Когнитивно-поведенческая и суггестивная психотерапия

Данный вид психотерапевтического воздействия является основным на 2-ом этапе комплексной медико-социальной реабилитации, так как воздействует одномоментно на патологическое влечение, мотивационную, когнитивную и поведенческую сферы (мишени 1, 4).

Наиболее полно данный вид психотерапии, проводимой с пациентами-игроманами, представлен авторами И.Д. Даренским, В.С. Акопяном (2005). В частности, данными авторами рекомендуется следующее.

В ходе первой части терапии специалист-аддиктолог устраняет анозогностические расстройства. Пациенты учатся узнавать основные проявления своего заболевания, сопряжённые с участием в азартных играх. Некоторым пациентам может по­казаться странным утверждение, что они имеют болезнен­ную зависимость от игр, и предложение распознавать при­знаки зависимости от азартных игр. Факт участия в игре, степень вовлечённости и количество проигранных денег сами по себе в отдельности не могут служить мерилом бо­лезненности пристрастия к играм. Тем более, это усложня­ет задачу пациенту и требует серьёзных усилий в понима­нии признаков болезненности его вовлеченности в игру.

Специалист-аддиктолог стремится научить пациента отличать проявления болезненного пристрастия к азартным играм от нор­мативных колебаний самочувствия, эмоционального со­стояния и досугового поведения. Опираясь на представ­ление о клинических проявлениях зависимости от азартных игр, он строит свои рассуждения при психотерапии пациента, указывает ему признаки болезни с использованием обыденных, понятных для пациента выражений. Специалист-аддиктолог убеждает пациента в правильности собственных представлений о болезни и доказывает, что так оно и есть, как описывается врачом. Для этого используются клини­ческие примеры из практики специалиста-аддиктолога и сведения о самом пациенте, факты из его личной жизни: не может останови­ться во время игры, проиграл все сбережения, сколь­ко-нибудь ценные вещи из дому, потерял работу.

Пациент по просьбе ипри помощи специалиста-аддиктолога записывает все возможные признаки болезни у себя на листе бумаги. Ему можно рекомендовать записывать в дневник все осо­бенности поведения и самочувствия, сопряжённые с иг­ровой ситуацией с тем, чтобы теоретически, понятные признаки болезни обрели конкретное воплощение и понятное выражение у данного пациента. Признаки болез­ни могут иметь весьма специфическое выражение у конк­ретного больного и нуждаться в расшифровке. Некоторое своеобразие проявлений болезни или неполный перечень их не должны вводить пациента в заблуждение и препят­ствовать признанию наличия заболевания у себя. С помо­щью составленного списка симптомов пациент отслеживает проявления болезни и ведёт регистрацию появления их ежедневно. В дальнейшем это понадобится ему для воздействия на симптомы болезни и наблюдения за их терапевтической динамикой.

Во второй части рациональной психотерапии специалист-аддиктолог рассматривает психологические механизмы зависимости от азартных игр,которые также ускользают от внимания пациента. Речь идёт, прежде всего, об их ошибочных суждениях. Анализируются признаки негативного мышления, ведущие к актуализации влечения и «игровому поведению». В беседе в ходе рациональной психотерапии до пациента доводятся и разъясняются ошибочные умозаключения, ведущие к зависимости от азартных игр, психологические приемы избегания желания играть. Представления о беспомощном мышлении доводятся до сознания пациента с тем, чтобы это стало его убеждениями. Данная деятельность направлена на изменение негативного образа мышления. Пациенту необходимо научиться распознавать и преодолевать отрицательный ход мыслей и чувств.

Основными ошибочными умозаключениями пациентов, ведущие к появлению и поддержанию зависимости от азартных игр, являются следующие:

1) ранее проигрывал из-за собственной невнимательности;

2) сегодня «фартовый», удачливый день, поэтому и верю в выигрыш;

3) именно сегодня я в состоянии контролировать ситуацию;

4) я придумал верный способ, как переиграть партне­ров (обмануть игровой автомат), его и надо сегодня про­верить;

5) сыграю только лишь на часть денег, имеющихся у меня;

6) мне нужно сейчас сыграть, чтобы только успокоиться;

7) нужно вернуть долги и больше я играть не буду; отыграюсь и больше играть не буду; потрачу эту сумму и больше тратить не буду.

После указания ошибочных действий и суждений врач переходит к обсуждению того, что можно сделать для пре­одоления зависимости от азартных игр. Пациенту пока­зывается, как нужно правильно судить о своей болезни и своем поведении, доводятся правила санирующего пове­дения. Его убеждают, что все усилия специалиста-аддиктолога могут оказаться напрасными, если он не поможет врачу, поэто­му ему рекомендуется:

1) осознать свою болезненную зависимость от игры;

2) неукоснительно выполнять предписания специалиста-аддиктолога;

3) сотрудничать с ним длительное время, даже в случае длительного воздержания от участия в играх;

4) понимать, что самочувствие может ухудшиться само­произвольно и привести к ничем не спровоцированному срыву, поэтому рекомендуется обращаться к специалисту-аддиктологу в случаях, чреватых срывом, и принимать предупреждающее лечение.

