Образ - Я» онкологического больного

Уже в 18-19 веках врачи обратили внимание на связь между неблагоприятными жизненными ситуациями, эмоциональными стрессами и раком. По мнению многих исследователей (Хиллер, Айзенк, Хан, Лиу, Кун и др.) в структуре личности больных с онкологическими заболеваниями отмечаются следующие особенности: тенденция подавлять гнев, тревогу, алекситимия, избегание конфликтов и подавление тех реакций, которые могут обидеть других людей[5]. Касад и Саймонтоны отмечают следующие психологические факторы личностные черты онкологического пациента:

1.Очень низкая самооценка с чувством не-ценности и нелюбви к себе.

2.Неспособность пережить и принять потерю значимого объекта

3.Напряжение в отношениях с одним или обоими родителями.

4.Заметная неспособность прощать.

5.Чувства безнадежности, беспомощности и отчаяния ("синдром отчаяния" по LеShan).

6.Тенденция к жалости к себе.

7.Очень сильная тенденция сдерживать враждебность и неспособность ее выражать, особенно, чтобы защитить себя.

8.Незрелая сексуальная адаптивность в отношениях.

9.Слабая способность устанавливать и развивать значимые длительные отношения[1].

Наличие вышеописанных особенностей часто подтверждается в процессе первичного этапа комплексного диагностического обследования онкологических больных, что позволяет сделать вывод о том, что оказание квалифицированной психокоррекционной помощи поможет страдающим онкологией больным адаптироваться в новой жизненной ситуации.

Рак молочной железы (РМЖ) является, как показывает статистика последних лет, наиболее часто встречающимся злокачественным новообразованием у женщин в Казахстане и странах запада.

РМЖ – тяжёлый стресс для женщины любого возраста, который обусловлен не только страхом перед болезнью, возникновением угрозы жизни, но и необходимостью подвергнуться калечащей операции, ведущей к потере женственности. Оперативное удаление молочной железы разрушает уверенность в себе, поддерживает память о заболевании.

По данным психологического анализа, проведенного в РОНЦ РАМН имени Н.Н. Блохина, у 90 % больных, которые перенесли радикальную мастэктомию, отмечалось чувство неполноценности, у 75 % - страх смерти, депрессия, отчаяние. Исчезновение полового влечения выявлено у 30% больных. У 22 % пациенток после мастэктомии произошёл межличностный конфликт с последующим распадом семьи. Для больных данной группы характерна реакция по типу «Уход в себя» или «аутизация». Больной ранимо воспринимает реакцию окружающих на его заболевание, сочувствие, вопросы о здоровье он воспринимает болезненно, стыдится своего состояния, отказывается от прежних интересов и видов деятельности, замыкается в себе. В данном случае возможно скорректировать отношение больного в сторону принятия поддержки окружающих, задавая рефлексивные вопросы типа: «Как вы считаете, почему близкие интересуются вашим самочувствием?». Некоторым больным характерно «мистическое мышление», т. е. больной пытается объяснить свою болезнь как некий «злой рок», «проклятье», «сглаз». Такое отношение практически не корригируемо, всё, что я могу сделать, это принять эту позицию и присоединиться к переживаниям больного на невербальном уровне, не стараясь отрицать и переубеждать. У больных практически отсутствует совладающее поведение - копинг-стратегии, это выражается в том, что на вопрос «Что вы делаете, чтобы справиться с негативными переживаниями?» больной отвечает «ничего не делаю» или «стараюсь не думать об этом».

Лазарус Р. И Фолкман С. определяли понятие копинг-стратегий в контексте психологии стресса: «сумма когнитивных и поведенческих усилий, затрачиваемых индивидом для ослабления стресса, это совладающее поведение – попытки овладеть, смягчить или уклониться от требований проблемной ситуации»[6].

Как отмечает Беляев А.В. относительно конструктивным копинг-стратегиями, встречающимися у соматических больных, являются: «отвлечение» - временный отход от решения проблем, «сотрудничества», «отступления», «активного избегания», а также «сохранение самообладания» и «проблемный анализ», направленный на анализ трудностей и поиск путей выхода из них. Препятствуют конструктивному разрешению ситуации эмоциональные копинги по типу: «подавление эмоций» и «оптимизм» [4].

