Симптоматическая медикаментозная терапия

- Прокинетики (см. Приложение 1), например, мотилиум 5-10 мг (0,2 мг/кг) 3-4 раза в день или дебридат (тримебутин) 100 мг (1/4-1/2 таб.) 3 раза в день или метеоспазмил по 1 капс 3 раза в день до 2 нед.

- При уменьшении воспаления желчегонные: одестон 1 таб. 3 раза в день перед едой или никодин, оксафенамид, олиметин, циквалон, фламин, хофитол по 1 таб. 3 раза в день 3 нед.

- Полиферментные препараты (дигестал, фестал, креон или панзинорм) перед едой или во время еды по 1 дозе 3 раза в день 2-3 нед.

- Антациды (маалокс или аналоги) по 1 дозе через час после еды по требованию.

Продолжительность стационарного лечения - 14 дней.

г) Физкультура: освобождение от занятий на 5-8 нед. от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года.

д) СКЛ в период ремиссии 1 раз в год (южные курорты спустя 3 мес. после обострения).

е) Противорецидивные мероприятия 2 раза в год: режим, диета.
Желчегонные, в т.ч. гепатофальк планта 1 капс. 3 раза в день до еды 1 мес., настои и отвары трав (кукурузные рыльца, цветы бессмертника, листья ромашки, березы, крапивы) на 3 нед. Минеральные воды - «Джалал-Абад №27» в теплом виде (35-400), дегазированная, до еды в зависимости от секреторной функции желудка (см. хронический гастродуоденит).
Снятие с диспансерного учета через 3-4 года при отсутствии обострений и отсутствии изменений при холецистографии, УЗИ желчного пузыря и дуоденальном зондировании.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЖКБ)

Камни желчного пузыря с острым холециститом - шифр К 80.0

Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз) - шифр К 80.2

Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом
(не первичный склерозирующий) - шифр К 80.3

Камни желчного протока с холециститом ( любые варианты)
(холедохо- и холецистолитаз) - шифр К 80.4

Постхолецистэктомический синдром – К 91.5

ЖКБ - заболевание гепатобиллиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и(или) билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и(или) в желчных протоках. Различают холестериновые, пигментные и смешанные камни.
При вялотекущих формах - непостоянные ноющие боли или просто чувство тяжести в правом боку. Интенсивная приступообразная боль (желчная колика) является характерной для ХБХ. Чаше у этих детей имеется постоянное чувство тяжести в верхних отделах живота. Типичный пальпаторный симптом при обострении — болезненность в области желчного пузыря, особенно при вдохе - симптом Мерфи и др. В целом же клиника ХБХ в результате физикального обследования не имеет специфических черт и не позволяет с уверенностью дифференцировать калькулезные и бескаменные поражения желчного пузыря, без специальных методов исследования.

Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
в первый год после острого периода - 1 раз в 3 мес.
в последующем постоянно - 1 раз 6 мес.

Консультация хирурга при наличии камня более 0,5 см, множественных камнях, холедохолитиазе в сочетании с выраженной аномалией желчного пузыря и нарушением его функции, холестазом, механической желтухой, холециститом.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:

1. Клинический анализ крови и мочи

2. Общий белок и фракции, СРБ, билирубин и фракции, АЛТ и АСТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, холестерин, амилаза, сахар крови

3. Копрограмма

4. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки

Дополнительные исследования по показаниям:

1. Группа крови, резус-фактор

2. Рентгенография брюшной полости

3. ЭГДФС

Перечень лечебных мероприятий:

а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой.

б) Диета № 5 с исключением яичного желтка, сливок, сметаны, ограничением масла сливочного до 30-40 г в сутки; с добавлением растительных масел, пищевых волокон, Мg-содержащих продуктов (крупы греча, пшено; овес; горох; фасоль; сухофрукты; морская капуста).

в) Лечение в период обострения:
Помощь при желчной колике: парентерально спазмолитики атропин, платифиллин, папаверин, но-шпа или комбинированный препарат баралгин 0,5-1-2 мл.

Острый калькулезный холецистит – антибактериальное лечение (см. Холецистит; не применять препараты, обладающие гепатотоксическим действием).

Литолитические средства назначают при преимущественно холестериновых желчных камнях при следующих условиях: диаметр не более 15 мм; плавающие, взвешенные камни; функционирующий (сокращающийся) желчный пузырь; проходимый пузырный проток; отсутствие камней в желчных протоках (пузырном и общем желчном).

