Здравоохранения в Российской Федерации
Патопсихологические исследования в лечебно-профи-лактических учреждениях различного профиля проводятся психо-логами, имеющими специальную подготовку по патопсихологии.
Приказом № 2719 от 30.12.97 г. Министерства общего и профес-сионального образования Российской Федерации для психологи-ческих факультетов университетов введена новая специальность 022700 «Клиническая психология» с нормативной длительностью очного обучения 5 лет. Специальность предполагает пять специа-лизаций: нейропсихология; патопсихология; психосоматика; пси-хология аномального развития; психопрофилактика, психоло-гическое консультирование, психокоррекция и психотерапия. По окончании обучения выпускникам присваивается квалификация «Психолог. Клинический психолог. Преподаватель психологии». Учебный план включает в себя в качестве одной из основных дис-циплин специальности патопсихологию в объеме 90 часов трудо-емкости со сдачей курсового экзамена. Клинический психолог должен знать понятие предмета патопсихологии, ее практические задачи и актуальные проблемы, приемы патопсихологической ди-агностики, нарушения сознания, патологию восприятия, наруше-ния памяти, мышления, речи, умственной работоспособности, аномалии эмоционально-личностной сферы, а также значение и перспективы развития патопсихологии. Помимо этого в Государ-ственный стандарт включен обязательный практикум по патопсихологии; по завершению работы в нем студенты должны уметь: формулировать задачи психодиагностического исследования больного (на основании беседы с лечащим врачом и ознакомления с историей болезни); составлять программу пси-ходиагностического исследования, представить обоснование этой программы; владеть основными методиками диагностики нару-шений познавательной деятельности, эмоционально-волевой сфе-ры и личности (не менее 15 методик); применять методики для патопсихологического обследования больного; устанавливать взаимосвязи между выявленными в ходе психодиагностики фено-менами и
интерпретировать полученные данные; составлять пато-психологическое заключение по данным исследования (с опорой на описание структуры патопсихологического синдрома); состав-лять документацию патопсихологического исследования для ар-хива (протоколы исследования, выписки из истории болезни и др.). Как одна из дисциплин специализации рекомендуется «Ме-тоды патопсихологической диагностики».
Приказом № 1052 от 02.06.97г. Министерства общего и профес-сионального образования Российской Федерации на основании ходатайства Министерства здравоохранения Российской Федера-ции в порядке эксперимента на базе Самарского и Курского госу-дарственных медицинских университетов открыта подготовка в рамках специальности «лечебное дело» по специализации «меди-цинская психология» с присвоением выпускникам квалификации «практический медицинский психолог» с последующей не менее чем 2-летней последипломной подготовкой с целью получения сертификата с квалификацией «клинический (медицинский) пси-холог».
Организационные аспекты профессиональной деятельности психологов в здравоохранении регулируются приказами Мини-стерства здравоохранения Российской Федерации № 294 от 30.10.95 г. «О психиатрической и психотерапевтической помощи» и № 391 от 26.11.96 г. «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевти-ческую помощь» (к сожалению, так и не регламентированной ос-тается деятельность психологов в других отраслях медицины, что, по нашему глубокому убеждению, является большим стратегиче-ским упущением).
Приказом № 294 от 30. 10. 95 г. МЗ РФ определены тарифно-квалификационные характеристики по должности «медицинский психолог, участвующий в оказании психиатрической и психоте-рапевтической помощи», а также «Положение о медицинском психологе, участвующем в оказании психиатрической и психоте-рапевтической помощи»; здесь же приведены штатные нормативы медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиат-рическую и психотерапевтическую помощь. Согласно приказу на должность медицинского психолога может быть назначен спе-циалист с высшим психологическим образованием по специаль-ности «психология» и получивший
дополнительную подготовку на факультете последипломного об-разования по медицинской психологии, владеющий различными методами психопрофилактики, психодиагностики, психокоррек-ции в соответствии с требованиями квалификационной характе-ристики и получивший сертификат по медицинской психологии. Первоочередной обязанностью медицинского психолога является проведение психодиагностических исследований и длящихся ди-агностических наблюдений за пациентами с уделением особого внимания лицам с факторами риска психических расстройств, в основе которых лежат патопсихологические и патогенные пове-денческие механизмы.
