Исходы вирусных гепатитов с энтеральным механизмом заражения
Выздоровление с полным восстановлением функций печени – самый частый исход вирусных гепатитов с энтеральным механизмом заражения. У части пациентов наблюдается выздоровление с остаточными явлениями (затянувшаяся реконвалесценция, постгепатитная гепатомегалия, гипербилирубинемия и трансаминаземия), либо с осложнениями (дискинезия, воспаление желчевыводящих путей).
Затянувшаяся реконвалесценция (постгепатитная трансаминаземия) характеризуется умеренным повышением АлАТ, тимоловой пробы, увеличением размеров печени (1-2 см), астеновегетивным синдромом в течение 1-3 мес от начала заболевания.
Постгепатитная гепатомегалия – выздоровление с анатомическим дефектом (остаточный фиброз), длительное или пожизненное увеличение размеров печени (на 1-2 см от нормы) при полном отсутствии клинических проявлений, изменений функциональных проб и морфологических повреждений ткани печени. Дополнительного лечения не требуется, но за больными устанавливается динамическое наблюдение для исключения или выявления хронического течения гепатита.
Постгепатитная гипербилирубинемия (синдром Жильбера), когда на фоне удовлетворительного состояния, нормальных размеров печени, в биохимическом анализе крови сохраняется увеличение непрямого билирубина (30-50-80 мкмоль/л). К остаточным явлениям постгепатитная гипербилирубинемия относится условно, так как в основе ее патогенеза лежит генетически закодированный дефект нарушения пигментного обмена, обусловленный недостаточностью фермента печени, связывающего глюкуроновую кислоту с билирубином. Вирусный гепатит в данном случае является провоцирующим фактором и выявляет эту наследственную патологию обмена билирубина.
Поражение желчевыводящих путей (дискинезия, воспаления желчевыводящих путей) правильно толковать не как исход, а как осложнение ВГ за счет активации микробной флоры. У больных отмечается чувство тяжести или периодически возникающие боли в правом подреберье, тошнота, неустойчивый стул, запоры, при осмотре определяются положительные пузырные симптомы.
Астеновегетативный синдром чаще определяется у подростков, в периоде реконвалесценции появляются жалобы на общую утомляемость, вялость, слабость, тошноту, плохой аппетит, боли в эпигастрии, чувство тяжести или давления в правом подреберье – необходимо исключить поражение желчевыводящих путей, либо обострение гастродуоденальной патологии.
Большинство авторов рекомендуют раннюю выписку больных из стационара – на 15–21 день от начала болезни, сразу после завершения острой фазы даже при сохранении остаточных явлений.
Критериями выписки являются клинические и лабораторные данные. К моменту выписки из стационара симптомы интоксикации, желтуха должны исчезнуть. Допускается сохранение остаточной гепатомегалии, однако размеры печени не должны превышать возрастные параметры на 2 см при наличии тенденции к сокращению. Уровень билирубина в биохимическом анализе крови должен снизиться до нормальных значений, допускается сохранение гиперферментемии, при этом активность трансаминаз не должна превышать возрастные показатели более чем в 2 раза. Долечивание проводится в диспансерном кабинете гепатологического центра или инфекционистом поликлиники по месту жительства.
Диспансеризация.
К моменту выписки из стационара завершается острый период заболевания, однако это не означает полного восстановления функций печени, поэтому все реконвалесценты ВГА и ВГЕ, подлежат обязательному диспансерному наблюдениювтечение 3– 6 мес. (приложение №4 к приказу №283 от 06.07.2000).
Диспансеризацию лучше проводить в специальном кабинете, организованном при стационаре. При невозможности организации такого кабинета диспансеризацию должен проводить участковый педиатр в детской поликлинике.
Реконвалесценты ВГА и ВГЕ могут приступить к учебе через 2 недели после выписки из стационара, но освобождаются от занятий физической культурой, тяжелой физической нагрузки на 3–6 мес, спортом – 6 мес. В течение 3-х мес. противопоказано проведение плановых профилактических прививок.
