидов
Хофитол	Экстракт свежих листьев артишока полевого в таблетках. Очищенный экстракт сока свежих листьев артишока полевого в растворе для инъекций. содержит аскорбиновую кислоту, каротин, витамины В1 и В2, инсулин	Обладает дезинтоксикационным действием. Оказывает влияние на метаболизм липидов, холестерина, кетоновых тел. Способствует нормализации обмена веществ в организме
Тыквеол	Комплексный препарат, содержащий биологически активные вещества, получаемые из тыквы (каротиноиды, эссенциальные жирные кислоты и др.) Выпускается в капсулах и во флаконах.	Оказывает антиоксидантное, противовоспалительное, дезинтоксикационное действие. Способствует регенерации тканей. Улучшает функциональное состояние желчного пузыря, химический состав желчи.
Гепабене	Комбинированный растительный препарат, содержащий экстракты плодов расторопши пятнистой (активное вещество – силимарин) и травы дымянки лекарственной (активное вещество - фумарин). Выпускается в капсулах	Оказывает антиоксидантное, мембраностабилизирующее, антитоксическое действие. Обладает анальгетическим и спазмолитическим свойствами. Нормализует секрецию и отток желчи.
Гепатофальк планта	Комбинированный растительный препарат, содержащий экстракты расторопши пятнистой, чистотела большого, турмерика яванского. Выпускается в капсулах	Оказывает антиоксидантное, мембраностабилизирующее, антитоксическое действие. Обладает анальгезирующим, спазмолитическим, желчегонным, противовоспалительным действием, бактерицидной и бактериостатической активностью в отношении S. aureus, Salmonella spp., M. tuberculosis.
Галстена	Гомеопатическое лекарственное средство. Выпускается в капсулах для приема внутрь.	Обладает гепатопротективным. противовоспалительным, холеспазмолитическим и холеретическим, антиоксидантным действием, нормализует жировой обмен.
Фосфоглив	Относится к группе эссенциальных фосфолипидов, комбинированный препарат (фосфатидилхолин + тринатриевая соль глицериновой кислоты). Выпускается в капсулах и флаконах с лиофилизатом для приготовления внутривенного раствора.	Гепатопротектор с противовирусной активностью

Таблица № 5