Показания и техника наложения выходных акушерских щипцов

«Акушерскими щипцами» называют операцию, при которой живой плод извлекают из родовых путей с помощью акушерских щипцов.

Акушерские щипцы — это инструмент, применяемый для извлечения за головку живого доношенного плода через естественные родовые пути.

Они предназначены для того, чтобы плотно обхватить головку и заменить изгоняющие силы влекущей силой врача. Щипцы служат только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным.

Показанием для операции наложения акушерских щипцов служит возникшая опасность для матери или плода в период изгнания, которая может быть полностью или частично устранена быстрым родоразрешением. Показания для операции можно условно разделить на две группы: показания со стороны матери и показания со стороны плода. Показания со стороны матери можно разделить на связанные с беременностью и родами (акушерские показания) и связанные с экстрагенитальными заболеваниями женщины, требующими «выключения» потуг (соматические показания). Часто наблюдают их сочетание.

Показания со стороны матери.

■ Акушерские:

♦ тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, не поддающаяся консервативной терапии), требующие исключения потуг;

♦ упорная слабость родовой деятельности и/или слабость по туг, проявляющаяся стоянием головки плода в одной плоскости таза свыше 2 ч, при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств; длительное стояние головки в одной плоскости малого таза ведет к повышению риска возникновения родового травматизма как плода (сочетание механических и гипоксических факторов), так и матери (мочеполовые и кишечнополовые свищи);

♦ кровотечение во втором периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально распо ложенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении;

♦ эндометрит в родах;

■ Соматические:

♦ болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;

♦ расстройства дыхания вследствие заболеваний легких;

♦ миопия высокой степени;

♦ острые инфекционные заболевания;

♦ тяжелые формы нервно-психических расстройств;

♦ интоксикация или отравление.

Показание со стороны плода — гипоксия плода, развившаяся вследствие различных причин во втором периоде родов:

■ преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

■ слабость родовой деятельности;

■ гестоз;

■ короткая пуповина;

■ обвитие пуповины вокруг шеи и др.

Для наложения акушерских щипцов необходимы следующие условия:

наличие живого плода;

полное раскрытие маточного зева;

отсутствие плодного пузыря; если он цел, то перед операцией его надо вскрыть;

головка плода должна находиться в выходе или в полости малого таза, стреловидный шов — в прямом или в одном из косых размеров;

головка не должна быть слишком мала (недонашивание, анэнцефалия) или слишком велика (гидроцефалия, перенашивание);

соответствие размеров таза матери и головки плода.

Выходные акушерские щипцы — типичные. Накладывают на головку, стоящую большим сегментом в плоскости выхода малого таза (на тазовом дне), при этом стреловидный шов располагается в прямом размере.

Операцию наложения акушерских щипцов проводят в положении роженицы на спине с ногами, согнутыми в коле нных и тазобедренных суставах. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором. Руки акушера обрабатывают, как для хирургической операции.

Непосредственно перед наложением щипцов необходимо провести тщательное влагалищное исследование (лучше исследование проводить полурукой, т.е. четырьмя пальцами) с целью подтверждения наличия условий для проведения операции и определения места положения головки по отношению к плоскостям малого таза. В зависимости от положения головки определяют, какой вариант операции будет применен (полостные или выходные акушерские щипцы).

Операция состоит из пяти основных моментов:

первый момент — введение и размещение ложек;

второй момент — замыкание щипцов;

третий момент — пробная тракция;

четвертый момент — извлечение головки;

пятый момент — снятие щипцов.

При введении ложек существует первое «тройное» правило:

•левую ложку берут в левую руку и вводят в левую сторону таза матери; левая ложка имеет замок, и потому ее вводят первой под контролем правой руки акушера;

правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери; правую ложку вводят под контролем левой руки акушера.

Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера (у конца рукоятки напротив большого пальца помещаются указательный и средний пальцы) или по типу смычка (напротив большого пальца вдоль рукоятки располагают широко расставленные четыре других). Особый вид захвата ложки щипцов позволяет избежать приложения силы при ее введении.

Продвижение ложки в глубь родового канала нужно совершать в силу собственной тяжести инструмента и за счет подталкивания нижнего ребра ложки первым пальцем правой руки. При этом траекторией движения конца рукоятки должна быть дуга. Рукоятку щипцов по мере введения ложки опускают книзу, и она принимает горизонтальное положение.

Вторую (правую) ложку вводят теми же приемами, что и первую, соблюдая «тройное» правило: правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери под контролем левой полуруки.

Ложки на головке плода размещаются согласно второму «тройному» правилу:

длинник их проходит через уши от затылка к подбородку вдоль большого косого размера (diameter mento-occipitalis);

при этом ложки захватывают головку в наибольшем поперечнике так, чтобы теменные бугры находились в окнах ложек щипцов;

линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки.

Для замыкания щипцов левую рукоятку берут в левую руку, а правую — в правую руку так, чтобы первые пальцы располагались на крючках Буша, а сами рукоятки были охвачены остальными четырьмя пальцами. После этого рукоятки сближают и замыкают щипцы.

Третий момент операции — пробная тракция. Этот необходимый момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера. Акушер правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках Буша. Левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, вытягивает указательный или средний палец и касается им головки плода в области ведущей точки. Если щипцы наложены правильно, то во время пробной тракции кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены неправильно и в конце концов произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо переложить.

После пробной тракции приступают к извлечению головки. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на крючках Буша, средний — между расходящимися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу.

При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракций. Тракции головки щипцами должны подражать естественным схваткам.

Направление тракции определяет третье «тройное» правило — «три позиции — три тракции» (все направления тракций обозначаются по отношению к вертикальному положению тела роженицы):

первое направление тракций (от широкой части полости малого таза к узкой) — книзу и назад, соответственно проводной оси таза;

второе направление тракции (от узкой части полости малого таза до плоскости выхода) — книзу;

третье направление тракций (выведение головки в щипцах) — кпереди.

Порядок выполнения снятия щипцов до прорезывания головки следующий:

взять правую рукоятку в правую руку, левую рукоятку в левую руку и, разводя их в стороны, разомкнуть замок;

вывести ложки в порядке, обратном тому, в котором они вводились, т.е. сначала вывести правую ложку, а затем левую; при выведении ложек рукоятки следует отклонять в сторону противоположного бедра роженицы.