Когда пациента удаётся убедить в наличииуказанных проявлений и механизмов заболевания, начинается следую­щий этап рациональной психотерапии, в ходе которого ему указываются иные психологические механизмы за­висимого поведения и бытовые, обыденные косвенные условия, которые являются факторами риска рецидива. Рассматривается то, как пациенты строят свой день - пита­ются, соблюдают режим сна и отдыха – и как это отражает­ся на их поведении, в том числе и болезненной зависимости от азартной игры, усилении влечения к участию в игре. Пациент с помощью специалиста-аддиктолога выявляет косвенные условия обо­стрения влечения к азартным играм. При выявлении и ана­лизе ситуаций, сказывающихся на увеличении опасности рецидива заболевания, больной старается припомнить все неблагоприятные подробности обыденной жизни. Это по­могает выявить истинные причины ухудшения состояния пациентов, сделать их понятными и узнаваемыми для пациентов, и составить план устранения влияния вредоносных условий.

Сопротивляемость нежелательным влечениям и импульсам можно повысить только на фоне общего психического и физического благополучия, поэтому пациенту рекомендуется изменить обыденное поведение и указывается, что именно можно изменить в обыденном поведении:

- наладить сон и нормальный отдых;

- отказаться от употребления алкоголя;

- выявить иные обстоятельства жизни, которые мешают жить нормальной и полноценной жизнью;

- нормализовать и обустроить свою жизнь, чтобы жить в собственной семье в дружбе и согласии;

- планировать расходы совместно с членами семьи;

- поставить в известность семью о том, что такая зависимость от игры является болезнью;

- при наличии веры в Бога регулярно посещать церковь.

Воздержание от азартной игры может сопровождаться эмоциональным напряжением. Это даёт толчок к вступлению в игру, приводящую к эмоциональной разрядке. Азартная игра для человека, зависимого от неё, кажется ему единственным способом разрядки, поэтому пациенту рекомендуется:

-не копить в себе такие отрицательные эмоции, как раздражение, гнев, злость, обиду;

-стремиться снимать эмоциональное напряжение иными средствами;

-следить за собственными проявлениями эмоций, так как многие зависимые от азартных игр лица гасят свои эмоции преимущественно в игре, забывая за игрой свои беды и горести.

Контакт с игровым предметом способен подтолкнуть к игре. Все, что напоминает об игре, в состоянии спрово­цировать срыв, поэтому пациенту рекомендуется:

- не брать с собой сколько-нибудь крупные суммы де­нег помимо сумм, необходимых на запланированные хозяйст­венные нужды;

- отказаться от посещения игровых залов, не ходить в увеселительные заведения;

- расстаться с бывшими партнерами по игре, отказать­ся от общения с ними;

- отказаться от разговоров об игре или близких к ней темах.

Специалист-аддиктолог стремится сделать эти суждения и представления убеждением пациента. Когда пациенту будут указаны пути преодоления зависимости и получено согласие на сотрудничество, а также признаки того, что его убедили, то произ­водится переход к этапу лечения, при котором эти же самые суждения и представления, направленные на преодо­ление зависимости от азартной игры и рассматривавшиеся в ходе рациональной психотерапии, передаются в виде внушений при гипносуггестивной терапии.

Для этого нами составлен специальный текст внуше­ния, апробированный при лечении указанных пациентов. Прежде необходимо привести некоторые краткие пояснения к формуле внушения. Внушение нарочито составлено так, что в нем отсутствует частица «не» или предложения к пациенту ощутить то, что он, в конце концов, должен за­быть (игровые условия и атрибуты). Не включены внушения игровой ситуации, воображения атрибутов игры для дальнейшей ее эмоциональной дискредитации. Внушаются только позитивные атрибуты и обстоятельства, им сопутствующие.

Текст включает суждения об основных проявлениях заболевания и механизмах их развития, Однако он позво­ляет внести туда информацию, свойственную и понят­ную только данному пациенту, вчастности, фактический материал: имена, факты биографии.

Текст имеет психоактивные свойства и жесткую струк­туру, в которой утверждения расположены в зависимости от их эмоциональной насыщенности для создания эффекта лавинообразного развития чувств. Архитектура текста простроена для повышения свойств психоактивности: последовательность внушений состоит в том, что начинается с дискредитации отдельных свойств и заканчивается императивным внушением: «смертельно опасно … решил бросить раз и навсегда … прекращаю участие в играх».

