Диагностика ВГС у детей 1 года жизни
После комплексного клинико-лабораторного обследования проводится оценка полученных данных, которая у детей первого года жизни позволяет установить факт перинатального инфицирования и дифференцировать его от транзиторного носительства материнских антител. Источником ВГС в данном возрасте чаще всего является мать. Несмотря на то, что этот путь реализуется лишь в 3-9% случаев, у всех детей от матерей с HCV-инфекцией выявляются анти- HCV в первые месяцы жизни.
1. Для транзиторной циркуляции материнских антител характерно:
- отсутствие клинических симптомов ВГ;
- физиологическая прибавка веса и роста;
- нормальные показатели АлАТ, билирубина;
- спектральный профиль - антитела к cor, NS3, NS4, а возможно и NS5 белкам (с оптической плотностью >1,0 о.е.), с последующим снижением концентрации до их исчезновения и высокие значения авидности антител к ядерному белку (≥50%) на всем протяжении выявления антител;
- отрицательная RNA HCV двукратно с интервалом 1-3 мес.
2. Для перинатального инфицирования:
- также характерно отсутствие жалоб родителей, но в половине случаев выявляются симптомы безжелтушного, субклинического ВГС – гепатомегалия до 2,5-3 см, увеличение АлАТ, АсАТ (в 1,5-6 раз). Данные УЗИ в этом возрасте малоинформативны.
- у трети детей имеет место задержка в весе;
- снижение индекса авидности антител к ядерному белку после 3-6 мес жизни (>50%) на фоне сохраняющихся высоких концентраций антител к этому белку, а также антител NS3, NS4 с уровнем менее 1,0 о.е. указывает на заболевание ребенка. Наличие этих показателей заставляет заподозрить перинатальное инфицирование даже при отсутствии клинико-биохимических симптомов. Подтверждением диагноза является (+) результат RNA HCV или нарастание уровня авидности и NS3, NS4 антител при повторном исследовании через 2-3 мес.
Диагностика ВГС у детей старшего возраста
Удетей дошкольного и младшего школьного возрастакомплексная оценка данных параметров позволяет правильно поставить диагноз на ранних этапах болезни.
При установлении диагноза острого ВГСследует учитывать, что желтушные его варианты регистрируются в основном у детей старше 10 лет. Ранней диагностике способствует наличие в 90-100% случаев парентерального анамнеза (указание на трансфузии крови и плазмы, операции, множественные в/в и в/м инъекции, инструментальное обследование) либо контакта с родителями или близкими родственниками, больными ВГС. Особое внимание следует обращать на эмоциональную лабильность, периодические боли в животе, быструю утомляемость. Ведущими клиническими симптомами в этом возрасте являются: гепатомегалия до 2-3 см (80%) и гиперферментемия (АлАТ до 300-600 ед/л). Спленомегалия регистрируется в 10-15% случаев
Для острого ВГС детей всех возрастных группхарактерным является выявление антител только к NS3 белкам и cor-белкам с низкой их авидностью (<50). У 15-20% пациентов могут выявляться анти- NS4, но их уровень не превышает 0,5-0,6 о.е.. Данный профиль, как правило, сочетается с обнаружением RNA HCV . Выявление у больных острым гепатитом IFN-γ ниже 70nr/мл, а IL-4 выше 60 nr/мл, а также снижение коэффициента IFN-γ/ IL-4 ниже 2,0 прогнозирует переход в хроническое течение. Высокий коэффициент IFN-γ/ IL-4 (2,0 и более) свидетельствуют о благоприятном исходе и выздоровлении.
Маркером пастинфекции является присутствие в спектре лишь суммарных анти-HCV и anti-cor.
У подростковпри первичном обнаружении анти -HCV оценка вышеуказанных параметров позволяет дифференцировать острое и хроническое течение заболевания и правильно определить тактику терапии.
Лечение
Общие принципы лечения больных острым гепатитом С такие же, как и при других вирусных гепатитах. Госпитализация больных с легкой и среднетяжелой формой ОГС не обязательна, но желательна из-за необходимости сокращения сроков уточнения формы и фазы активности процесса и выбора правильной тактики терапии. Больные госпитализируются в специализированное или боксированное отделение, исключающее возможность супер– или реинфекции. Учитывая изменения, происходящие в печени больных вирусным гепатитом, задачами терапии являются снижение и ликвидация воспалительных изменений, уменьшение интоксикации, стимуляция регенераторных процессов и улучшение внутрипеченочной циркуляции крови.
Базисная терапия назначается всем больным и включает охранительный режим (постельный на период интоксикации, ограничение физических нагрузок), адекватное лечебное питание (стол № 5 по Певзнеру), обильное питье и комплекс поливитаминов.
Неспецифическая (посиндромная) терапия должна быть достаточной, но максимально экономной. При отсутствии выраженной активности процесса она, как правило, не проводится. Но в этот период важными являются предупреждение дисфункций желудочно – кишечного тракта и кишечной аутоинтоксикации, контроль за регулярностью стула и, при наличии показаний, назначение ферментов, эубиотиков, слабительных.