Ещё одна особенность больных женщин с РМЖ – повышенная ответственность за своих близких, фиксация на исполнении долга «хорошей матери», стремление отдать всю себя для «них», однако в этой жизни оказывается совершенно нет места для себя, свои потребности, желания отрицаются, подавляются, личностные качества обесцениваются. В процессе психокоррекционной беседы периодически удаётся восстановить утраченные ценности, при помощи рефлексивных вопросов и так называемой «работы на ресурс» [12]. Проговариваем с больным, какие качества его личности помогают ему жить, справляться с трудностями. Однако данный прием не всегда бывает эффективен, ввиду нарушений у больного образа-Я, размытой аутоидентичности. Кроме всего прочего у онкобольных обнаруживается феномен, называющийся алекситимией.

Термин «алекситимия» буквально означает «недостаток слов для выражения чувств» [7]. Посредством слов «внутренние процессы мысли становятся восприятиями…всякое знание, таким образом, происходит из внешнего восприятия» [8]. Перефразирую Фрейда: мы получаем знание через проговаривание. Знать – это значит обладать знанием, то есть владеть некой истиной. Знать свои чувства, осознавать их – значит владеть ими, т.е. уметь ими управлять. Из данного утверждения следует, что больного необходимо побуждать к «говорению» о себе, своих переживаниях, прежде всего связанных с отношением к самому себе, развивая тем самым навыки рефлексии и самоанализа, коммуникативной компетентности и эмоциональной саморегуляции, а значит и стрессоустойчивости.

Ещё один психокоррекционный приём «идентификация с утраченным объектом». Больному предлагается вспомнить тех людей, от которых в памяти остались светлые, добрые воспоминания, которые являлись для больного образцом для подражания, авторитетом и т.д. Отождествить себя с ним, принять его лучшие качества, которых не хватает в самом себе. Как правило, при выполнении этого упражнения изменения становятся видны уже по мимике больного, позе, улыбке на лице. В процессе консультирования больных и инвалидов используется информирование о психологических причинах развития заболевания. В буквальном смысле с больным проводится мини-лекция по психосоматике, доступным языком разъясняются взаимосвязи психики и тела, механизмы психологической защиты и возможности её сознательного использования, влияние подавленной агрессии на формирование симптомов, значение проговаривания чувств и тревожных переживаний и др. Необходимо заметить, что провести полноценный психокоррекционный сеанс в условиях МСЭ достаточно трудная задача, ввиду ограниченного времени, отсутствия возможности установить терапевтический сеттинг, а также отсутствия мотивации у больного для психологической работы и, зачастую, агрессивно-оборонительного отношения к психологу или медработнику. Однако и в данных условиях не исключена возможность коррекционного, психотерапевтического влияния.

На примере собственного опыта можно сделать вывод о том, что эффективный психологический контакт с больными и инвалидами может быть установлен, прежде всего, при условии развитых коммуникативных, эмпатийных навыков и способностей у медработника, установления равноправных, доверительных отношений с больным, стремления понять и принять позицию другого человека.

Онкологическое заболевание ставит человека на границу жизни и смерти, меняет весь жизненный уклад, «выбивает почву из-под ног», заставляет задуматься о смысле бытия и своей конечности, можно думать о такой жизненной ситуации, которая описывается рядом авторов как: «эксквизитная»-острая, исключительная, конфликтная (Киршбаум, Еремеева), экзистенциальная – столкновение с жёсткими факторами человеческой природы, проблемами существования индивидуума (Ялом, Франкл), кризисная или экстримальная – в которой человек оказывается внезапно и подвергается угрозе жизни и психологической целостности (Райтер, Штоцкая). Вследствие таких ситуаций, и переживаний, связанных с ними (тревога, страх, гнев, отчаяние) формируются различные эмоционально-волевые нарушения (депрессии, невротические состояния, аффективные психозы), при этом психика человека пытается сохранить гомеостаз при помощи механизмов психологической защиты.