Этим же приказом впервые в Российской Федерации установ-лены требования к квалификации по разрядам оплаты труда ме-дицинского психолога. В зависимости от уровня своей профес-сиональной подготовленности медицинскому психологу могут быть присвоены 11-й, 12-й (стаж работы в должности не менее 5 лет), 13-й (стаж работы в должности не менее 7 лет) или 14-й раз-ряды (стаж работы в должности не менее 10 лет). Таким образом, оплата труда медицинского психолога фактически уравнена с оп-латой труда врача-психиатра или врача-психотерапевта.
Для психотерапевтического кабинета (то есть при амбу-латорном обслуживании пациентов) должности медицинских пси-хологов устанавливаются из расчета 1 должность на 25 тыс. населе-ния.
Для (стационарного) психотерапевтического отделения долж-ности психологов устанавливаются из расчета 1 должность на 20 коек.
Нормативы должностей медицинских психологов для психи-
атрических кабинетов и отделений в приказе не приведены, но, по
нашему мнению, целесообразно ориентироваться на приведенные
выше нормативы. При этом также необходимо учитывать, поми-
мо штатного количества коек в больнице, их оборот, количество
поступающих за год в стационар (или обращающихся амбулатор-
но) истинно первичных больных, а также наличие
специализированных (детское, гериатрическое,
эпилептологическое, судебно-психиатрические и др.) отделений / приемов, работа психолога в которых отличается своей спе-цификой, проводимую учреждением здравоохранения работу по военной и медико-социальной (трудовой) экспертизе. На основании годовых отчетов медицинская часть лечебно-
п52рофилактического
учреждения устанавливает примерную потребность в па-топсихологических исследованиях, то есть количество нуждаю-щихся в них за год пациентов.
Важно знать объем работы психолога в рамках проведения од-ного исследования — продолжительность самого исследования, время, затрачиваемое на анализ полученных данных и подготовку заключения. С. Я. Рубинштейн (1970) писала о том, что обследо-вание одного пациента должно занять не меньше 2—3 ч (конечно, в 2—3 приема). Такая затрата времени на одного обследуемого объясняется большой трудоемкостью экспериментально-психоло-гического исследования, включающего подготовку к экс-перименту, изучение материалов истории болезни, обработку по-лученных данных, их анализ и подготовку заключения. При таком распределении времени клинический психолог в течение месяца может обследовать, по мнению С. Я. Рубинштейн, не более 20— 25 больных. Это должно учитываться при направлении больных на обследование в психологическую лабораторию (отделение ме-дицинской психологии), которая по пропускной способности не может конкурировать с другими лабораториями больницы, напри-мер биохимической, серологической, где широко используется лабораторная техника, а сам процесс исследования поставлен на поток. В связи с этим при направлении больного в лабораторию лечащий врач должен решить вопрос о наличии показаний для такого исследования и четко сформулировать перед психологом клиническую задачу. Могут возразить, что каждый психически больной настолько своеобразен, что его обследование может представить интерес. В известной мере это так и есть, однако, ру-ководствуясь практическими соображениями, вопрос о необходи-мости направления больного к клиническому психологу следует решать в соответствии с той пользой, которую может принести исследование в данном случае.
В методических рекомендациях Московского НИИ психиат-рии приведена нагрузка психолога, установленная при много-кратном хронометраже. Одно экспериментально-психологическое исследование с помощью необходимого набора методик занимает 3—3,5 ч. В течение рабочего дня психолог, таким образом, может произвести не более 2 таких исследований. Как правило, боль-шинство пациентов обследуют не менее 2 раз. Таким образом, с учетом обязательного
участия в научных конференциях лечебного учреждения, в клини-ческих разборах и в работе экспертных комиссий, психолог за год, по данным Московского НИИ психиатрии, должен исследо-вать не менее 200 больных. Количество обследованных с диагно-стической целью больных уменьшается при участии клинического психолога в реабилитационной работе.
При наличии в лечебно-профилактическом учреждении уже упоминавшихся выше специализированных отделений (кабинетов) необходимо дополнительно предусматривать должности меди-цинских психологов в зависимости от количества коек / обраще-ний, но не менее 1 должности на отделение (кабинет). Психолог специализированного отделения (кабинета) должен быть хорошо знаком со спецификой работы в нем.
В крупных областных и городских психиатрических больни-цах и диспансерах, коечный фонд которых превышает 600 мест или 200 посещений в день, при наличии 3 и более клинических психологов целесообразно создать лабораторию (отделение). Заве-дующим лабораторией назначается более опытный специалист. Соответственно уменьшается его нагрузка по непосредственному обследованию больных.
