Технология аддиктологического консультирования на этапе первично-профилактической помощи

Аддиктологическое консультирование – это специфическая форма психологической помощи лицам с высокими рисками и признаками формирования аддиктивных расстройств, в частности - игромании, интернет-зависимости.

Цель такого рода помощи заключается в эффективном снижении рисков формирования аддиктивной патологии у консультируемого субъекта.

Задачи аддиктологического консультирования на рассматриваемом уровне помощи совпадают с основными этапами реализации данной технологии:

- выявление особенностей репрезентации моделей здоровья-болезни и стадии готовности к терапевтическим изменениям (по Дж. Прохазка и К. Ди Клементе, 1986) у консультируемых лиц (диагностический этап);

- формирование адекватных представлений о возможностях снижения соответствующих рисков и терапевтических сценариях продвижения к полюсу здоровья (терапевтический этап);

- продвижение клиента по стадиям поведения (по Дж. Прохазка и К. Ди Клементе, 1986) с мотивацией к достижению желательных результатов (мотивационный этап).

Аддиктологическое консультирование может осуществляться специалистом-психологом, врачом-аддиктологом (наркологом), специалистом по социальной работе, прошедшими тематическое усовершенствование, либо специальные курсы по профилю аддиктологического консультирования.

В ходе реализации диагностического этапа необходимо учитывать результаты предшествующей диагностики по соответствующим методикам (см. раздел «Диагностические технологии»), показывающим уровни психологического здоровья-устойчивости и степень вовлечения респондента в игроманию. Общая стратегия аддиктологического консультирования может различаться в зависимости от принадлежности респондента к одной из двух подгрупп, формирующих общую условную группу для данного этапа профильной помощи. Так, например, в случае выявления относительно высокого уровня психологического здоровья-устойчивости у клиента можно ограничиться формированием терапевтической конфронтации между жизненным сценарием и сценарием социальных потерь, неизбежным в случае дальнейшего развития симптомов игромании. В последующем формируется дерево решений, направленных на обратное развитие имеющих место начальных признаков чрезмерного увлечения игрой.

Однако гораздо чаще имеет место менее благоприятное сочетание выявленных при соответствующей диагностике низких уровней психологического здоровья-устойчивости с признаками вовлечения в игроманию. В этом случае необходимо проведение полноформатного варианта консультирования. Данный вариант включает следующие компоненты дополнительной диагностики: 1) степень анозогнозии (отсутствие сознания болезни) – от полного отрицания наличия каких-либо проблем, связанных с чрезмерным увлечением игрой, – до признания некоторого дискомфорта, который «сразу же будет устранен после моего решения прекратить играть, а это решение я могу принять в любой момент»… и т.п.; 2) особенность простраивания отношения клиента к понятиям «здоровье - свобода», «болезнь - зависимость» применительно к признакам формирующегося патологического пристрастия к азартным играм – от облегчённо-поверхностного (недооценка) до преувеличенно-трагического (переоценка) «всё пропало, мне никто не поможет, из этого уже не выбраться и т.д.»; 3) особенности информирования, представления клиента о возможных путях перехода от состояния «болезни - зависимости» к «здоровью - свободе» - от полного отсутствия таких представлений или неадекватной самонадеянности «стоит мне только захотеть и я сам брошу всё, что связано с игрой» – до попыток детально разобраться в существующих возможностях помощи.

Далее, следует иметь в виду, что на данном диагностическом этапе аддиктологического консультирования крайне желательно установление доверительного контакта, терапевтических отношений между консультантом и клиентом. Для чего рекомендуется постоянно подчеркивать полную конфиденциальность и безопасность подобного контакта, безоценочное принятие всего того, что исходит от клиента, демонстрируемое на вербальном и невербальном уровнях. Следует проявлять интерес к ожиданиям и потребностям клиента, подчеркивая, что окончательное решение того, какой вид помощи ему подходит более всего, остается за ним и его семьей. В связи с этим консультанту следует помнить, что чаще всего к явным потребностям клиентов с аддиктологической патологией относятся: полная гарантия безопасности, широкий ассортимент, доступность, высокое качество предоставляемых услуг, гуманное отношение и высокая степень эмпатии, проявляемой в отношении личных переживаний клиента. К скрытым и нечасто афишируемым потребностям – чёткое и понятное обоснование возможностей эффективной помощи с предоставлением клиенту права выбора предлагаемых видов данной помощи (Катков А.Л., 2007). В случае отсутствия выраженной анозогнозии и наличия явно выраженной переоценки имеющихся признаков психологической зависимости необходимо иметь в виду, что уже на первом диагностическом этапе должен в максимальной степени эксплуатироваться основной принцип аддиктологического консультирования: «обнадёживающая правда». То есть клиенту даётся объективная, правдивая информация о его состоянии. Однако при этом усиливается позитивный контекст подачи данной информации, делается акцент на ресурсном потенциале клиента и терапевтических возможностях специально созданной среды.

Диагностический этап завершается констатацией того очевидного обстоятельства, что весьма часто причинами как недооценки, так и переоценки тяжести ситуации клиента (то и другое препятствует достижению желаемого результата) является дефицит информации о состояниях «болезни-зависимости», «здоровья – свободы», путях продвижения от зависимости к свободе применительно к патологическому пристрастию к азартным играм.

