Патогенез лейкозов. Стадии развития лейкозов.

Любая опухоль может развиваться только из тех клеток, которые обладают первоначальной способностью к делению. Не являются исключением и лейкозы.

Источником лейкозов могут быть клетки I-IV классов, т.е. клетки, способные к пролиферации. Клетки V и VI классов (созревающие и зрелые) трансформироваться в лейкозные не могут, поскольку потеряли структуры, необходимые для осуществления клеточного деления.

Под влиянием онкогенных вирусов, ионизирующей радиации, химических веществ происходит мутация генов или эпигеномное нарушение регуляции процесса размножения и созревания кроветворных клеток. При этом в костном мозге образуется клон опухолевых клеток, для которых характерны беспредельный рост и пониженная способность к дифференцировке. Быстрый рост лейкозных клеток приводит к распространению (метастазированию) их по всей системе крови, включая кроветворные органы и кровь. В образовавшихся клетках, циркулирующих в крови, обнаруживаются одинаковые хромосомные маркеры. Для хронического миелолейкоза таким маркером служит "филадельфийская" хромосома.

Нестабильность генотипа лейкозных клеток приводит к возникновению мутаций, как спонтанных, так и обусловленных продолжающимся воздействием канцерогенных факгоров, в результате чего образуются новые опухолевые клоны.

Таким образом, лейкоз проходит две стадии своего развития 1) моноклоновую (относительно более доброкачественную) и 2) поликлоновую (злокачественную, терминальную). Переход из одной стадии в другую является показателем опухолевой прогрессии — лейкозные клетки приобретают большую злокачественность. Они становятся морфологически и цитохимически недифференцируемыми, в кроветворных органах и крови увеличивается количество бластных клеток с дегенеративными изменениями ядра и цитоплазмы. Лейкозные клетки распространяются за пределы кроветворных органов, образуя лейкозные инфильтраты в самых различных органах. Вследствие отбора уничтожаются клетки тех клонов, на которые действовали иммунная система и гормоны организма, цитостатические средства (химические, гормональные, лучевые). Доминируют клоны опухолевых клеток, наиболее устойчивых к этим воздействиям.

Свойства лейкозных клеток

Гиперплазия. Использо­вание современных радиоизотопных методов изучения кроветво­рения у больных лейкозами показало, что пролиферативная актив­ность костномозговых клеток при хроническом лейкозе незначи­тельно снижена (или не изменена), а при остром лейкозе снижена резко. Наряду со снижением митотической активности бластов, митотический цикл их значительно более продолжительный. Од­нако, несмотря на снижение митотической активности, благодаря наличию способных к постоянному делению клеток абсолютное количество пролиферирующих клеток значительно возрастает. Резкое увеличение количества лейкоцитов в организме больного обусловлено и удлинением сроков жизни лейкоцитов, поскольку в физиологических условиях нейтрофилы очень быстро покидают циркуляцию, а при лейкозе они находятся в периферической крови более длительное время. Однако, нельзя развитие лейкоцитоза при лейкозе свести только к этому механизму.

У здоровьк людей соотношение между депонированными в тканях лейкоцитами и лейкоцитами периферической крови составляет 60:1. У больных лейкозом резерв депонированных лейкоцитов уменьшен и при содержании клеток 6,2х10⁹/л, указанное соотношение уже 1:1.

Функциональный атипизм.

• снижена фагоцитарная активность лейкоцитов,

• снижена двигательная активность лейкоцитов

• снижена ферментативная активность лейкоцитов (пероксидазы, цитохромоксидазы, сукцинатдегидрогеназы и др.),

• снижена осмотическая стойкость лейкоцитов в случае лимфолейкоза и повышена — в случае миелолейкоза.

Анаплазия. Как опухолевые лейкозные клетки характеризуются анаплазией т.е. изменяют свою морфологию уподобляясь недифференцированным формам.

Лейкемическая метаплазия характеризуется появлением очагов кроветворения в негемопоэтических органах, при этом они первоначально обнаруживаются в органах, выполнявших кроветворную функцию в период эмбриогенеза (печени, селезенке), а затем и в других органах, что ведет к нарушению их функций.

Метастазирование — поскольку и нормальные гемопоэтические клетки способны покидать органы кроветворения и мигрировать в организме, то и лейкозные клетки, сохраняя эту способность, мигрируют и дают новые очаги измененного гемопоэза.

8. Классификация лейкозов

I. В зависимости от особенностей патогенеза и связанной с ними гематологической картинылейкозы подразделяют на острые и хронические.

II. В зависимости от того, какие кроветворные клетки вовлекаются в опухолевый процесс, лейкозы подразделяют на лимфолейкозы (поражается лимфоцитарный росток), миелолейкозы (поражается гранулоцитарный росток), эритпромиелозыи др.

III. В зависимости от содержания лейкоцитов в периферической кровилейкозы бывают лейкемическими (выраженный лейкоцитоз — от 50х10⁹/ л ), сублейкемическими (умеренный лейкоцитоз от 20х10⁹/л до 50х10⁹/ л), алейкемическими (содержание лейкоцитов не меняется), лейкопеническими (количество лейкоцитов уменьшается).

Основной чертой патогенеза острых лейкозов является то, что лейкозные клетки, приобретя способность к беспредельному неконтролируемому росту, полностью потеряли способность созревать, т.е. дифференцироваться в последующие формы.

В то же время при хронических лейкозах лейкозные клетки наряду со способностью к беспредельному росту сохраняют свойство созревать и давать последующие формы.

Таким образом при острых лейкозах опухолевые клетки только делятся и не созревают, при хронических — делятся и созревают. С учетом этого обстоятельства острые лейкозы следует считать более злокачественным видом заболевания

Источником острых лейкозов могут быть кроветворные клетки первых четырех классов.

Если лейкоз развивается из клеток I-III классов, не имеющих специфических морфологических и цитохимических признаков, то такой лейкоз называют недифференцированным.

Если лейкоз развивается из клеток IV класса, то с помощью морфологических и цитохимических методов можно установить клетку, от которой происходит опухоль Для этого используют семь цитохимических реакций- 1) реакцию на пероксидазу (при миелобластных-положительная, при лимфобластных- отрицательная), 2) реакцию с суданом черным на липиды (при миелобластных-положительная, при лимфобластных- отрицательная), ; 3) реакцию на кислую фосфатазу; 4) РАS-реакцию на гликоген (положительная при миелобластных и при лимфобластных – в виде глыбок); 5) реакцию на a-нафтилацетатэстеразу; 6) реакцию на хлорацетатэстеразу; 7) реакцию на сульфатированные гликозаминогликаны.

Если источником лейкозных клеток является лимфобласт, то такой лейкоз называется острым лимфобластным, если миелобласт — острым миелобластным, если монобласт — острым монобластным и т.д.

9. Виды острых лейкозов.

Характеристика картины крови при острых лейкозах.

В основу классификации острых лейкозов положены внешний вид и цитохимические особенности бластных клеток, их иммунофенотип и генетические особенности. Так, франко-американо-британская (FAB) классификация основана на оценке морфологии лейкозных клеток (строение ядра, соотношение размеров ядра и цитоплазмы). Кроме того. существуют варианты острых миелоидных лейкозов по классификации ВОЗ 1999г., а также цитогенетические и иммунофенотипические варианты острых лейкозов (см. метод. разработку).