В штат лаборатории включается лаборант со средним (а более оптимально — со средним специальным — медицинским) образо-ванием, в обязанности которого входит содержание в должном виде используемых в лаборатории методик, приобретение специ-альных бланков и пособий, проведение необходимых подсчетов в протоколах исследований, ведение архива лаборатории. Лаборан-ту может иногда поручаться проведение исследования по отдель-ным наиболее простым методикам, но ни в коем случае лаборант не должен проводить полностью самостоятельно психологическое обследование пациента.
В обязанности заведующего психологической лабораторией входят обеспечение правильной организации рабочего процесса, распределение нагрузки между психологами, внедрение и апро-бация новых методов психологического исследования, оказание консультативной помощи сотрудникам лаборатории в практиче-ской работе, участие в исследованиях наиболее сложных случаев. Заведующий лабораторией отвечает за организацию работы по повышению профессионального уровня сотрудников, оказывает
им помощь при проведении научных исследований. Он же кон-тролирует ведение учета и отчетности в лаборатории.
Клинический психолог должен обладать глубоким знанием во-просов общей и медицинской психологии, а также быть сведущим в клинической психиатрии, не ограничиваясь в этой области зна-ний лишь теоретическими представлениями. Опыт показывает, что успешности контакта психолога с клиницистами способству-ют совместная разработка актуальных научных вопросов, вынесе-ние на научные конференции учреждения докладов на актуальные и для клинического психолога, и для психиатра темы.
Психологическая лаборатория должна находиться в отдельном помещении, изолированном от внешних шумов. В ней должны быть отдельные комнаты-смотровые, в которых психологи прово-дят обследование пациентов, и комната для выполнения различ-ных технических работ, обработки данных исследования, в ней можно расположить и звукозаписывающее устройство для того, чтобы это не настораживало пациента.
Не допускается одновременное проведение исследования дву-мя психологами в одной комнате. Комнаты лаборатории должны отвечать оптимальным гигиеническим условиям, они должны быть хорошо (но не слишком ярко) освещены, снабжены лишь необходимой мебелью и оборудованием, располагать к неприну-жденной беседе. В лаборатории не должно быть ничего лишнего, что бы отвлекало внимание обследуемого либо давало ему повод насторожиться. В лаборатории не должно быть ярких обоев или окраски стен. Желательно, чтобы повторные исследования произ-водились в одном и том же помещении — этим обеспечивается постоянство условий.
В психологической лаборатории должны быть магнитофон, пишущая машинка, необходимые для проведения исследования бланки и пособия, достаточное количество секундомеров, аппара-тура (электрокимограф, тахистоскоп, аппараты для записи скоро-сти реакций и т. п.), а также компьютер с полной периферией для проведения компьютеризированных методов исследования, авто-матизации обработки данных, хранения информации.
Необходимость в пишущей машинке объясняется тем, что за-ключение по исследованию печатается в двух экземплярах: один — для истории болезни (или амбулаторной карты больного), другой — для протокола и хранится вместе с ним.
В лаборатории ведется журнал регистрации. В нем ука-зываются: номер протокола и дата проводимого исследования, фамилия, имя и отчество пациента, диагноз, наличие экспертной задачи, номер истории болезни, первичный или повторный ос-мотр, номер отделения и возраст пациента.
Пациент считается первичным, если в этом году он об-следуется в лаборатории при настоящем поступлении первый раз. Все последующие исследования считаются повторными.
Такая система позволяет наиболее целесообразно вести архив лаборатории и помогает при первой же необходимости найти не-обходимый протокол, например при повторном поступлении больного в больницу, или при обследовании его в связи с измене-нием психического состояния, или же для научной разработки. По записи исследования на магнитофонную ленту составляется пись-менный протокол.
В лаборатории ведется алфавитная тетрадь, куда записываются все больные с указанием номера протокола и даты исследования. Сами протоколы хранятся в папках в хронологическом порядке.
В отчете лаборатории необходимо проанализировать распре-деление пациентов по отделениям и диагнозам применительно к основным нозологическим формам и группам заболеваний. От-дельно в отчете фиксируется количество обследованных с экс-пертной целью по различным видам психиатрической экспертизы.
В годовых отчетах необходимо указывать диапазон приме-нявшихся в лаборатории методик, принятые на вооружение новые методики, производившиеся в лаборатории научные исследования и имевшие место публикации научных работ за год. В отчете лабо-ратории отдельно выделяется реабилитационная работа — пере-чень мероприятий, их участники, количество охваченных боль-ных, эффективность.
Эти формы учета и отчетности одинаковы для всех психологов психоневрологических учреждений, в том числе и не объединен-ных в лаборатории.