Препараты для литогенеза противопоказаны при острых воспалительных процессах в гепатобилиарной системе, язвенной болезни, печеночной недостаточности, В качестве побочного действия отмечены диарея, гиперферментемия (АСТ, АЛТ), проходящие при снижении дозы лекарств. Их не назначают одновременно с энтеросорбентами (полифепан, смекта и др.), не адсорбируемыми антацидами, содержащими гидроокись алюминия (маалокс, альмагель, протаб и т.п.). Лечение проводят длительно в течение 0,5-2 лет под контролем УЗИ (раз в три месяца). Если за полгода эффекта нет, препараты отменяют. Используют препараты урсо- и хенодезоксихолиевой кислот или их комбинацию, что повышает эффект лечения (Бацков С.С. и соавт., 1996]. Назначают их преимущественно на ночь (время наиболее интенсивного камнеобразования и роста камней).

Урсофальк назначают из расчета 10 мг/кг массы тела.

Хенофальк из расчета 15 мг/кг массы тела.

Литофальк (комбинированный препарат) — 7 мг/кг массы тела.

У взрослых накоплен положительный опыт сочетания комбинированного медикаментозного литоза с ультразвуковой литотрипсией при крупных камнях.

Желчегонные препараты при неосложненной ЖКБ и преимущественно в I стадию курсами по 3 нед: одестон 1 таб. 3 раза в день перед едой или холагогум 1 капс. 3 раза в день во время еды 1 нед., затем 2 раза в день 2 нед. или холагол 1/3 кап/год жизни 3 раза в день до еды на кусочке сахара или олиметин 1 капс 3 раза в день.

Терапия желчными кислотами показана при холестериновых камнях, сохраненной функции желчного пузыря, проходимых пузырном и общем желчных протоках, отсутствии осложнений ЖКБ и цирроза печени. Контроль АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочной фосфатазы 1 раз в мес, УЗИ 1 раз в 3-6 мес.

.

Физиотерапия - индуктотермия на область правого подреберья № 8-10 через день; электрофорез платифиллина 0,2%, папаверина гидрохлорида 1-2%, магния сульфата 5% на область правого подреберья № 10.

Продолжительность стационарного лечения 3 нед.

г) Физкультура: освобождение от занятий на 5-8 нед от обострения, затем специальная или подготовительная группа постоянно.

д) СКЛ в период стойкой ремиссии 1 раз в год.

е) Противорецидивные мероприятия: режим, диета. Курсы желчегонных (см. лечение), витаминов А, Е, В6, С, Р; альгината Мg, пшеничных отрубей. Соки моркови, свеклы, редьки.

После холецистэктомии: курсами спазмолитики (одестон, мебеверин, дицител), прокинетики (мотилиум, дебридат), Мg- и Аl-содержащие антациды, галстена, фитотерапия.

С диспансерного учета не снимаются.

ПАНКРЕАТИТ (П)

Острый П - шифр К 85.0

Хронический П - шифр К 86.1

Диспанкреатизм (реактивный П) - шифр К 86.8

Панкреатит - прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся появлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции железы.
Диспанкреатизм - совокупность обратимых изменений преимущественно экзокринной функции поджелудочной железы.

Клиническая картина хронического панкреатита.
При физикальном исследовании у детей выявляются признаки общей интоксикации и проявления полигиповитаминоза: бледность, цианоз носогубного треугольника, «тени» у глаз. При значительной экзокринной недостаточности поджелудочной железы выражены проявления хронического расстройства питания.
Тем не менее на передний план выступает гастроэнтерологическая симптоматика, которая достаточно разнообразна и часто сходна с таковой при других заболеваниях органов пищеварения, но тем не менее может быть сгруппирована в ряд синдромов, выраженность которых варьирует.

Болевой синдром:
Боли в верхней половине живота, которые могут быть приступообразными или постоянными ноющими. В трети случаев боли носят опоясывающий характер. Длительность болей — от нескольких часов до нескольких дней. Боли усиливаются в положении на спине, несколько стихают при наклоне вперед или положении на боку с поджатыми к животу ногами. Они чаще не зависят от приема пищи, иногда появляются после обеда и усиливаются к вечеру. Возникновение болей связано с повышением давления в панкреатических протоках, растяжением капсулы поджелудочной железы и раздражением солнечного сплетения.

