Двигательные функции конечностей и туловища.
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздравсоцразвития России)
Факультет:
Кафедра невропатологии.
Академическая история болезни
Ф.И.О., пациента: Захаренков Виктор Константинович,71 год
Дата поступления в клинику: 10.03.12
Диагноз: ЦВБ (пишем полностью)Ишемический инсульт в ВББ(от – дата?). Дисциркуляторная энцефалопатия 3степени с преимущественной недостаточностью в вертебро-базилярном бассейне. Гипертоническая болезнь 3ст. Артериальная гипертония III ст. IVриск. Атеросклероз коронарных артерий. Атеросклеротический кардиосклероз.Мерцательная аритмия, постоянная форма
Преподаватель:
ассистент кафедры неврологии,к.м.н: Зуев А.А
Куратор:
студентка 415 гр.
Комарова М.В.
Время курации:
19.03- 21.03.12
Санкт-Петербург
Г.
Паспортная часть :
1. Захаренков Виктор Константинович Возраст:71 год(дата рождения полностью, место рождения)
2. Место работы: пенсионер
3. Место постоянного жительства: пр. Культуры д.9 кв.56
4. Дата поступления в клинику: 10.03.12
5.
Жалобы при поступлении:
Поступил с жалобами на спонтанно возникающую головную боль, чувство шума в голове, общую слабость.
Anamnesis morbi
Больным себя считает в течение 6 лет, когда начали беспокоить головные боли на фоне повышения артериального давления и перемены погоды. Обратился в районную поликлинику к кардиологу, принимал антигипертензивные средства. Проходил периодически лечение в стационаре. Цифры АД были стабильными, на АД уровне 140-150 Со слов пациента 9.03.12 утром появилась головная боль на фоне кратковременного расстройства речи., шаткость походки. За мед. помощью не обращался. Головная боль не купировалась НПВС, АД до 200/100, пациент вызвал платную неотложную помощь. Доставлен в ГВВ, где неоднократно лечился.
Anamnesis vitae
Родился в 1940 году здоровым, доношенным ребенком, воспитывался в детском доме. Физически и интеллектуально рос и развивался соответственно полу и возрасту. Учится начал с 7 лет. Окончил 7 классов, вечернюю школу после чего получил высшее образование на заочном отделении.
Работал на подлодке инженером по оборудованию, профессиональная вредность – облучение.
Проживает с женой, в материальном обеспечении помогает сын.
Злоупотребление алкоголем, курение – отрицает.
Перенесенные заболевания
В раннем детстве перенес корь, ангина, будучи взрослым 1-2 раза в год острые респираторные заболевания. В 1990 году проводилась апендэктомия. В 2010 году была удалена паховая грыжа слева. Хронический бронхит, пневмосклероз, распространенный остеохондроз позвоночника с корешковым синдромом.
Наследственный анамнез
О родителях ничего не знает, сын здоров.
Аллергологический анамнез.
Непереносимость каких – либо бытовых веществ, медикаментов не отмечает.
Трансфузионный анамнез.
Кровь ни разу не переливалась.
Эпидемиологический анамнез
ВИЧ, гепатит, туберкулез, кишечные инфекции, венерические заболевания отрицает. За последние полгода за пределы РФ не выезжал.
Объективное исследование.
Общее сотояние –средней тяжести.
Положение больного – активное
Сознание ясное. Выражение лица обычное, доброжелательное.
Конституция нормостенического типа, среднее, вес соответствует росту.
Кожные покровы желтоватого цвета, сниженной эластичности, умеренной влажности.
Слизистые глаз, носа, губ, полости рта – розового цвета, чистые. Подкожно – жировая клетчатка развита умеренно (3.5 см), отеки не отмечаются. Лимфатические узлы подчелюстные, подмышечные, паховые –мягко-эластичной консистенции, безболезненны при пальпации.
Мышцы развиты умерено, среднего тонуса, безболезненны при пальпации.