Второй этап – собственно терапевтический – как раз и посвящен разработке этого последнего тезиса. Аддиктологическое консультирование, по сути, представляет собой технологию сквозного мотивационного информирования, когда перед клиентом, с которым уже установлены терапевтические отношения, разворачивается, во-первых, содержание понятий «зависимость», «свобода от зависимости», а во вторых – возможности перехода от одного состояния к другому в ключе когнитивно-поведенческого подхода. Такого рода информирование – это ни в коем случае не академическая лекция или специальный семинар. Односторонняя подача информации без учета реакций и встречной активности клиента «а у меня…» чаще всего способствует регрессу терапевтического пространства, в котором действует консультант и клиент.

Наиболее продуктивным способом здесь является стимуляция активности клиента за счет целенаправленных открытых вопросов терапевта, ответов на собственные вопросы клиента с возвратом инициативы «а вы что думаете по этому поводу», «а вы как считаете?», «как это происходит в вашем случае?» и т.д. Таким образом, выстраивается заинтересованный диалог, в ходе которого клиент с недирективной и экологически выверенной поддержкой консультанта выстраивает адекватную модель исходного и желаемого состояния, прорабатывает приемлемый для него маршрут продвижения к существенному снижению рисков и редукции начальных признаков формирования игромании. В завершение данного этапа полезно оценить разницу в степени информированности клиента по основным обсуждаемым темам «до» и «после» заинтересованного диалога, например, предложить клиенту сформулировать «сухой остаток» от проделанной на данном этапе совместной работы.

Третий этап (мотивационный) направлен на стимуляцию принятия решения клиентом в пользу реализации приемлемого для него терапевтического сценария, который может включать как краткосрочные психотерапевтические интервенции, так и более длительные программы по обучению саморегуляции, самоорганизации, семейной терапии и др.

Основная сложность оказания помощи клиенту на данном этапе связана с проблемой преодоления амбивалентности (двойственности) в изначальных установках, решениях, действиях, в той или иной степени присущей зависимым лицам. Общая стратегия консультирования в данной связи должна быть направлена на то, чтобы клиент (с помощью недирективных и экологически выверенных действий психотерапевта, например, точно поставленных вопросов) сформулировал и, по мере возможности, проработал имеющийся конфликт между потворствующим зависимому поведению сценарием и сценарием самообладания. Здесь могут быть проанализированы и взвешены все аргументы «за» и «против», а также сделаны первые шаги по терапевтическому растождествлению субличностей «Я - зависимый», «Я - избавляющийся от зависимости».

В ходе проработки вышеназванных вопросов консультанту следует оценивать степень продвижения клиента по стадиям терапевтических изменений в модели Дж. Прохазки, К. Ди Клементе. данная модель включает: 1) стадию предразмышлений, когда клиент ещё не имеет серьезного намерения изменить свое вредное для здоровья поведение и рассуждает о терапевтических возможностях как о некой абстракции; 2) стадию размышлений, когда возможности изменения вредного для собственного здоровья, карьеры, семьи, поведения рассматриваются всерьёз; 3) стадию действия, когда составляются реальные планы отказа и освобождения от рискованных форм поведения, принимаются чёткие, продуманные решения в пользу из реализации.

В ходе проработки вышеназванных вопросов консультанту следует оценивать степень продвижения клиента по стадиям терапевтических изменений в модели Дж.Прохазки, К.Ди Клементе. данная модель включает: 1) стадию предразмышлений, когда клиент еще не имеет серьезного намерения изменить свое вредное для здоровья поведение и рассуждает о терапевтических возможностях как о некой абстракции; 2) стадию размышлений, когда возможности изменения вредного для собственного здоровья, карьеры, семьи, поведения рассматриваются всерьез; 3) стадию действия, когда составляются реальные планы отказа и освобождения от рискованных форм поведения, принимаются четкие, продуманные решения в пользу из реализации.

На рассматриваемом мотивационном этапе аддиктологического консультирования удовлетворительным результатом можно считать продвижение клиента от первой стадии предразмышления ко второй и третьей стадии терапевтических изменений, или же от второй к третьей стадии (осмысленные действия по преодолению формирующейся зависимости). О степени продвижения по стадиям терапевтических изменений судят по характеру высказываний клиента, невербальным реакциям, степени уверенности в реализации сформированных планов. В случае отсутствия признаков продвижения от первой к второй-третьей стадии изменений поведения клиенту предлагается повторная консультация и оговаривается время, необходимое для обдумывания полученной информации и своих действий в данной вязи.

В целом, процедуру аддиктологического консультирования, проводимого на этапе первично-профилактической помощи, следует считать удачной, если был осуществлен перевод клиента от антиресурсных к ресурсным состояниям в следующих модальностях:

- от неопределённости к определённости;

- от безнадёжности к надежде;

- от деструктивных мифов, определяющих пассивное и зависимое поведение клиента, к конструктивным сценариям освобождения от начальных признаков игровой зависимости.