При пальпации живота характерна болезненность в холедохопанкреатической зоне (треугольник Шоффара), эпигастральной области, левом подреберье. Часто положителен симптом Кача (зона кожной гиперестезии в левом подреберье соответственно иннервации VIII грудного сегмента слева), симптом Мейо—Робсона (болевая точка в левом реберно-позвоночном углу). Локализация панкреатических точек представлена на рис.1 (приводится по Ю.В.Белоусову, 2000).

Нередко отмечается симптом Грота (уменьшение толщины подкожной жировой! складки слева в области проекции поджелудочной железы). Часто выявляется симптом "поворота", который позволяет дифференцировать боли при заболеваниях поджелудочной железы от болей, исходящих от кишечника и желудка.

Для хронического панкреатита характерно упорство болевого синдрома.
Болевой синдром при панкреатите – серьезная проблема!!! Так как отличается редким упорством и изнуряет больного.
В литературе описан и ряд других значительно более редких симптомов поражения поджелудочной железы, которые чаще встречаются в терапевтической, чем педиатрической практике:
- признак Куллена: синее пятно в области пупка, вызванное гемоперитонеумом
- признак Тернера: сине-красно-фиолетовое или зелено-коричневое окрашивание боковых частей живота, вызванное распадом гемоглобина в тканях.

Диспепсические расстройства:
Нарушение аппетита, отрыжка, тошнота, метеоризм, повышенное слюноотделение. Иногда при обострении заболевания бывает рвота. Характерными признаками являются склонность к запорам, чередование запоров с поносом, снижение массы тела, а также выраженные астеновегетативные проявления.
Поскольку, как указывалось выше, клиническая симптоматика хронического панкреатита разнообразна и сходна с таковой при других заболеваниях органов пищеварения, решающее значение в постановке диагноза имеют результаты комплексного функционального и инструментального методов исследования.

Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
в первый год после острого периода - 1 раз в 3 мес.
в последующем -1 раз в 6 мес.

Консультации хирурга, эндокринолога по показаниям.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:

1. Клинический анализ крови и мочи

2. Кровь на белок и фракции, амилаза, липаза, сахар, билирубин и фракции, АЛТ и АСТ, щелочная фосфатаза, кальций крови

3. Амилаза (диастаза) мочи

4. Копрограмма

5. УЗИ органов брюшной полости (комплексно)

Дополнительные исследования по показаниям:

1. коагулограмма, сахарная кривая

2. провокационный тест с прозерином

3. обзорный рентгеновский снимок брюшной полости

4. компьютерная томография поджелудочной железы

5. лапароскопия

6.

Перечень лечебных мероприятий:

а) Режим: исключение физической нагрузки, психоэмоциональный покой.

б) Диета: первые 1-2 дня - голод, обильное питье дегазированных щелочных минеральных вод (Джалал-Абад, Боржоми) и настоя шиповника, инфузионная терапия (по показаниям парентеральное питание). После купирования выраженного болевого синдрома (обычно с 3 дня от начала лечения) - несладкий чай, хлеб белый подсушенный или сухари, протертые каши (гречневая, овсяная) на воде, слизистые супы.

Стол 5 панкреатический: дробное питание, с исключением экстрактивных веществ, грубой растительной клетчатки, молока, с ограничением животного жира и углеводов, отказ от трудно перевариваемой пищи (холодная пища, бобовые).

в) Лечение в период обострения.

При болевом синдроме парентерально анальгин 50% 0,1 мл/год жизни, папаверин 2% или баралгин 0,5-2 мл. При неэффективности - синтетический аналог соматостатина - сандостатин (октреотид) 40-100 мкг (3-5 мкг/кг в час) 2 раза в день подкожно.

Антисекреторные средства: гастроцепин 2 мл (10 мг) или зантак 2 мл (50 мг) или квамател 2 мл (20 мг) в/венно или в/мышечно через каждые 8 часов min 3 дня с последующим переходом на пероральное применение 2 раза в день. Внутрь - антациды (желательно в виде геля) 1 доза через каждые 2-3 часа.

Антиферментная терапия при выраженной гиперферментемии: дети до 3 лет – контрикал 1 000 ЕД/кг/сут (гордокс = трасилол 5 000 ЕД/кг/сут), дети 4-12 лет - контрикал 10 000 ЕД раз/доза (гордокс 25 000 ЕД), старше 12 лет - контрикал 20 000 ЕД раз/доза (гордокс 50 000 ЕД) 2 раза в сут в/в капельно в 50-100 мл 0,9% NaCl 1-7 дней.