Кости без деформации, безболезненны при пальпации.
Суставы без деформации, безболезненны при пассивных и активных движениях, в полном объеме.
Органы кровообращения.
При осмотре: область сердца без деформаций. При пальпации: левожелудочковый толчок в V м/р по срединно-ключичной линии, шириной 4см, положительный. Правожелудочковый толчок, патологическая пульсация, сердечное дрожание, ощущение трения перикарда не определяется.
Границы относительной сердечной тупости: правая – 1.0 см вправо от грудины в IV м/р, верхняя – III м/р, левая – 0.5 см влево от левой срединно-ключичной линии в V м/р. Ширина сосудистого пучка – 6 см во II м/р.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая – левый край грудины, верхняя – IV ребро, левая – 1 см вправо от левой границы относительной сердечной тупости.
При аускультации: приглушенность сердечных тонов. На верхушке сердца - ритм правильный, выслушиваются 2 тона, без патологических шумов. При выслушивании у основания мечевидного отростка мелодия не отличается от данных аускультации на верхушке. При аускультации у основания сердца определяются два тона, без патологических шумов.
Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, 72 удара в мин., нормального наполнения. АД до момента осмотра 160/90.
Органы дыхания.
Дыхание не затруднено. Голос не изменен. Грудная клетка нормостенической формы. Дыхание брюшного типа, ритмичное. Число дыханий не превышает 16 в минуту. При дыхании движения лопаток, правой и левой половины грудной клетки – симметричные.
При пальпации – грудная клетка в меру эластична, безболезненна, трение плевры не определяется. Голосовое дрожание одинаково симметрично.
При сравнительной перкуссии перкуторный звук над легочными полями – легочный, симметричный.
При топографической перкуссии высота стояния верхушек спереди 3 см слева и 3 см справа, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон.
НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ
| по линиям | правого легкого | левого легкого |
| парастернальные | V ребро | V ребро |
| срединноключичные | VI ребро | VI ребро |
| передние подмышечные | VII ребро | VII ребро |
| средние подмышечние | VIII ребро | VIII ребро |
| задние подмышечные | IX ребро | IX ребро |
| лопаточные | X ребро | X ребро |
| паравертебральные ( околопозвонковые ) | XI ребро | XI ребро |
При аускультации дыхание везикулярное. Хрипы и шум трения плевры не прослушиваются.
Желудочно – кишечный тракт
Язык нормальной величины и формы, розовый, влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричный, мягкий, б/болезненный, участвует в акте дыхания. При глубокой скользящей пальпации:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на протяжении 15 см,
цилиндрической формы, 2 см в Ø, плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см., б/болезненная, не урчащая. Остальные отделы толстого кишечника не пальпируются. Методом аускультации нижняя граница желудка определяется на 3,5 см выше пупка. При аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Гепатолиенальная система
При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени выступает на 1 см из-под нижней реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
Правая среднеключичная линия – 11 см.
Передняя срединная линия – 9 см.
Косой размер – 8 см.
Желчный пузырь не пальпируется, б/болезненный в точке Кера.
Симптомы Ортнера, Захарьина, Василевского, Мерфи, правосторонний френикус с-м (Георгиевского-Мюсси) отрицательны.
Селезёнка не пальпируется. Размеры селезёночной тупости:
Поперечник – 6 см., длинник – 8 см.
Мочеполовая система
При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. При осмотре пастозность, параорбитальные отеки, припухлость области почек не выявляются. Моча со слов больной желто-соломенного цвета, мочеиспускание безболезненное, регулярное, суточный диурез составляет 1200-1500 мл. При пальпации мочеточниковые точки безболезненны, почки пальпаторно в положении стоя и лежа не определяются.
Психический статус
Во времени и месте ориентируется нормально. Контактен с окружающими. К своему заболеванию относится с пониманием.. Память, внимание снижены.. Бред, галлюцинации не выявлены.
Неврологический статус
Сознание: ясное.
Общемозговые явления: головная боль, чувство шума в голове.
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц не выражена, симптомы Кернига отрирцательный, Брудзинского (верхний и нижний) отрицательный, напряжение брюшных мышц не выявлено. Менингеальная поза отсутствует. Общая гиперестезия не выявлена, реакция на свет нормальная.
Черепно-мозговые нервы.
I пара. Обонятельный анализатор. Аносмии, гипосмии не обнаружено.
II пара. Зрительный анализатор. Острота зрения, поле зрения не изменены. Гемианопсии не обнаружено. Цветоощущение не изменено.
Глазное дно. Точечные кровоизлияния, микроаневризмы, венозные изменения, отек макулярной зоны.
III, IV, VI пары. Зрачки: диаметр 5 мм., равномерные, Д=S, реакция на сет живая,. Движения глазных яблок в полном объёме. Диплопии нет, нистагма нет, конвергенция снижена.
V пара. Жевательные мышцы не напряжены, трофика не изменена. Нижняя челюсть при открывании рта с ассиметрией справа. Точки выхода тройничного нерва безболезненны.
VII пара. Асимметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз нет. При оскаливании зубов, надувании щёк ассиметрия справа. Лагофтальм, гиперакузия, сухость глаз отсутствуют. Слёзоотделение, слюноотделение в норме.
VIII пара. Слуховой анализатор и вестибулярные функции не изменен. Отмечает шум в голове. Периодическое головокружение несколько раз в день.
IX-X пары. Глотание не нарушено. Дисфагия отсутствует. Мягкое небо подвижно. Глоточный рефлекс нормальный. Речь не нарушена.
XI пара. Поднимание плеч и поворот головы в норме. Напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не изменены. Кривошея отсутствует.
XII пара. Язык с девиацией справа Атрофия мышц языка отсутствует. Фибриллярные подёргивания отсутствуют. Артикуляция при спонтанной речи, скороговорках затруднены.
Чувствительность.
Поверхностная, мышечно-суставная, вибрационная, сложная чувствительность не нарушены. Болезненности при движении в точках выхода ветвей тройничного нерва нет.. Симптом Лассега положительный, угол в 50 градусов.
Биохимический анализ крови
Креатинин 157 мкмоль/л
ЛПНП 3,8 млмоль/л
Инд. атерогенности 3,6
Фибриноген 300 мг%
Билирубин 4.0 мкмоль/л
сахар крови 5 ммоль/л;(N 3,5-5,6 ммоль/л)
холестерин 5,2ммоль/л (N 0-6,4);
АСТ 29 Ч/L (N 0-45);
АЛТ 26 Ч//L (N 0-68);
остаточный азот 30 мг/л (N 20-40 мг/л);
мочевина 40 мг/100 мл (N 15-50 мг/100 мл);
ЛДГ 2,3 ммоль/л (N 0,8-4,0 ммоль/л)
КФК 3,7 ммоль/л (N 0,6-66 ммоль/л)
Общий анализ мочи
к-во 200 мл., цвет с/жел.(N с/жел.), уд.вес. 1012 (N 1008-1026), ацетон (-) (N отр.), м\скопия осадка : цилиндры (-) (N отс.), эпителий 1 в п/з (N 0-3 в п/з), эр. (-) (N отс.), лейк. 1-2 в п\з(N 2-3 в п/з).
ЭКГ
Ритм синусовый, ЧСС 80 в минуту. Определяются малые волны фибрилляции предсердий.
СКТ головного мозга
Отмечается обызвествление мозговых артерий, уплотнение стенок артерий основания мозга. Убедительных данных о свежем ишемическом или геморрагическом поражении, объемном поражении не получено.
Консультация окулиста
Vis OD=0.5 Vis OS = 0,6
Ангиосклероз сетчатки, начальная катаракта.
Консультация логопеда
Речь в норме, в логопедической коррекции не нуждается.
Клинический диагноз
Основной:
Ишемический инсульт в ВВБ от 9.03.12 кардиоэмболического генеза. Благоприятное течение.
Церебральный атеросклероз
Дисциркуляторная энцефалопатия 3степени с преимущественной недостаточностью в вертебро-базилярном бассейне.
Гипертоническая болезнь 3ст.
Артериальная гипертония III ст. IVриск.
Атеросклероз коронарных артерий
Атеросклеротический кардиосклероз
Мерцательная аритмия, постоянная форма
Сопутствующий диагноз:
Дифференциальный диагноз.
Инсульт необходимо дифференцировать от заболеваний, протекающих апоплексиформно: апоплектиформный синдром при инфаркте миокарда; апоплектиформное развитие опухоли головного мозга – кровоизлияние в опухоль и вокруг нее; черепно-мозговая травма в остром периоде (выявление ушиба головы в анамнезе, повреждения кожи, костей черепа); алкогольная интоксикация (может дезориентировать запах изо рта при инсульте, развившемся после прийма спиртного); отравление окисью углерода; геморрагический менингоэнцефалит (t0, рвота, возбуждение, кровянистая цереброспинальная жидкость и менингеальные симптомы); уремия (анурия, вид больного, изменения мочи, азотемия); гипер- и гипогликемическая кома; эпилепсия. Ишемический инсульт дифференцируют от субарахноидального кровоизлияния и геморрагического инсульта, от ТИА ( симптомы не прошли после 24 часов)
Этиология и патогенез.
Этиология: атеросклероз, гипертоническая болезнь, ревматизм, артерииты инфекционной и инфекционно-аллергической природы, заболевания крови, пороки сердца, интоксикации, сахарный диабет, пороки сердца, аневризмы, сепсис, опухоли, шейный остеохондроз с изменением в вертебробазилярной системе, сосудистые аномалии.
На формирование инсульта влияют:
· скорость развития и длительность ишемии
· состояние коллатерального кровообращения
· особенность центральной гемодинамики
· реакция сосудистой системы мозга на уменьшение локального кровотока
· физико-химические свойства крови.
Теории развития инсульта:
1. теория гемодинамических нарушений по механизму сосудистой недостаточности;
2. теория нейрогенного ангиоспазма;
3. теория транзиторных окклюзий с последующей рекапилизаций.
Ишемический инсульт может быть нетромботический, тромботический, эмболический.
Лечение.
1. Нормализация гемодинамики.
2. Коррекция нарушений микроциркуляции.
3. Назначение антигипоксантов и антиоксидантов – метаболическая защита мозга.
4. Коррекция реологических т коагуляционных свойств крови.
1. При падении АД – гипердинамическая терапия проводится только в 1-е часы инсульта, в период «терапевтического окна». Повышение АД на 20-30 мм.рт.ст. выше привычного для больного. Обоснование: в условиях срыва ауторегуляции мозгового кровообращения кровоток в мозговых артериях зависит от АД на входе.
Дофамин 50 мг в 250 мл изотонического раствора. Начальная скорость введения 3-6 капли в минуту. Под контролем АД можно увеличить до 10-12 капли в минуту. При повышении АД: клофелин 0,1%-0,5 – 1 мл.
бензогексоний 2,5% - 1 мл.
пентамин 5% - 0,5 мл.
коринфар – ретард 20 мг.
2. Антиоксиданты: унитиол 5% - 5 мл. 1-2 раза/сутки
токоферол 5% - 2,0 в/м 1-2 раза/сутки
налоксон 20 мг. в 300 мл. физ. раствора за 6 ч.
Антигипоксанты: реланиум 0,5%-2,0
ГАМК 20%-20,0
вит.В6 1,0
танакан 40 мг. 3 дозы в сутки
Из препаратов нейтрофического действия – глицин 20 мг/кг /сутки
кронасил 100 мг. в 200,0 физ.раствора 60 мин.
солкосерил 30 мл. в 200,0 NaCl постепенно снижать до 5-15 мл. (время введения 120-90 минут)
пирацетам 5,0 (1 г) по 2-3 г. 3-4 раза в сут. Только при легких инсультах корковой локализации.
энцефабол 0.1 по 1-2 таб. 3-4 раза в сут.
Всеми вышеперечисленными свойствами обладает нимодипин – первые 3-5 дней в/в. В 1-е 2 ч. 2 г 5 мл/ч. Далее при хорошей переносимости доза удваивается. Инфузия – 5-6 г 3-5 дней, затем внутрь 1 таб. через 4-6 ч. – 3 недели.
3. трентал 2%-5,0 вначале 0,1 г., затем по 0,2-0,3 г.
тиклид 0,25 1-2 раза/сут.
аспирин 5,0 (1 г) в/в, в/м
Антикоагулянты: гепарин до 24000 ЕД/сут (4-5 дня)
фраксипарин в 2-3 раза эффективнее гепарина
Далее антикоагулянты непрямого действия.
Гипербарическая оксигенация.
А также следует проводить лечение АГ:
1. Объем-зависимый вариант ГБ – диуретики
2. Гиперадренергический вариант – β-адреноблокаторы
3. Снятие спазма церебральных сосудов, не меняют мердечный выброс, не вызывают синдром обкрадывания и ухудшение венозного оттока – верапамил, нимодипин, трентал, кавинтон, сермиол, редергин.
4. Периферические вазодилататоры.
5. Антиагреганты: аспирин 0,325 1 мг/кг веса
тиклид 0,25
При повышении температуры анальгин, димедрол, седуксен.
Лечение данного больного:
· госпитализация больного
· унитиол 5%-5,0 2р/сут
· аевит (вит. А,Е) 1,0 в/м 2 р/сут
· налоксон 20 мг в 300 мл. физ. раствора за 6 ч.
· реланиум 0,5%-2,0
· энцефабол 0,1 по 1 таб. 3 р/сут
· трентал 2%-5,0 вначале 1 г, затем по 0,2
· гепарин 24000 ЕД/сут (4-5 дня) (0,7 мл. на кг.)
· глицин 20 мг/кг / сут.
· диета с уменьшением содержания NaCl
· гипербарическая оксигенация 10 сеансов
· предупреждение пролежней
· парализованную руку отводить в сторону выпрямленной и укладывать в супинации с выпрямленными и разведенными пальцами – несколько раз в день по 15-20 минут. Под коленный сустав парализованной ноги – валик из ваты.
· массаж кончиков пальцев
· в ближайший срок после инсульта дыхательные упражнения, лечение положением
· электростимуляция
· лечебная гимнастика
· санаторно-курортное лечение
Прогноз
Течение инсульта может быть:
1. благоприятным регредиентным
2. ремитирующее
3. прогрессирующее.
Осложнениями могут быть: отек мозга, сдавление и смещение мозгового ствола, летальный исход, общие циркуляторные расстройства.
Если инсульт у больного повторится, то возможно развитие бульбарного синдрома, псевдобульбарного, прогрессирующих психических расстройств.
Больной имеет ll группу инвалидности, которая соответствует уровню его трудоспособности после инсульта, и пенсионный возраст наклаывает ограничения на трудовую деятельность.
Дневник курации.
19.03.2012
Время осмотра :
t тела:
АД :
Ps:
ЧСС:
ЧДД:
Жалобы на головокружение, слабость левой ноги и руки. Общее состояние средней тяжести. T0=36,6 С0. Кожа и слизистые бледно-розовой окраски. Жалоб со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем нет. Речь не страдает. Настроение устойчивое. Получает соответствующее лечение.
20.03.2012
Время осмотра :
t тела:
АД :
Ps:
ЧСС:
ЧДД:
Жалобы на легкое головокружение, слабость правой ноги и руки. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, настроение устойчивое. Температура 36,6 С0. Кожа и слизистые бледно-розовой окраски. Жалоб со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем нет. Получает соответствующее лечение.
21.03.2012
Время осмотра :
t тела:
АД :
Ps:
ЧСС:
ЧДД:
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, настроение устойчивое. Температура 36,7 С0. Жалоб со стороны внутренних органов нет. Продолжает получать лечение.
Подпись куратора:
Список использованной литературы
1) Скоромец, М, 1998 «Нервные болезни»
2) Иванова С.Б., Коновалов Д.А. «Диагностика церебральной патологии» - К. , 2005
3) Батищева К.С., Калымов А.Д, «Цереброваскулярные заболнвания»
4) Материалы Интернет
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздравсоцразвития России)
Факультет:
Кафедра невропатологии.
Академическая история болезни
Ф.И.О., пациента: Захаренков Виктор Константинович,71 год
Дата поступления в клинику: 10.03.12
Диагноз: ЦВБ (пишем полностью)Ишемический инсульт в ВББ(от – дата?). Дисциркуляторная энцефалопатия 3степени с преимущественной недостаточностью в вертебро-базилярном бассейне. Гипертоническая болезнь 3ст. Артериальная гипертония III ст. IVриск. Атеросклероз коронарных артерий. Атеросклеротический кардиосклероз.Мерцательная аритмия, постоянная форма
Преподаватель:
ассистент кафедры неврологии,к.м.н: Зуев А.А
Куратор:
студентка 415 гр.
Комарова М.В.
Время курации:
19.03- 21.03.12
Санкт-Петербург
Г.
Паспортная часть :
1. Захаренков Виктор Константинович Возраст:71 год(дата рождения полностью, место рождения)
2. Место работы: пенсионер
3. Место постоянного жительства: пр. Культуры д.9 кв.56
4. Дата поступления в клинику: 10.03.12
5.
Жалобы при поступлении:
Поступил с жалобами на спонтанно возникающую головную боль, чувство шума в голове, общую слабость.
Anamnesis morbi
Больным себя считает в течение 6 лет, когда начали беспокоить головные боли на фоне повышения артериального давления и перемены погоды. Обратился в районную поликлинику к кардиологу, принимал антигипертензивные средства. Проходил периодически лечение в стационаре. Цифры АД были стабильными, на АД уровне 140-150 Со слов пациента 9.03.12 утром появилась головная боль на фоне кратковременного расстройства речи., шаткость походки. За мед. помощью не обращался. Головная боль не купировалась НПВС, АД до 200/100, пациент вызвал платную неотложную помощь. Доставлен в ГВВ, где неоднократно лечился.
Anamnesis vitae
Родился в 1940 году здоровым, доношенным ребенком, воспитывался в детском доме. Физически и интеллектуально рос и развивался соответственно полу и возрасту. Учится начал с 7 лет. Окончил 7 классов, вечернюю школу после чего получил высшее образование на заочном отделении.
Работал на подлодке инженером по оборудованию, профессиональная вредность – облучение.
Проживает с женой, в материальном обеспечении помогает сын.
Злоупотребление алкоголем, курение – отрицает.
Перенесенные заболевания
В раннем детстве перенес корь, ангина, будучи взрослым 1-2 раза в год острые респираторные заболевания. В 1990 году проводилась апендэктомия. В 2010 году была удалена паховая грыжа слева. Хронический бронхит, пневмосклероз, распространенный остеохондроз позвоночника с корешковым синдромом.
Наследственный анамнез
О родителях ничего не знает, сын здоров.
Аллергологический анамнез.
Непереносимость каких – либо бытовых веществ, медикаментов не отмечает.
Трансфузионный анамнез.
Кровь ни разу не переливалась.
Эпидемиологический анамнез
ВИЧ, гепатит, туберкулез, кишечные инфекции, венерические заболевания отрицает. За последние полгода за пределы РФ не выезжал.
Объективное исследование.
Общее сотояние –средней тяжести.
Положение больного – активное
Сознание ясное. Выражение лица обычное, доброжелательное.
Конституция нормостенического типа, среднее, вес соответствует росту.
Кожные покровы желтоватого цвета, сниженной эластичности, умеренной влажности.
Слизистые глаз, носа, губ, полости рта – розового цвета, чистые. Подкожно – жировая клетчатка развита умеренно (3.5 см), отеки не отмечаются. Лимфатические узлы подчелюстные, подмышечные, паховые –мягко-эластичной консистенции, безболезненны при пальпации.
Мышцы развиты умерено, среднего тонуса, безболезненны при пальпации.
Кости без деформации, безболезненны при пальпации.
Суставы без деформации, безболезненны при пассивных и активных движениях, в полном объеме.
Органы кровообращения.
При осмотре: область сердца без деформаций. При пальпации: левожелудочковый толчок в V м/р по срединно-ключичной линии, шириной 4см, положительный. Правожелудочковый толчок, патологическая пульсация, сердечное дрожание, ощущение трения перикарда не определяется.
Границы относительной сердечной тупости: правая – 1.0 см вправо от грудины в IV м/р, верхняя – III м/р, левая – 0.5 см влево от левой срединно-ключичной линии в V м/р. Ширина сосудистого пучка – 6 см во II м/р.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая – левый край грудины, верхняя – IV ребро, левая – 1 см вправо от левой границы относительной сердечной тупости.
При аускультации: приглушенность сердечных тонов. На верхушке сердца - ритм правильный, выслушиваются 2 тона, без патологических шумов. При выслушивании у основания мечевидного отростка мелодия не отличается от данных аускультации на верхушке. При аускультации у основания сердца определяются два тона, без патологических шумов.
Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, 72 удара в мин., нормального наполнения. АД до момента осмотра 160/90.
Органы дыхания.
Дыхание не затруднено. Голос не изменен. Грудная клетка нормостенической формы. Дыхание брюшного типа, ритмичное. Число дыханий не превышает 16 в минуту. При дыхании движения лопаток, правой и левой половины грудной клетки – симметричные.
При пальпации – грудная клетка в меру эластична, безболезненна, трение плевры не определяется. Голосовое дрожание одинаково симметрично.
При сравнительной перкуссии перкуторный звук над легочными полями – легочный, симметричный.
При топографической перкуссии высота стояния верхушек спереди 3 см слева и 3 см справа, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон.
НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ
| по линиям | правого легкого | левого легкого |
| парастернальные | V ребро | V ребро |
| срединноключичные | VI ребро | VI ребро |
| передние подмышечные | VII ребро | VII ребро |
| средние подмышечние | VIII ребро | VIII ребро |
| задние подмышечные | IX ребро | IX ребро |
| лопаточные | X ребро | X ребро |
| паравертебральные ( околопозвонковые ) | XI ребро | XI ребро |
При аускультации дыхание везикулярное. Хрипы и шум трения плевры не прослушиваются.
Желудочно – кишечный тракт
Язык нормальной величины и формы, розовый, влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричный, мягкий, б/болезненный, участвует в акте дыхания. При глубокой скользящей пальпации:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на протяжении 15 см,
цилиндрической формы, 2 см в Ø, плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см., б/болезненная, не урчащая. Остальные отделы толстого кишечника не пальпируются. Методом аускультации нижняя граница желудка определяется на 3,5 см выше пупка. При аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Гепатолиенальная система
При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени выступает на 1 см из-под нижней реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
Правая среднеключичная линия – 11 см.
Передняя срединная линия – 9 см.
Косой размер – 8 см.
Желчный пузырь не пальпируется, б/болезненный в точке Кера.
Симптомы Ортнера, Захарьина, Василевского, Мерфи, правосторонний френикус с-м (Георгиевского-Мюсси) отрицательны.
Селезёнка не пальпируется. Размеры селезёночной тупости:
Поперечник – 6 см., длинник – 8 см.
Мочеполовая система
При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. При осмотре пастозность, параорбитальные отеки, припухлость области почек не выявляются. Моча со слов больной желто-соломенного цвета, мочеиспускание безболезненное, регулярное, суточный диурез составляет 1200-1500 мл. При пальпации мочеточниковые точки безболезненны, почки пальпаторно в положении стоя и лежа не определяются.
Психический статус
Во времени и месте ориентируется нормально. Контактен с окружающими. К своему заболеванию относится с пониманием.. Память, внимание снижены.. Бред, галлюцинации не выявлены.
Неврологический статус
Сознание: ясное.
Общемозговые явления: головная боль, чувство шума в голове.
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц не выражена, симптомы Кернига отрирцательный, Брудзинского (верхний и нижний) отрицательный, напряжение брюшных мышц не выявлено. Менингеальная поза отсутствует. Общая гиперестезия не выявлена, реакция на свет нормальная.
Черепно-мозговые нервы.
I пара. Обонятельный анализатор. Аносмии, гипосмии не обнаружено.
II пара. Зрительный анализатор. Острота зрения, поле зрения не изменены. Гемианопсии не обнаружено. Цветоощущение не изменено.
Глазное дно. Точечные кровоизлияния, микроаневризмы, венозные изменения, отек макулярной зоны.
III, IV, VI пары. Зрачки: диаметр 5 мм., равномерные, Д=S, реакция на сет живая,. Движения глазных яблок в полном объёме. Диплопии нет, нистагма нет, конвергенция снижена.
V пара. Жевательные мышцы не напряжены, трофика не изменена. Нижняя челюсть при открывании рта с ассиметрией справа. Точки выхода тройничного нерва безболезненны.
VII пара. Асимметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз нет. При оскаливании зубов, надувании щёк ассиметрия справа. Лагофтальм, гиперакузия, сухость глаз отсутствуют. Слёзоотделение, слюноотделение в норме.
VIII пара. Слуховой анализатор и вестибулярные функции не изменен. Отмечает шум в голове. Периодическое головокружение несколько раз в день.
IX-X пары. Глотание не нарушено. Дисфагия отсутствует. Мягкое небо подвижно. Глоточный рефлекс нормальный. Речь не нарушена.
XI пара. Поднимание плеч и поворот головы в норме. Напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не изменены. Кривошея отсутствует.
XII пара. Язык с девиацией справа Атрофия мышц языка отсутствует. Фибриллярные подёргивания отсутствуют. Артикуляция при спонтанной речи, скороговорках затруднены.
Двигательные функции конечностей и туловища.
При осмотре, пальпации, измерении объема мышц, атрофии – не обнаружена, мышечная сила 4 балла. В позе Ромберга – неустойчивость; пальценосовая, пяточно-коленная пробы слева в норме, справа затруднены. Интенционный тремор слабо выражен, но присутствует.
Рефлексы.
Сухожильные: с двуглавой (С5-С6), трехглавой мышц (С7-С8); коленные (L3-L4), ахилловы (S1-S2) справа и слева снижены
Брюшные рефлексы сохранены.
Патологические рефлексы: симптом Бабинского отмечается очень вяло на правой ноге, но присутствует. Симптомы Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского отрицательны.
Псевдобульбарных рефлексов (ладонно-подбородочный, губной, хоботковый, сосательный, подбородочный) слабо выражены, но определяются, насильственного смеха и плача – нет.
Чувствительность.
Поверхностная, мышечно-суставная, вибрационная, сложная чувствительность не нарушены. Болезненности при движении в точках выхода ветвей тройничного нерва нет.. Симптом Лассега положительный, угол в 50 градусов.