Осложнения фульминантной формы ВГВ

Отек-набухание мозга. Его развитию способствует прогрессирующее расстройство дыхания с гиперкапнией и гипоксией. Основное диагностическое значение имеют симптомы церебральной гипертензии и раздражения мозговых оболочек – интенсивные головные боли и головокружение, усиливающееся при малейшем движении, перемене положения тела, повторная церебральная рвота, не приносящая облегчения. При неврологическом осмотре наряду с менингеальным синдромом (ригидность мышц затылка, у детей до года – выбухание и пульсация родничка), отмечаются глазодвигательные расстройства, косоглазие, судорожные подергивания мышц лица, верхних и нижних конечностей.

Массивные желудочно–кишечные кровотечения. Критическое падениекоагуляционного потенциала крови обусловлено массивным некрозом печени и прекращением синтеза основных факторов свертывания. Для диагностики ДВС–синдрома определяющее значение имеют выраженная тромбоцитопения (менее 100*10⁹/л) и гипофибриногенемия (меньше 1500мг/л), положительный этаноловый тест, критическое уменьшение прокоагулянтов (протромбина, проакцелерина, проконвертина).

Острая почечная недостаточность (ОПН). В механизме развития ведущая роль принадлежит вазоконстрикции и уменьшению объема почечного кровотока. Диурез менее 35-45 мл/ч соответствует олигурии, менее 15-20 мл/ч – олигоанурии. Лабораторными показателями ОПН служат повышение содержания в крови мочевины более 8,3 мкмоль/л и креатинина свыше 106 мкмоль/л.

Генерализованная вторичная инфекция. Чаще всего развивается пневмония, которая может протекать с отеком легких. Нередко развивается септический процесс, чему способствуют длительная катетеризация венозных сосудов, мочевого пузыря.

Острый вирусный гепатит В прогредиентного теченияв отличие от циклического, клинически характеризуется стертым малосимптомным течением заболевания, сочетающимся с длительно сохраняющейся высокой репликативной активностью HBV более 1,5-2 мес, определяющей угрозу хронизации. Диагностика прогредиентного течения требует сочетанного динамического контроля за клиническими проявлениями и активностью инфекционного процесса. Важно оценить динамику состояния больного и изменений репликативной активности вируса на всем протяжении заболевания, от начала острой фазы до ее исхода, который может быть оценен не ранее 6 месяцев.

Диагностика ВГВ

Подтверждение диагноза ВГВ требует обязательной индикации комплекса маркеров HBV-инфекции с помощью ИФА, ПЦР. В условиях клинической практики важен контроль за наличием в крови HBeAg, - анти-HBe, HВsAg – анти- HВs, анти-HВcIgM и анти-HВcIgG.

· HВsAg появляется в крови в последние 1-2 недели инкубационного периода и продолжает обнаруживаться первые 4-6 недель клинического периода. В более поздние сроки у большинства больных HВsAg связывается с анти-HВs с образованием циркулирующих иммунных комплексов и в свободном виде перестает обнаруживаться. Раннее выявление HВsAg может соответствовать высокой инфицирующей дозе, например, при посттрансфузионном гепатите, а преимущественная продолжительность его циркуляции – более высокой исходной концентрации, а также тяжести течения. При прогредиентном течении HBV-инфекции с продолжительной HВs-антигенемией, ее прекращение характеризует лишь уменьшение концентрации антигена, а не санацию организма.

· Анти- HВs у больных ВГВ большей частью начинают обнаруживаться в крови только в отдаленном периоде, спустя длительное время после исчезновения HВsAg. Продолжительность фазы «окна» чаще составляет 3-4 месяца с колебаниями до года. Сроки появления анти-HВs зависят от особенностей иммунного статуса больного, активности его ответной реакции. Титр анти-HВs редко бывает высоким, со временем снижается вплоть до необнаруживаемых концентраций. Однако анти–HВsAg могут сохраняться и пожизненно, свидетельствуя о ранее перенесенном ВГВ.