По показаниям могут быть назначены глюкокортикоиды (преднизолон 2 мг/кг/сут до 3 дней), антибиотики (гентамицин, гарамицин до 4 мг/кг/сут до 7 дней), антигистаминные средства (супрастин, перитол до 5-7 дней).

После снятия симптомов интоксикации и болевого синдрома, исчезновения гиперферментемии подключить препараты, улучшающие микроциркуляцию (эуфиллин 5 мг/кг или трентал 2 мг/кг или курантил 1-2 мг/кг 2-3 раза в сут) и восстановительные процессы (метилурацил или пентоксил 1/4-1 таб. 3 раза в день) в поджелудочной железе.

При расширении питания постепенно (чаще с 4 сут, реже со 2 нед) подключение полиферментных препаратов (креон, панцитрат, мезим-форте) 1 драже (капс) в каждый прием пищи (1-2 тыс ЕД липазы/кг/сут). По необходимости прокинетики (дебридат, цизаприд).
С 3 недели - витаминотерапия А, Е, С, В1,2,6,12, липоевая кислота.

Физиотерапия (только в стадию стихания обострения) - электрофорез новокаина 2-4%, папаверина гидрохлорида 2%, но-шпы 1%, платифиллина 0,1% на область проекции поджелудочной железы (Th7-L1).

Продолжительность стационарного лечения - 20-30 дней.

г) Физкультура: освобождение от занятий на 5-8 нед. от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года.

д) СКЛ в период ремиссии 1 раз в год (южные курорты спустя 3 мес. после обострения). При ХП с частыми обострениями СКЛ противопоказано.

е) Противорецидивные мероприятия: режим питания, диета № 5, после выписки 2 курса по 2 нед с перерывом 2 нед. препаратов, улучшающих микроциркуляцию (эуфиллин 5 мг/кг/сут или трентал 2 мг/кг/сут или курантил 0,5 мг/кг/сут) и репаранты (метацил 0,25-0,5 г 2-3 раза в сут), затем 1 раз в мес. не менее 3 дней, на 2-3 году 1-2 курса в год. Курсами Н-2-блокаторы: ранитидин 150 мг 2 раза или фамотидин 20 мг 2 раза в день с постепенным снижением дозы, заместительная терапия ферментными препаратами (до 20-40 тыс ЕД липазы в сут) по 7-14 дней 1 раз в мес. в течение 3-6 мес., витамины (А, Е, группа В), желчегонные по необходимости.

Осторожно фитотерапия: трава тысячелистника обыкновенного, цветки ромашки аптечной, листья мяты перечной, лист подорожника большого, шишки ольхи клейкой, плоды черники и черемухи, шалфей.

Минеральные воды «Джалал-Абад №27» с учетом сопутствующей патологии желудка и желчевыводящих путей, состояния желудочной секреции по 3-4 нед. 2 раза в год.

Снятие с диспансерного учета при остром панкреатите, диспанкреатизме через 3 года при отсутствии обострений.

Больные с хроническим панкреатитом с учета не снимаются.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальную диагностику ХП прежде всего следует проводить с функциональными, транзиторными нарушениями функции поджелудочной железы (диспанкреатизмом) и интерстициальным панкреатитом возникающим на фоне гастродуоденальной и гепатобилиарной патологии (реактивным панкреатитом). Критерии дифференциальной диагностики удачно суммированы в таблице N4 (Шабалов Н.П., 1999). Таблица №4