При полном клиническом выздоровлении обычно через 30 дней после выписки реконвалесцента осматривает лечащий врач и проводится биохимический анализ крови (билирубин, АлАТ, тимоловая проба). При нормальном самочувствии, нормальных размерах печени и показателях функциональных проб ребенок передается в поликлинику по месту жительства, где 2-й осмотр проводят через 3 месяца, 3-й еще через 3 месяца и при отсутствии жалоб, остаточных явлений, нормальных показателях функциональных проб реконвалесцент снимается с учета. Если есть клинические или биохимические признаки незавершенности процесса, диспансерное наблюдение осуществляется до полного выздоровления.
Диспансеризация реконвалесцентов, проживающих в сельской местности, осуществляется при инфекционных отделениях центральных районных детских больниц и в детских поликлиниках.
Лекарственная терапия реконвалесцентов строится по индивидуальному плану. По показаниям в этот период проводится лечение дискинезии желчевыводящих путей, осуществляется коррекция дисбактериоза кишечника
Профилактика
Мероприятия по предупреждению распространения инфекции гепатита А предполагают воздействие на источник инфекции, пути ее передачи и восприимчивость организма. Нейтрализация источника инфекции обеспечивается ранней диагностикой всех случаев заболевания и своевременной изоляцией больных.
В детских учреждениях после изоляции первого заболевшего дети, имевшие контакт с больным, должны находиться под тщательным врачебным наблюдением в течение – 35 дней со дня изоляции последнего больного.
В очаге ВГА с целью выявления первых признаков гепатита у всех контактных детей ежедневно осматривают кожу, склеры, обращают внимание на размеры печени, цвет мочи и кала. В случае выявления подозрительных на гепатит случаев, таковые дети изолируются в провизорном отделении.
В очаге ВГА для выявления атипичных форм рекомендуется проводить лабораторное обследование: определение активности АлАТ и анти-ВГА 1gМ ИФА. Эти исследования следует повторять через каждые 10 – 15 дней до окончания вспышки. Так удается выявить практически всех инфицированных и быстро локализовать очаг инфекции.
Для пресечения путей передачи инфекции решающее значение имеет строгий контроль за общественным питанием, качеством питьевой воды, соблюдением общественной и личной гигиены.
При выявлении больного гепатитом А в очаге инфекции проводится текущая и заключительная дезинфекция.
Неспецифическая профилактика ВГА как классической кишечной инфекции упирается в решение социально-экономических, санитарно-гигиенических и экологических проблем общества и труднодостижима.
Пассивная иммунопрофилактика с помощью введения нормального иммуноглобулина (которая широко использовалась в годы подъема заболеваемости) оказывает не превентивное, а модулирующее (перевод в безжелтушные и стертые формы) и краткосрочное (2-3 мес) действие. Кроме того, в результате длительного снижения заболеваемости ВГА антитела к этой инфекции в нормальном иммуноглобулине в настоящее время нередко отсутствуют или содержатся в низком титре. В силу этих причин пассивная иммунопрофилактика, долгие годы бывшая единственной мерой борьбы, сегодня не решает ни региональных, ни глобальных проблем снижения заболеваемости. Эти проблемы кардинально решает только вакцинопрофилактика.
Возможность специфической профилактики ВГА – одно из важнейших достижений медицины и биологии последних лет.
В России зарегистрированы и разрешены к применению следующие вакцины:
• ГЕП-А-ин-ВАК, очищенная концентрированная адсорбированная инактивированная жидкая, Россия;
• ГЕП-А-ин-ВАК-ПОЛ вакцина с полиоксидонием, Россия;
• хаврикс 1440 , Глаксо Смит Кляйн, Англия;
• хаврикс 720,Глаксо Смит Кляйн, Англия;
• аваксим , Санофи Пастер, Франция;
• вакта (25 ЕД и 50 ЕД), Мерк Шарп и Доум, США;
• твинрикс ( вакцина против гепатитов А и В), Глаксо Смит Кляйн, Англия.