Рассмотрим некоторые наиболее распространенныеопределения психологической защиты. Она определяется как:

- психическая деятельность, направленная на спонтанное изживание последствий психической травмы (В.Ф.Бассин, В.Е. Рожнов);

- частные случаи отношения личности больного к травматической ситуации или поразившей его болезни (В.М.Банщиков);

- способы переработки информации в мозге блокирующие угрожающую информацию (И.В.Тонконогий);

- механизм адаптивной перестройки восприятия и оценки, выступающей в случаях, когда личность не может адекватно оценить чувство беспокойства, вызванное внутренним или внешним конфликтом, и не может справиться со стрессом (В.А.Ташлыков);

- механизмы, поддерживающие целостность сознания (В.С.Ротенберг);

- механизм компенсации психической недостаточности (В.М.Воловик, В.Д.Вид);

- пассивно-оборонительные формы реагирования в патогенной жизненной ситуации (Р.А.Зачепицкий);

- динамика системы установок личности в случае конфликта установок (Ф.В.Бассин).

По мнению многих авторов,защитные механизмы имеют следующие общие свойства: они действуют в бессознательном, индивид не осознаёт, что с ним происходит, они искажают, фальсифицируют действительность, они действуют в ситуации фрустрации, психотравмы, стресса.

«Механизм отрицания описывается психоневрологической литературе при некоторых соматических заболеваниях, например, при раке, не осложненном еще болевым синдромом, при котором сама личность не признает болезни: отрицает ее наличие у себя и даже иногда приписывает ее другим, например, лечащему врачу» [10]. Данное утверждение подтверждается моим исследованием механизмов психозащиты у онко-больных, как будет видно ниже, отрицание, действительно является преобладающей формой психозащиты у данной группы обследуемых. Классификация механизмов психологической защиты насчитывает более 20 видов, в рамках данной работы мы рассмотрим лишь основные обобщающие группы. Как отмечает Н. Маквильямс, к разрядупримитивных, не зрелых защит относятся «психотические защиты», которые имеют дело с границей между Я и внешним миром и связаны с довербальной стадией развития (младенчество). Защиты, причисляемые к вторичным, болеезрелым«работают» с внутренними границами – между Эго, Супер – Эго и Ид или между наблюдающей и переживающей частями Эго. Современный психоаналитик Отто Кернберг причисляет кпримитивнымпсихологическим защитам: изоляция, отрицание, всемогущественный контроль, примитивная идеализация, обесценивание, проективная и интроективная идентификация и расщепление Эго. К болеезрелымзащитамотносятся: интеллектуализация, вытеснение или репрессия, регрессия, аннулирование, смещение, идентификация, отреагирование, сексуализация, сублимация[11]. Примитивные защиты не допускают поступления конфликтной и травмирующей информации в сознание, зрелые защиты допускают, однако интерпретируют её как бы безболезненным для себя образом[9].

Таким образом психологическая защита может одновременно, и помогать справиться с негативными переживаниями и мешать процессу восстановления нормального функционирования психики и всего организма в целом.

Образ жизни – это достаточно широкое понятие, включающие различные аспекты жизнедеятельности человека и по сути своей представляет адаптацию к реальности. В психологии представлено большое количество взглядов на структуру и формирование образа жизни человека. Невозможно говорить о том, что у всех людей идентичный образ жизни: каждый человек строит и проживает свою жизнь по-своему. Условно можно говорить о том, что образ жизни складывается из следующих компонентов:

· «Я»

· «система отношений»

· «деятельность»

· «ситуация болезни».

- Компонент «Я» можно охарактеризовать, как поведенческие и эмоциональные реакции, система ценностей, мировоззрение;

- «система отношений» включает в себя эмоциональную привязанность к близким и дальним родственникам, друзьям;

- компонент «деятельность» - это трудовая, учебная деятельность, а также любимые занятия;

- «ситуация болезни» является компонентом, который провоцирует перестраивание образа жизни и адаптацию к изменившимся условиям существования.

Безусловно, все компоненты взаимосвязаны и влияют друг на друга. Для того, чтобы был более понятен предмет разговора, рассмотрим простую схему:

Образ жизни

Рис.2Схема образа жизни.

Первое, с чем сталкивается онкологический больной, это диагностика, далее - выбор методов лечения и сам лечебный процесс. На этом этапе важно понять, что каким бы сложным ни был процесс лечения, избегание этого процесса или отрицание наличия заболевания грозит более серьезными последствиями. Ситуация болезни позволяет «развернуть» такие психологические реакции, которые часто не понятны больному и заставляют его пребывать в постоянном состоянии напряжения, тревоги или страха. Подобное состояние вызывает напряжение, от которого порой, невозможно избавиться и довольно часто, пациенты занимают свои мысли поиском причины заболевания в прошлом (например, мысли о наказании, о психосоматических предпосылках, о потере близкого). Это вызывает чувство вины и стыда.

Вышеописанный психический процесс отнимает много энергии и представляет собой некий замкнутый круг, который может привести пациента к потере ресурсного состояния. Таким образом, вместо того, чтобы тратить энергию на конструктивную борьбу с болезнью, пациент растрачивает свой ресурс на переживание тяжелых психологических состояний, созданных им самим. Ситуация болезни влияет не только на личность больного (компонент «Я»), важно помнить о том, что в ней косвенно находится и вся семья (компонент «система отношений»). Семья часто оказывает мощную поддержку онкологическому больному, но бывает и так, что внутри семьи растет напряжение, а иногда и недопонимание. Оно связано с тем, что члены семьи порой не знают, как себя вести с больным, каким образом оказать ему поддержку, как воспринимать его реакции и поведение. В таком случае больному важно рассказать членам семьи о своих переживаниях и опасениях, о том, какая нужна помощь и как оказывать поддержку. То же относится к друзьям и близким родственникам: часто больные ограничивают свой круг общения семьей и таким образом перестраивают свой образ жизни, лишая себя привычного окружения и ограничивая контакты. Такое поведение может привести к появлению чувства одиночества, разочарования и «брошенности». Не менее важным компонентом является «деятельность» больного: трудовая деятельность, увлечения, учебная деятельность и т.д. С появлением в жизни онкологического диагноза, выполнение привычной деятельности становится проблематичным по понятным причинам и часто больной отказывается от привычных занятий, что может привести к ощущению внутренней пустоты. Важно сохранять продуктивность и стараться быть занятым. Таким образом, в формировании образа жизни онкологического больного центральную роль играет «ситуация болезни»: она занимает директивную позицию в выборе психологического состояния, взаимоотношений в семье и характере деятельности. Это удобная концепция, где ответственность за образ жизни отдается болезни, а не больному.Такой образ жизни можно назвать «подвешенным», неопределенным, так как ситуация болезни меняется стихийно, независимо от больного, не позволяет прогнозировать дальнейшую деятельность и создает напряжение внутри семьи: «я не понимаю, что со мной происходит»; «я не понимаю, что дальше делать»; «я не знаю, стоит ли искать работу, начинать деятельность»; «я не знаю, как себя вести в семье, как общаться с детьми, родственниками, друзьями». В качестве иллюстрации рассмотрим другую схему, где личность больного («Я») занимает центральное место:

Рис.3Схема личности больного («Я») занимающее центральное место.

Формирование образа жизни и сохранность таких структур, как «семья», «ситуация болезни» и «деятельность» зависит в основном от решений, которые принимает больной. Здесь «Я» в отличие от «ситуации болезни» гарантирует стабильность: больной, с учетом характера заболевания, определяет свой образ жизни, качество взаимоотношений и собственную продуктивность. Больной может переживать различные состояния и эмоции, не ставя на них запрет и понимая, что это нормально, это и есть адаптация: «Я разрешаю себе сегодня расклеится, поплакать, позлится, но завтра я вновь возьму под контроль свою болезнь».

Здесь «Я» через «ситуацию болезни» включен в «систему отношений» и не откладывает чувство удовольствия на следующий год. Здесь «Я», не смотря на свою болезнь, включен в «деятельность» и чувствует себя целостным и продуктивным. От того, как больной выстроит собственную Я - систему, насколько он готов осознавать, проявлять и контролировать свои эмоции и переживания будет зависеть и то, каким будет его образ жизни в ситуации болезни. [21]