признаки	диспанкреатизм	реактивный панкреатит	хронический панкреатит
определение	Обратимые нарушения функции без морфолoгичecких изменений	Интерстициальный ОП на фоне обострения хронических гастродуоденальных, билиарных заболеваний	Воспалительно-дегенеративный процесс с развитием фиброза и экзокринной недостаточности
боли	Нестойкие, разлитые, перемещающиеся из подреберья в подреберье	Интенсивные. над пупком и левее, иррадиирующие влево и в спину, постоянные или после еды	Рецидивы болей или слабые постоянные боли
болезненность	Эпигастрий, подреберья, точка Мейо-Робсона	Зоны Шоффара, Губергрица, симптомы Керте, Мейо-Робсона, Кача	Симптомы Мейо-Робсона, Кача, Готта, болезненность в зонах Шоффара, Губергрица
диспепсические расстройства	Тошнота, метеоризм, отрыжка	Тошнота. рвота. метеоризм, иногда кратковременная диарея	Полифекалия, стул кашицеобразный, блестящий, иногда чередование поносов и запоров
копрограмма	Норма	Норма или непостоянная стеаторея	Стеаторея нейтральным жиром, реже с креатореей
амилаза крови и мочи	Непостоянно повышена	Повышена	Может быть повышенной или нормальной
УЗИ	Увеличение размеров частей ПЖ (могут быть нормальные размеры), эхогенность и эхоструктура нормальные	Увеличение поджелудочной железы, ровные нечеткие контуры. Снижение эхогенности	Гиперэхогенность ПЖ, изменение формы, размеров, контуров, может быть расширение протока поджелудочной железы
ЭГДС	Признаки дуоденита, папиллита	Признаки дуоденита, папиллита	Возможны варианты

При проведении дифференциальной диагностики не следует забывать о болезни Швахмана – врожденной гипоплазии поджелудочной железы с липоматозом. Для этого заболевания характерно постепенное жировой перерождение поджелудочной железы без признаков воспаления, а так же явления иммунодефицита, гематологические нарушения (нейтропения, тромбопения, анемия.
К компетенции детских хирургов относятся аномалии развития поджелудочной железы – кольцевидная поджелудочная железа, гиперплазия поджелудочной железы, малая поджелудочная железа, врожденные кисты и аномалии выводных протоков pancreas.

ЛЕЧЕНИЕ ХП В ПЕРИОД ОБОСТРЕНИЯ.

Основные принципы:
1. Индивидуальность схем лечения и гибкость терапии в зависимости от клинико-биохимических показателей
2. Физиологическое щажение поджелудочной железы

3. Диета. Панкреатическая диета N5п (протертая модификация диеты 5 по Певзнеру). В тяжелых случаях исключается питание через рот и назначается аспирация желудочного содержимого т.к. пища и кислое содержимое желудка стимулируют желудочную секрецию. Нутритивная поддержка осуществляется смесями для парентерального питания. В менее тяжелых случаях первые 1-3 дня достаточно воздержаться от приема пищи. Затем разрешается некрепкий несладкий чай с сухарями, компот из сухофруктов, белый хлеб, молоко, галетное печенье, отвар шиповника.
Постепенно диету расширяют: вводят протертые каши, слизистые супы (без масла), картофельное пюре, молочный кисель. С 5-7 дня разрешаются овощные протертые супы (без капусты), овощное пюре (без капусты, лука, свеклы), на 7-8 день - паровые фрикадельки и котлеты, отварная рыба. Через 2-3 недели добавляются фруктовые и овощные соки небольшими порциями в дополнение к пище, а затем свежие овощи и фрукты. Такая диета соблюдается в течение 1-1,5 месяцев.

Купирование болевого синдрома.

Назначается парентеральное введение спазмолитиков - но-шпы, папаверина, галидора и др. Анальгетиков (баралгин, анальгин, ацетоаминофен, трамадол и другие), холинолитиков (платифиллин, метацин).

Наркотические анальгетики не назначают т.к. они могут усиливать спазм сфинктера Одди и повышать давление в протоках железы

Подавление желудочной секреции.

Необходимым компонентом терапии является подавление кислотообразования в желудке, так как соляная кислота стимулирует панкреатическую секрецию. Применяют блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов - ранитидин, фамотидин. Блокаторы Н+ К+АТФ-азы (омепразол, лансопразол и др).

Антациды - маалокс, ренни, гастал, алмагель, др. Курс лечения антацидами продолжается 3-4 недели.

Уменьшение ферментной интоксикации.

Ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс, др.). Использование антипротеаз в педиатрии целесообразно на начальных этапах панкреатита, так как подавляя трипсиновую и кининовую активность, они предотвращают формирование системных осложнений.

Инфузионная терапия: внутривенное введение глюкозо-солевых растворов (5% глюкоза, 0,9% физ.р-р.) и коллоидов (реополиглюкин, альбумин, плазма), в тяжелых случаях плазмоферез или гемосорбция.

Ингибиторы секреции поджелудочной железы.