· Анти-HBcIgM в сыворотке крови больных ВГВ появляются уже в начале острой фазы болезни, еще до пиков повышения АлАТ и до появления желтухи, даже в инкубационном периоде, подтверждая активную репликацию вируса. Выявление анти-HBcIgM является важным диагностическим критерием ВГВ, особенно в поздние сроки, в фазу «окна», при отсутствии обнаружения HВsAg. Анти-HBcIgM циркулируют в крови в течение 4-8 месяцев, а затем по окончании инфекционного процесса исчезают, что рассматривается как признак выздоровления. У больных в острую фазу болезни, наряду с анти-HBcIgM практически в те же сроки начинают появляться анти-HBcIgG. Различие результатов индикации анти-HBcIgM и G характеризуют не столько сроки их появления, сколько разное их количественное содержание. Преобладание анти-HBcIgG характеризует переход к более совершенной фазе гуморального иммунного ответа, обеспечивающей преимущественное связывание вирусных антигенов. Анти–HBcIgG длительно циркулируют в крови и после исчезновения анти-HBcIgM они самые «долгоживущие», могут обнаруживаться пожизненно, являясь надежным маркером HBV-пастинфекции.

· HBeAgобнаруживается на ранних этапах инфекционного процесса уже при первых клинических признаках болезни. Однако большей частью при циклическом течении ВГВ, особенно легкой форме, его циркуляция транзиторна. В отличие от HВsAg, выявление HBeAg характеризует высокую репликативную активность вируса. HBeAg рассматривается как маркер высокой инфекциозности крови. Установлено, что при попадании сыворотки, содержащей HBeAg, в кровь здорового человека, опасность заражения во много раз выше (10⁶), чем при контаминации кровью после наступления сероконверсии.

· Анти- HBe обнаруживается в крови в сравнительно ранние сроки. Уже при первичном обследовании у значительной части больных свободный HBeАg не обнаруживается, но вскоре, с небольшим разрывом (на 2-3 неделе периода разгара) появляются анти-HBe. Их циркуляция в крови сохраняется на протяжении 2-5 лет, реже – нескольких месяцев. Наступление сероконверсии знаменует резкое снижение инфекционного процесса. Длительная циркуляция анти-HBe у больных хроническим вирусным гепатитом В может соответствовать мутации в pre-C зоне с образованием HBVe-штамма. Сероконверсия HBeAg-анти-HBe нередко сочетается с повышением активности АлАТ, а иногда и клиническими проявлениями обострения.

Индикация ДНК ВГВ стала возможной при использовании ПЦР. При циклическом течении болезни ДНК ВГВ перестает обнаруживаться в крови уже начальном периоде болезни. При прогредиентном течении циркуляция ДНК ВГВ продолжается длительное время. Высокий уровень ДНК ВГВ при незначительном повышении АлАТ служит маркером слабого иммунного ответа.

При ВГВ метод ПЦР рассматривается прежде всего как метод референс - диагностики, дополняющий скрининговую ИФА - диагностику, является существенным критерием оценки репликативной активности, используется при прогнозировании исходов ВГВ, а также при установлении показаний и оценке эффективности лечения препаратами интерферона (при прогредиентном течении заболевания).

Таким образом, в различные периоды ВГВ можно выделить ряд клинико-лабораторных признаков, позволяющих поставить диагноз.

Опорно-диагностические признаки преджелтушного периода ВГВ:

ü характерный парентеральный анамнез с учетом искусственных и естественных путей передачи (указание на переливание препаратов крови, внутривенное введение наркотических средств, экстракцию зуба, постановку «тату», рождение детей от матерей с ХГВ, ВИЧ-инфекцией, лица, приехавшие из гиперэндемичных районов);

ü отсутствие сезонных колебаний заболеваемости;

ü постепенное начало, с преобладанием диспепсического, астеновегететивного и артралгического синдромов;

ü синдром Джанотти-Крости;

ü увеличение, уплотнение и болезненность печени;

ü холурия и ахолия (в конце периода).

Лабораторная диагностика преджелтушного периода:

ü определение специфических маркеров HBV-инфекции в сыворотке крови: HBeAg, HBsAg, анти-HBcIgM (ИФА), ДНК ВГВ (ПЦР);

ü повышение уровня активности печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ) по результатам биохимического анализа крови;

ü изменение соотношения непрямой и прямой фракций билирубина в сыворотке крови: при нормальном уровне общего билирубина увеличение прямой (конъюгированной, связанной) фракции;

ü появление в моче уробилина;

ü появление в моче билирубина (в конце периода).

Опорно-диагностические признаки желтушного периода ВГВ:

ü характерный эпиданамнез (см.выше);

ü желтушное окрашивание склер, кожи, слизистых оболочек полости рта;

ü постепенное нарастание желтухи;

ü прогрессирование заболевания – отсутствие улучшения самочувствия при появлении желтухи;

ü нормальная температура тела;

ü увеличение (преимущественно за счет левой доли), уплотнение и болезненность печени;

ü возможно увеличение селезенки (у 1/3 больных)

ü брадикардия;

ü ахолия, холурия;

ü преимущественно среднетяжелое течение болезни;

ü возможность тяжелого и особо тяжелого течения с развитием массивного некроза печени и печеночной комы..

