Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания
1-й момент — вставление головки плода во вход в малый таз. Так же как и при переднем виде, головка устанавливается сагиттальным швом в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз с задним (малым) родничком, обращенным кзади.
2-й момент — сгибание головки. Задний родничок становится наиболее низко расположенной точкой на головке — ведущей точкой.
3-й момент — крестцовая ротация. Осуществляется так же, как при переднем виде затылочного вставления. Первой преодолевает сопротивление симфиза передняя теменная кость, скользя по его задней поверхности и заходя на заднюю теменную кость. Затем соскальзывает с мыса задняя теменная кость, еще больше смещаясь под переднюю. Обе кости находят на лобную и затылочную, и головка опускается в широкую часть малого таза.
4-й момент — внутренний поворот головки. На данном этапе отмечается первое отличие от биомеханизма родов при переднем виде затылочного вставления. Внутренний поворот головки может происходить на 45° и на 135°. В подавляющем большинстве случаев мышцы малого таза совершают значительно больший объем работы, чем при переднем виде затылочного вставления. Сагиттальный шов последовательно переходит из косого размера таза в поперечный, в противоположный косой, а затем в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Малый родничок устанавливается под лобком. Роды заканчиваются в переднем виде.
5-й момент — усиленное сгибание и разгибание головки. На этом этапе биомеханизма родов головка совершает два вида движений. После окончания внутреннего поворота головка плода, опустившаяся на тазовое дно, подходит под нижний край симфиза передним углом переднего (большого) родничка (граница волосистой части головы). Образуется первая точка фиксации, вокруг которой головка совершает усиленное сгибание до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет к верхушке копчика. Образуется вторая точка фиксации, вокруг которой головка разгибается. Диаметр окружности, которой прорезывается головка, соответствует среднему косому размеру (10,5 см), а сама окружность — 33 см.
6-й и 7-й моменты. Не отличаются от соответствующих моментов биомеханизма родов при переднем виде затылочного вставления.
Первичный туалет новорожденного.
Туалет новорожденного включает;
• обработку глаз новорожденного;
• двухмоментное отсечение пуповины и обработку пуповинного ос -
татка;
• обработку кожи новорожденного;
• определение антропометрических данных.
Амниотомия
Искусственным разрывом плодных оболочек преследуют цель ускорить родовой процесс, устранить неблагоприятное влияние на течение родов плодных оболочек или удерживаемых ими вод, создать условия для выполнения родоразрешающих операций.
Показания для амниотомии:
Родовозбуждение.
Плоский плодный пузырь (плотно прилегающий к головке плода, он тормозит развитие родовой деятельности).
Кровотечение в родах при неполном предлежании плаценты и низком ее прикреплении (амниотомия прекращает или уменьшает начавшуюся отслойку плаценты, а опускающаяся в малый таз головка плода прижимает плаценту к стенке матки, способствуя остановке или уменьшению кровотечения.
Многоводие, маловодие.
Слабость родовой деятельности (амниотомия способствует выбросу в кровь дополнительного количества простагландинов).
Роды на фоне гестоза, гипертонической болезни и других экстрагенитальных заболеваний (ранняя амниотомия как элемент терапии).
Чрезмерная плотность плодных оболочек при открытии маточного зева более 6 см.
Тактика выполнения амниотомии:
Во влагалище вводят затупленную браншу пулевых щипцов между указательным и средним пальцами, предотвращая этим травмирование мягких родовых путей. Амниотомию производят вне схватки и эксцентрично. При многоводии околоплодные воды выводят медленно, чтобы предотвратить быстрое излитие околоплодных вод и связанные с этим осложнения — выпадение пуповины, преждевременную отслойку плаценты, патологическое вставление головки плода.
Осложнений при правильном учете показаний и условий и тщательной технике операции, как правило, не бывает. При нарушении указанных правил возможны: выпадение пуповины, отслойка плаценты, повреждение кожных покровов предлежащей части плода. Исход для матери и плода зависит не столько от разрыва оболочек, сколько от тех осложнений родов, которые потребовали этого вмешательства.
Эпизиотомия, перинеотомия
Рассечение промежности производят в конце второго периода во время прорезывания головки плода по показаниям как со стороны матери, так и плода.
Угроза разрыва промежности при крупном плоде, неправильных вставлениях головки плода, высокой ригидной, рубцово – измененной промежности, родоразрешающих влагалищных операциях и др. (резаная рана заживает лучше, чем рваная).
Необходимость укорочения второго периода родов при кровотечении, гестозе, вторичной слабости родовой деятельности, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, органов дыхания и др.
Гипоксия плода.
Преждевременные роды (рассечение промежности уменьшает силу давления на головку недоношенного плода мышцами тазового дна и ускоряет рождение плода).
Техника:
Наружные половые органы и кожу промежности обрабатывают антисептическим раствором. Во время прорезывания головки на максимальной высоте потуги и растяжения промежности производят разрез длиной не менее 2 см ножницами, которые вводят под контролем пальца
между предлежащей частью и стенкой влагалища.
В России операция рассечения промежности носит название перинеотомия, за рубежом — эпизиотомия. В зависимости от направления разреза различают: срединную эпизиотомию (перинеотомию), срединно-латеральную и латеральную.
Разрез при перинеотомии производят по средней линии промежности, где имеется минимальное количество сосудов и нервных окончаний. Разрез легко восстанавливается. Если протяженность разреза увеличивается более чем на 3,5 см от задней спайки, то он может перейти на прямую кишку и привести к разрыву промежности III степени.
При срединно-латеральной эпизиотомии разрез производят под углом 30-40° от задней спайки в сторону седалищного бугра. При этом рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, стенку влагалища, фасции и мышцы (луковично-губчатую, поверхностную и глубокую поперечные мышцы промежности, реже — мышцу, поднимающую задний проход).
При латеральной эпизиотомии разрез производят с одной стороны через большую половую губу на 2-3 см выше задней спайки по направлению к седалищному бугру. При таком разрезе пересекают периферические ветви полового сосудисто-нервного пучка, что может привести к нарушению иннервации, образованию гематомы. Возможно ранение большой железы преддверия влагалища и ее протока.
В настоящее время предпочтение отдают срединно –латеральной эпизиотомии и перинеотомии, при которых сосудисто -нервные образования травмируются минимально и не повреждается большая железа преддверия и ее протоки. Латеральную эпизиотомию из -за выраженной травматичности используют только в тех случаях, когда другой вид раз -
реза невыполним.
Акушерская ситуация, состояние промежности влияют на выбор метода рассечения промежности. Чаще производят срединно-латеральную перинеотомию, при которой не нарушаются нервные пучки и фасциальные узлы; это снижает частоту несостоятельности мышц тазового дна. Срединную перинеотомию производят при высокой промежности. По
окончании родов во всех случаях рассечения промежности восстанавливают ее целость.