Для снятия токсической нагрузки на печень необходимо проводить энтеросорбционную терапию (энтеросгель, энтеродез). С целью купирования выраженного холестаза назначают адсорбенты (холестирамин, билигнин, полифепам), а также гептрал и производные урсодезоксихолиевой кислоты (урсосан, урсофальк). Курс последних не менее 1 мес., доза – 10 мг/кг массы тела.
Гепатопротекторыс антиоксидантным действием (эссенциале форте, эсливер, рибоксин) используют только у больных с высокой и длительной гиперферментемией. В последние годы существенно рсширился перечень гепатопротекторов растительного происхождения, обладающих желчегонным действием (гепабене, гепатофальк, гептрал, карсил, легалон, лив-52 и др.). Некоторые из них (фосфоглив) обладают и противовирусным действием.
При среднетяжелых формах ВГС с выраженной интоксикацией показано в/в введение дезинтоксикационных средств (глюкоза 5%, 1,5 р-р реамберина), белковых препаратов (10-20% альбумин, плазма), растворов аминокислот для парентерального питания (альвезин, аминофузин, гепастерила А, аминостерила-ГЕП). Общий объем вводимой жидкости не более 50-100 мл/кг.
Отечественный препарат реамберин сочетает в себе дезинтоксикационные, антиоксидантные, антигипоксические и гепатопротекторные свойства, а также в оптимальных количествах содержит микроэлементы (Na, Ca, Mg), дефицит которых развивается у больных ВГ.
Лечение тяжелых и фульминантных злокачественных форм проводится по тем же принципам, что и при ВГВ.
Этиотропная терапия
Из всех противовирусных препаратов приоритетным, так называемым «золотым стандартом терапии ВГ» признан ИФНα. Он связывается с рецепторами мембраны инфицированных клеток, блокирует дальнейшее проникновение вируса и индуцирует продукцию антивирусных протеинов, подавляющих его репликацию. ИФНα стимулирует экспрессию белков НLA-1 на клеточные мембраны, что способствует «узнаванию» вируса Т-лимфоцитами, антителами и элиминацию его из организма.
В протокол лечения ИФНα включаются только больные с лабораторно подтвержденным диагнозом острого вирусного гепатита С.
Программа интерферонотерапии в острую фазу болезни может ограничиться 4-недельным курсом и дозой 3 млн МЕ/м2. Все инъекционные препараты (интераль, интрон-А, реальдирон, реаферон, роферон-А) вводятся в первые три дня - ежедневно, в дальнейшем - 3 раза в неделю.
Виферон в ректальных свечахназначается в такой же дозе, но 2 раза в день.
При позднем начале терапии (спустя 2-3 мес от начала заражения) курс интерферонотерапии следует продлить до 3 мес.
Критериями эффективности являются нормализация АлАТ и исчезновение РНК- HCV.
В настоящее время разработаны новые формы ИФНα:
1. ИФНα с многодозовым картриджем в виде шприца-ручки (роферон-пен), который обеспечивает точность, безболезненность, простоту подбора и введения дозы в любых условиях;
2. Пегилированный ИФНα(пегасис) активность которого в 1,5-3 раза выше за счет присоединения к стандартной молекуле ИФНα молекулы разветвленного полиэтиленгликоля. Пегилирование улучшает фармакологические свойства препарата, пролонгирует его активность, что позволяет сократить число инъекций до одного раза (180 мкг/мл) в неделю. Однако сведения о его применении в педиатрии очень ограничены.
3. У детей первого года жизни, инфицированных от больных матерей, целесообразно использовать виферон в свечах (суточная доза 3 млн МЕ/м2, 2 раза в день, 3 раза в неделю).Чем раньше начато лечение, тем успешнее и короче терапия. У детей с РНК – HCV (+), при начале лечения в первые 2-4 месяца жизни длительность терапии ограничивается, как правило 6-ю и менее месяцами, а эффективность терапии составляет 67-80%, что в 2 раза выше тех, кому препарат назначается после 7-го месяца жизни.
Противопоказаниями к назначению ИФНα являются бактериальные грибковые инфекции, а также другие тяжелые поражения органов и систем, в том числе и аутоиммунные. Факторы благоприятно влияющие на исход терапии: а) инфицирование генотипом 2 или 3; б) небольшая длительность инфекции; в) низкий уровень HCV в сыворотке крови и повышение АЛТ более чем в 1,5 раза выше верхней границы нормы.
Препаратами выбора при лечении больных вирусным гепатитом С могут быть также индукторы эндогенного интерферона (амиксин, неовир, циклоферон).
Циклоферон разрешен к применению с грудного возраста. Это низкомолекулярный производный акридонуксусной кислоты, который воздействует на иммунокомпетентные клетки организма, стимулируя их способность к продукции α и γ – ИФН. Препарат обладает широким спектром противовирусной активности в отношении ДНК - и РНК – содержащих вирусов, является иммуномодулятором смешанного типа – Тh1 /Th2 иммунного ответа. Назначают в дозе 10 мг/кг массы тела через 24-48 часов курсом 15 инъекций.
Амиксин назначается детям старше 7 лет по 0,15 г/сутки внутрь в течение 1-2 суток, затем по 0,125 г через день, курс 4-5 недель).
Возможно применение альтернативных схем лечения, в том числе 8-12 недельное внутривенное или подкожное введение ронколейкина (16-24 инъекции на курс лечения).