Лабораторная диагностика желтушного периода:

ü определение специфических маркеров HBV-инфекции в сыворотке крови: HBeAg, HBsAg, анти-HBcIgM и, в ряде случаев анти-HBcIgG и анти-HBe (ИФА), ДНК ВГВ (ПЦР);

ü повышение концентрации общего билирубина за счет прямой фракции в сыворотке крови,

ü повышение уровня активности печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ);

ü снижение ПТИ, увеличение ПТВ (в зависимости от тяжести);

ü нормальные показатели тимоловой пробы;

ü снижение сулемового титра;

ü отсутствие уробилинурии (на высоте желтухи) и появление уробилина вновь в моче (на спаде желтухи)

ü обнаружение в моче желчных пигментов.

Дифференциальная диагностика ВГВ проводится с гепатитами другой этиологии, а также с другими заболеваниями инфекционной и неинфекционной природы, протекающими с гепатитоподобным синдромом (см. глава1).

Дифференциальный диагноз фульминантной формы ВГ осуществляется с лекарственными поражениями печени (передозировка парацетамола, аспирина, повторный фторпотановый наркоз, препараты группы тетрациклина, туберкулостатики, вальпроевая кислота и др.), метаболическими расстройствами (синдром Рея, острый жировой гепатоз беременных), отравлением промышленными ядами, отравлением грибами, у детей подросткового возраста с острым алкогольным гепатитом.

Лечение ВГВ

Общие принципы лечения ВГВ такие же, как и при ВГА. Тем не менее, необходимо учитывать, что ВГВ может протекать в тяжелой и злокачественной формах. Заболевание может закончиться формированием хронической формы и цирроза печени, что также необходимо учитывать при лечении.

Конкретные рекомендации в отношении двигательного режима, лечебного питания и критериев их расширения в принципе такие же, как и при гепатите А. При гладком течении ВГВ ограничения двигательного режима и питания должны быть сняты через 6 мес от начала заболевания, занятия спортом можно разрешить через 12 мес.

Медикаментозная терапия проводится по тем же принципам, что и при гепатите А. В дополнение к базисной терапии при среднетяжелых и тяжелых формах гепатита В возможно применение интерферона в/м по 1 млн ЕД 1—2 раза в сутки в течение 15 дней. При необходимос­ти лечение можно продолжать по 1 млн ЕД 2 раза в неделю до выздоровле­ния.

Показано применение циклоферонакак парентерально, так и в виде таблетированной формы из расчета 10—15 мг/кг массы тела.

При холестатических формах гепатита В и в периоде реконвалесценции в случае затяжного течения и выраженных остаточных явлениях, показано назначение урсодезоксихолиевой кислоты (урсосан, урсофальк). Препарат назначают в обычных дозах (10—15 мг/кг/сут). Длительность курса лечения определяется в соответствии с клинико-лабораторными проявлениями болезни.С целью купирования кожного зуда назначаются антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, задитен, эриус и др.), адсорбенты желчных кислот (холестирамин или билигнин), сорбенты (карболен, энтеродез, полифепам, фильтрум-СТИ), назначение рифампицина per os также оказывает противозудное действие, однако механизм данного эффекта еще не изучен. Желчегонные препараты используются только после прекращения полной ахолии.

В случае развития прогредиентного течения ВГВ также назначаются противовирусные препараты: ИНФ-α (виферон, роферон, интрон А и др.), индукторы интерферона (циклоферон), аналоги нуклеозидов (ламивудин) курсом не менее 3-4 недель. При неэффективности монотерапии применяется комбинированная терапия с использованием ИНФ-α и аналога нуклеозидов.

При лечении тяжелой формы ВГВ назначается постельный режим, протертый стол (стол №5а по Певзнеру), обильное питье до 2-3 литров в сутки (отвар шиповника, компот из сухофруктов, чай с лимоном медом и т.д.) до улучшения состояния и уменьшения иктеричности кожных покровов и склер.

С дезинтоксикационной целью проводится инфузионная терапия из расчета 50-70 мл/кг в сутки (соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:2, глюкозо-солевых растворов 2:1). Применяют 5 или 10% раствор глюкозы, солевые растворы (ацесоль, дисоль, трисоль и т.д.), белковые препараты (5% раствор альбумина, плазма), синтетические коллоиды (реополиглюкин, полиглюкин и др. из расчета 10 мг/кг/сут), 12,5% раствор реамбирина, растворы синтетических аминокислот (полиамин, альвизин, мореамин, аминофузини др.) на фоне дегидратации лазиксом (1мг/кг).