Специфическая профилактика ВГА проводится по эпидемиологическим показаниям. Национальным календарем прививок (2002 г.) обозначен круг лиц, подлежащих вакцинации:
ü контактные в очагах;
ü дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости ВГА (с 3-х летнего возраста);
ü медицинские работники;
ü воспитатели и персонал ДДУ;
ü работники сферы обслуживания, прежде всего занятые в организации общественного питания;
ü работники по обслуживанию канализационных сооружений, оборудования и сетей;
ü выезжающие в гиперэндемичные по гепатиту А регионы и страны;
ü больные с хроническими заболеваниями печени (в том числе имеющие маркеры ВГВ, ВГС).
Вакцинопрофилактика гепатита А по эпидемиологическим показаниям должна проводиться в кратчайшие сроки после регистрации первых случаев заболевания в организованных коллективах, очагах инфекции и отдельных населенных пунктах. Она высоко эффективна и полностью вытеснила из противоэпидемических мероприятий профилактику иммуноглобулином.
Первой и наиболее апробированной на сегодня в мире вакциной является – «Хаврикс» (Глаксо Смит Кляйн, Англия). Уже первое введение этой вакцины обеспечивает надежную защиту от инфекции через 10-15 дней у 88-98% привитых лиц, что позволяет при хорошем охвате контактных быстро купировать очаги в детских и других коллективах (воинские части, общежития и пр.), а также прерывать водные, пищевые и другие вспышки. После двух инъекций предполагается 20-летний период защиты.
Вакцинацию против гепатита А рекомендуется начинать с 12-месячного возраста : вакцину вводят внутримышечно двукратно с интервалом 6 - 12 мес. Ее можно вводить одновременно с вакциной против гепатита В при совпадении сроков прививок, в разные части тела. Защитный уровень иммунитета формируется у 95% вакцинированных. Реакции на введение вакцины относительно редки. У некоторых детей возможны болевые ощущения, гиперемия и отек в месте введения, редко возникают общие реакции: повышение температуры тела, озноб, аллергическая сыпь. У гиперсенсибилизированных детей теоретически возможны анафилактические реакции, которые легко устранить общепринятыми десенсибилизирующими препаратами.
Для решения проблемы заболеваемости ВГА вакцинацией должны быть охвачены широкие контингенты людей, в силу различных причин или подвергающихся повышенному риску заражения, или могущих послужить его источником. Это – дети и сотрудники дошкольных учреждений и школ, медицинские работники, военнослужащие, работники канализационных служб и др. В последние годы в связи с появившимися широкими возможностями путешествий по миру вакцинация показана людям, направляющимся в страны с высокой или умеренной эндемичностью по ВГА. Вакцинации подлежат лица, находящиеся в тесном контакте с инфицированными людьми в очагах ВГА, а также гомосексуалисты и наркоманы. Целенаправленной защиты от ВГА заслуживают все больные хроническими заболеваниями печени, в особенности хроническими вирусными гепатитами В и С, у которых наслоение ВГА может привести к серьезным последствиям.
Своевременное распознавание, адекватное лечение и современная вакцинопрофилактика – три кита, на которых зиждется сегодня борьба с ВГА.
Мероприятия по предупреждению распространения вирусного гепатита Етакжестроятся с учетом трех звеньев эпидемической цепи: источника инфекции, путей ее передачи и восприимчивости организма.
Больные изолируются на срок до 30 дней с момента начала заболевания. В детских учреждениях после появления больных проводят заключительную дезинфекцию. На группу после изоляции больного накладывают карантин на 45 дней. Контактные дети подлежат регулярному медицинскому наблюдению до окончания карантина. Лабораторное обследование контактных осуществляется в том же объеме, что и при гепатите А.
Для профилактики ВГЕ у беременных используют специфический иммуноглобулин. За рубежом имеются цельновирионные вакцины, используемые для специфической профилактики ВГЕ.
Тестовые задания по теме: