Навык: Проведите осмотр рубца на матке, опишите признаки его состоятельности

Признаки состоятельности послеоперационного рубца на матке:

1.гладкое течение послеоперационного периода: заживление per primum, отсутствие сращений между маткой и передней брюшной стенкой;2.подвижный рубец на передней брюшной стенке;3.отсутствие симптома ниши в области рубца;

4.безболезненность рубца при пальпации; 5.по УЗИ плацента прикреплена в области дна матки с переходом на переднюю или заднюю стенку, не перекрывает область рубца; 6.с момента операции прошло не менее 3 лет; 7.настоящая беременность протекала нормально, не осложнилась анемией, гестозом, развитием крупного плода, женщина имеет нормальные размеры таза; 8.рубец расположен в нижнем сегменте матки, в поперечном направлении (корпоральный рубец больше расположен к разрыву).

21 Навык: Проведите осмотр родившегося последа Визуально плацента по­хожа на округлую лепешку. В норме при доношенной беременности масса ее со­ставляет 500-600 г, диа­метр — около 15—18 см, толщина — около 3—5 см. Плацента имеет две поверх­ности — материнскую и плодовую. Плодовая повер­хность покрыта гладкой блестящей водной оболоч­кой (амнионом), под кото­рой к хориону проходят со­суды, идущие в радиальном направлении от места прикрепления пуповины к периферии плаценты. Материнская поверхность плаценты серовато-красного цвета, разделена более или менее глубокими бороздками на дольки, со­стоящие из множества ветвящихся ворсин (в которых располагаются кровеносные сосуды) — котиледоны. Сероватый оттенок материнской поверхности плаценты придает децидуальная оболочка, покрывающая разросшиеся ворсины, которые составляют главную часть плаценты. После полного рождения последа необходимо убедиться в целости пла­центы и плодных оболочек. Сначала осматривают материнскую повер­хность. Для этого послед, обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос или руки акушерки и внимательно, долька за долькой, осматривают плаценту. Края целой плаценты глад­кие и не имеют отходящих от них оборванных сосудов. Затем для оценки плодных оболочек плаценту поворачивают плодовой поверхно­стью наружу. При выявлении дефекта дольки или части дольки, доба­вочной дольки (в данном случае по краю плаценты обнаруживаются оборванные сосуды) или задержке в полости матки оболочек срочно в условиях общей анестезии выполняют ручное обследование полости матки с удалением остатков плаценты, добавочной дольки или оболо­чек, оставшихся в полости матки. Данная операция показана даже в том случае, если кровотечение не наблюдается. После того как целость последа установлена, определяют его массу и размер площади мате­ринской поверхности плаценты

22 Навык: Расскажите технику операции кесарева сечения. В течение операции можно выделить 4 момента: 1) чревосечение; 2) вскрытие нижнего сегмента матки; 3) извлечение плода и последа; 4) зашивание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки. Первый момент. Чревосечение может быть выполнено двумя способами: срединным разрезом между пупком и лобком и поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Далее послойное рассечение тканей брюшной стенки. Второй момент. После отграничения брюшной полости салфетками пузырно-маточная складка брюшины вскрывается в месте своей наибольшей подвижности ножницами, которыми затем под брюшиной делается ход в каждую сторону, и складка рассекается в поперечном направлении. Мочевой пузырь тупфером легко отделяется от нижнего сегмента матки и смещается книзу. На уровне наибольшего диаметра головки скальпелем выполняется небольшой разрез нижнего сегмента вплоть до вскрытия плодного пузыря. В разрез вводятся указательные пальцы обеих рук, и отверстие в матке раздвигается в стороны до того момента, когда пальцы почувствовали, что они достигли крайних точек головки. Третий момент. Рука хирурга вводится в полость матки таким образом, чтобы ее ладонная поверхность прилегла к головке плода. Эта рука поворачивает головку затылком или личиком кпереди и производит ее разгибание или сгибание, благодаря чему головка высвобождается из матки. Если имеется тазовое предлежание, то ребенок извлекается за передний паховый сгиб или ножку. При поперечном положении плода рука, введенная в матку, отыскивает ножку плода, производится поворот плода на ножку и последующее его извлечение. При этом головка выводится через отверстие в матке приемом, идентичным приему Морисо—Левре при влагалищном родоразрешении. Пуповина пересекается между зажимами, и новорожденный передается акушерке. В мышцу матки вводится 1 мл метилэргометрина. Легким потягиванием за пуповину отделяется плацента и выделяется послед. В случае затруднений плацента может быть отделена рукой. После выделения последа стенки матки проверяются большой тупой кюреткой, что обеспечивает удаление обрывков оболочек, сгустков крови и улучшает сокращение матки. Четвертый момент. На рану матки накладываются два ряда мышечно-мышечных швов. Крайние швы накладываются на 1 см латеральнее угла разреза на нетравмированную стенку матки для обеспечения надежного гемостаза. При наложении первого ряда швов успешно используется методика Ельцова—Стрелкова, при которой узлы погружаются в полость матки. При этом захватывается слизистая оболочка и часть мышечного слоя. Второй слой мышечно-мышечных швов сопоставляет всю толщу мышечного слоя матки. Узловатые кетгутовые швы накладываются таким образом, чтобы они располагались между швами предыдущего ряда.

23 Навык: Расскажите технику наложения выходных щипцов. Показания к наложению АЩ.: со стороны плода - внутриутробная гипоксия, со стороны матери - вторичная слабость родовых сил при отсутствии продвижения головки плода в течение 2-3 ч, тяжёлые заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и другое систем, преэклампсия, тяжёлая нефропатия, эклампсия.

Условия проведения операции: полное раскрытие шейки матки, отсутствие плодного пузыря, расположение головки плода в полости малого таза или на выходе из него, клинич. соответствие между размерами головки плода и таза роженицы, живой плод. Подготовка к операции заключается в обработке операционного поля, выведении мочи катетером, контрольном влагалищном исследовании, производстве анестезии. Техника наложения выходных, или типичных, щипцов акушерских состоит из след. пяти моментов.1. Введение ложек щипцов во влагалище и расположение их на головке плода. Сначала вводят левую ложку: рукоятку левой ложки захватывают левой рукой как писчее перо и без грубого насилия вводят в левую половину таза женщины, продвигая её по боковой стенке таза. Вогнутая часть ложки должна быть обращена к поверхности головки и плотно прилегать к ней. Затем аналогично вводят правую ложку в правую сторону таза. 2.Замыкание щипцов. Рукоятку каждой ложки захватывают одноим. рукой, сближая замковые части, и замыкают так, чтобы внутр. поверхности рукояток вплотную прилегали друг к другу.

3.Пробная тракция. Правой рукой захватывают рукоятки щипцов, кисть левой руки располагают поверх правой, концом вытянутого указат. пальца левой руки касаются головки плода и производят потягивание. Если головка продвигается и не отстаёт от указат. пальца - щипцы наложены правильно, если отстаёт или щипцы соскальзывают - щипцы наложены неправильно.

4.Собственно извлечение головки. Правая рука остаётся на щипцах, а левая захватывает концы рукояток снизу. Извлечение совершают отд. тракциями, которые подобно схваткам родовым должны нарастать в своей силе, затем постепенно ослабевать. Тракцию производят горизонтально на себя, а после появления над промежностью затылка плода оператор становится сбоку от роженицы и, захватив рукоятки щипцов одной рукой, производит тракции вверх, другой рукой защищает промежность до рождения головки (см. Акушерские пособия).

5.Снятие щипцов. Поле рождения головки плода щипцы снимают в обратном порядке: сначала правую, а затем левую ложку рукоятки снимаемых щипцов направляют к противоположному бедру матери.

24 Навык: Проведите санитарную обработку беременной. Роженице в по­ложении лежа на кушетке, застланной индивидуаль­ной продезинфицированной клеенкой, под таз подкладывают стерильное индивидуальное судно, наружные половые органы обильно поливают стерильным раст­вором жидкого мыла и осторожно, чтобы не поранить кожные покровы, стерильной безопасной бритвой с острым лезвием сбривают волосы с области наружных половых органов, в первую очередь — на лобке и больших половых губах, а затем — на промежности и в окружности заднего прохода. Другим лезвием сбривают волосы в подмышечных впадинах. Тщатель­но обмывают наружные половые органы дезинфици­рующим раствором. После этого роженице ставят очистительную клизму водой комнатной температуры. Опорожнение кишечника после клизмы в связи с воз­можностью бурного родового акта осуществляется в присутствии медицинского персонала. Затем роженица принимает душ, пользуясь индивидуальной стерильной мочалкой и жидким мылом. Коротко стригут ногти на руках и ногах, обрабатывают ногтевые ложа 5% спиртовым раствором йода. Роженица надевает стерильную рубашку, косынку, халат, затем медицинская сестра или акушерка сопровождают роженицу в предродовую палату родильного отделения.