При лечении тяжелой формы используют глюкокортикостероиды (преднизолон 2-3 мг/кг/сут) 4 раза в день внутривенно, внутримышечно со снижением дозы каждые 3 дня и отменой к 7-10 дню. У детей 1-го года жизни в ряде случаев показанием к назна­чению кортикостероидных гормонов могут являются и среднетяжелые формы болезни.

Применяют ингибиторы протеаз (контрикал 500-1000ЕД/кг или гордокс 5000-10000ЕД/кг) внутривенно капельно на 0,9% растворе хлорида натрия.

С целью предупреждения кишечной аутоинтоксикации назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия (амикацин, канамицина моносульфат, неомицина сульфат, нетилмицин, сизомицин, тобрамицин) парентерально. Они подавляют кишечную микрофлору и, тем самым, бактериальный катализ синтеза аммиака, фенолов и других токсических веществ, потенциально накапливающихся кишечнике. В случае развития геморрагического синдрома н азначается раствор ε-аминокапроновой кислоты внутривенно, викасол (8-10мг/кг/сут) в/м, аскорутин внутрь.

Лечение больных фульминантной формой ВГВ осуществляется в ОРИТ. Назначаются: промывание желудка через зонд, высокая очистительная клизма, катетеризация мочевого пузыря с целью контроля почасового диуреза, катетеризация центральной вены для проведения инфузионной терапии и контроля состояния ЦВД, КОС, коагулограммы, электролитного баланса. Кислородная поддержка: подача кислорода через носовые катетеры или перевод на ИВЛ.

Диета: в I и II стадиях – энтеральное питание с ограничением пищевых белков и жиров, оральная регидратация. В стадиях комы I и II питание проводится парентерально (альвезин, аминон, аминозол, аминопептид, гепастерил) или через зонд.

С целью коррекции ОЦК, микроциркуляции, нарушений КОС, электролитного баланса используется инфузионная терапия из расчета 100-120мл/кг или по формуле:

V = физиологические потребности + патологические потери.

Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:2, глюкозо-солевых растворов 2:1. Обязательно введение 7,5% (4%) раствора хлорида калия, 25% раствора сульфата магния.

Глюкокортикостероиды: преднизолон из расчета 10-15 мг/кг/сут 6 раз в день внутривенно равными частями через 4-6 часов. Возможно назначение гидрокортизона до 50 мг/кг/сут или дексаметазона до 2 мг/кг/сут. Дозировку ГКС уменьшают постепенно в соответствии с суточным ритмом.

Антигипоксанты: 5% раствор аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, 1% раствор АТФ, 12,5% реамберина.

В случае развития судорожного синдрома назначают оксибутират натрия внутривенно, реланиум (седуксен) в/м. При некупирующихся судорогах используют маннитол (0,5-1 г/кг).

Ингибиторы протеолиза: контрикал (500-1000ЕД/кг) или гордокс (5000-10000ЕД/кг) внутривенно.

В целях предупреждения желудочных кровотечений показаны блокаторы Н₂ рецепторов (фамотидин или ранитидин через зонд), которые подавляют секрецию желудочного сока и уменьшают возможность диапедезных кровотечений

При развитии ДВС-синдрома в фазе в фазе гиперкоагуляции назначают гепарин (100-300ЕД/кг) под контролем коагулограммы и ПТВ; в фазе гипокоагуляции - нативную или свежезамороженную плазму (20-50мл/кг), тромбомассу.

При необходимости инотропной поддержки в/в капельно вводят дофамин (допмин) 5 мкг/кг/мин (до 10 капель 0,05% раствора в мин). При отсутствии эффекта дозировку увеличивают до 15-20 мкг/кг/мин.

Комплексная терапия обязательно включает назначение двух антибактериальных препаратов широкого спектра действия: амикацин внутривенно (8-10мг/кг/сут) в сочетании с канамицином (10-15мг/кг/сут) или гентамицином (8-10 мг/кг/сут) внутрь. В целях предупреждения кишечной аутоинтоксикации назначают также препараты лактулозы (дюфалак) через зонд. Энтеросорбенты внутрь, через зонд.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии – сеансы плазмафереза, гемосорбции через день.

Трансплантация печени показана тем больным, у которых успех нехирургической программы интенсивной терапии не превышает 20% и, кроме того, отсутствуют некорригируемые осложнения со стороны других органов и систем.