Приведем текст психотерапевтического внушения, осуществляемого специалистом-аддиктологом на сеансе индивидуальной гипносуггестивной психотерапии.

«Вы приняли в кресле удобную позу. Мысленно повторяете за специалистом-аддиктологом следующие внушения. «Полностью расслабился. Расслабились мышцы моего живота и спины. Сердце бьётся ровно и ритмично. С каждой минутой расслабляюсь всё больше и больше.

Ваша склонность к азартной игре вышла из-под контроля, воздействует на ваши отношения с окружающими, ваши финансы и вашу жизнь и работу, вы посвящаете существенную часть времени и энергии азартной игре и лишены способности останавливаться в азартной игре. Чем скорее вы получите помощь, тем больше возможности для избавления от зависимого поведения и для более быстрого возвращения к нормальной жизни.

Поскольку отрицание болезни почти всегда характерно для зависимого поведения, для меня может быть трудно признать зависимость от игры на деньги. Но я всё-таки полностью осознал свою зависимость от игры.

Отказ от игры проходит без эмоционального напряжения. Способен снять эмоциональное напряжение без участия в азартной игре. Способен обойтись без участия в игре. Научился гасить свои отрицательные эмоции. В случае эмоционального напряжения могу перебороть их. Готов к этому. Знаю, как это делать. Гашу свои отрицательные эмоции без игры.

Осознаю существование внешних условий и их способность провоцировать срыв. Контролирую внешние обстоятельства и внутренние условия, которые могут способствовать срыву. Отказываюсь от посещения игровых залов, так как соприкосновение с игровым предметом способно напоминать об игре. Расстался с бывшими партнёрами по игре. Отказываюсь общаться с теми, с кем ранее играл. Отказываюсь от употребления алкоголя. Эмоции, предшествующие игре и сопровождавшие ее, ушли от меня.

Члены моей семьи, друзья и сотрудники одобряют моё решение лечиться. Живу в собственной семье в дружбе и согласии.

У меня сильная воля и железный характер. Удалось вытеснить желание играть в азартные игры. Избавился от желания играть. Оно ушло от меня. Мысли об игре ушли и погасли.

Мне противна рулетка (игральные карты). У меня появляется отвращение и ненависть при виде предметов игры. Отказываюсь разговаривать об игре или близких к ней вещах. Ухожу от игровой лихорадки.

Вид предметов игры раздражает меня и вызывает желание бежать домой, чтобы успокоиться в семье. Моё спасение – это моя семья. Я буду спасён. В этом помогает семья. Стал семейным и счастливым человеком.

Принял окончательное решение бросить игру и сказал себе при этом: «Я бросил игру навсегда». Принял окончательное и бесповоротное решение отказаться от участия в азартных играх. Окончательно расстался с рулеткой (картами, игровыми автоматами). Представляю своё будущее только без игры в карты (рулетку). Моё будущее – без игры.

Я буду спасен и свободен. Я спокоен».

Для пациента остаётся сложным претворение вопросов, как избежать желания играть. Он намерен научиться эффективно контролировать своё поведение в целом и в ситуации усиления влечения к игре. Поэтому на следующем этапе пациентам подбираются техники самовоздействия и саморегуляции, помогающие контролировать выраженность влечения к азартным играм и полностью преодолевать его. Овладение приёмами саморегуляции позволяет пациентам чувствовать себя более уверенно и ощущать способность противостоять влечению. При этом используются традиционные техники саморегуляции, не нуждающиеся в дополнительном пояснении.

На следующем этапе психотерапии осуществляется снижение чувствительности к значимым раздражителям, ведущим к рецидиву заболевания – к провоцирующему действию игровых атрибутов. Для этого используется разновидность поведенческой терапии – метод систематической десенситизации Wolpert. Пациенту показывается фотография или видеозапись игровой ситуации и одновременно проводится релаксация для снятия эмоционально насыщенной реакции на стимулы, даются седативные фармакологические средства. Постепенно повышается выраженность стимула путем увеличения его длительности и игровой насыщенности. Это повторяется вплоть до максимального угасания эмоциональной реакции на стимул.

Как известно, больные алкоголизмом в период ремиссии бывают в состоянии отказаться от употребления алкоголя, находясь в питейной ситуации. Поэтому и зависимый от азартной игры, в конце концов, в период ремиссии в сопровождении специалиста-аддиктолога может посетить на короткое время игровой зал, имея при себе деньги, но, не вступая при этом в игру. Визит в игровой зал проводится на фоне действия седативных средств и релаксирующего внушения специалиста-аддиктолога. Так как пациент держал достаточно большую сумму в руках и ушёл, не играя, в результате погашается действие на него игровых атрибутов с ослаблением их эмоционального заряда.