Наиболее эффективны аналоги эндогенного соматостатина – ингибитора экзокринной и эндокринной функции ПЖ: сандостатин 50- 500 мкг/мл октреотид 100 мкг/мл. Курс терапии сандостатином 5-7 дней. Применение октреотида при остром и хроническом панкреатите в фазу обострения дает возможность быстро купировать боль и снизить ферментативную активность

Ферментная терапия.

Проводится препаратами, не содержащими желчь: панцитрат, креон, ликреаза, мезим-форте. В период обострения хронического панкреатита назначение панкреатических ферментов способствует созданию режима функционального покоя для поджелудочной железы. В период ремиссии заместительная ферментная терапия направлена на ликвидацию нарушений абсорбции жиров, белков и углеводов, которые наблюдаются при тяжелом течении панкреатита.
Панкреатические ферменты применяются во время еды: либо вся доза непосредственно перед приемом пищи, либо в 2 приема (перед едой и между первым и вторым блюдом). Панкреатические ферменты нельзя назначать после еды. Ориентировочная доза определяется по активности липазы в препарате. На прием пищи назначают 4000-8000 МЕ липазы детям 1-6 лет, 8000-12 000 детям 7-12 лет (Yakshe, 2003)/

Грозным осложнением длительной неадекватной терапии панкреатическими ферментами являются стриктуры кишечника.

Антибактериальная терапия

проводится с целью профилактики инфекционных осложнений и борьбы с ними. Карбопенемы (имипенем), хинолиновые препараты (ципрофлоксацин, офлоксацин), цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим). Аминогликозиды назначаются редко, так как мало эффективны.


Хирургическое лечение

проводится при развитии псевдокисты, сужении или обтурация холедоха, рубцовом сужении в области фатерова соска, органическомй дуоденостазе.

        СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА (СРТК) СРТК с диареей - шифр К 58.0 СРТК без диареи - шифр К 58.9 Запоры - шифр К 59.0 СРТК- расстройства моторной и секреторной функции кишечника (преимущественно толстой кишки) без структурных изменений органов и продолжительностью свыше 3 месяцев. Среди обилия жалоб необходимо выделять триаду симптомов: боли в животе, нарушение стула и метеоризм. В зависимости от ведущего клинического симптома выделяют три основных варианта: - с преобладанием болей и метеоризма; - с преобладанием запора; - с преобладанием диареи. Боли в животе различной интенсивности: от неприятных ощущение внизу живота до ноющих, порой нестерпимых, схваткообразных . У детей боли носят чаще нелокализованный характер и концентрируются в околопупочной области. Боли исчезают после дефекации и отхождения газов и, как правило, не беспокоят в ночное время. Болевой синдром при СРТК не сопровождается потерей массы тела, лихорадкой, анемией, повышением СОЭ. Нарушение стула могут проявлятся запором, диареей или их чередованием. Для СРТК характерна утренняя диарея, возникающая после завтрака и в первой половине дня, а также отсутствие диареи по ночам. Метеоризм и вздутие живота являются следствием нарушенного биоценоза кишечника с развитием гнилостных и бродильных процессов. В отличие от взрослых больных, у детей психоневрологическая симптоматика выражена не ярко. Она проявляется у подростков с психосоматическими расстройствами: мигрень, боли в поясничной области, ком в горле, сонливость, бессонница, тревога, фобии, панические атаки. Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра): в первый год после острого периода - 1 раз в 3 мес. на второй год - 1 раз 6 мес. на третий год - 1 раз в год Консультации хирурга, гинеколога, уролога, невролога, психотерапевта по показаниям. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении: · Клинический анализ крови и мочи · Копрограмма, анализ кала на скрытую кровь, кал на дисбактериоз · УЗИ органов брюшной полости, малого таза, кишечника Дополнительные исследования по показаниям: · Билирубин, АЛТ и АСТ, щелочная фосфатаза крови · Кровь на ВИЧ (при диарее более 1 мес.) · ФЭГДС · Ректороманоскопия (колоноскопия) · Ирригоскопия Перечень лечебных мероприятий: а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой, психотерапия. б) Диета с исключением тугоплавких жиров; продуктов, богатых эфирными маслами (зеленый лук, чеснок, редька); цельного молока. Важен регулярный прием пищи, вредны переедание и еда всухомятку. При преобладании запоров - диета, содержащая пищевые волокна (хлеб из муки грубого помола, с отрубями; картофель, капуста, кабачки, горох, свекла, морковь); супы овощные; каши гречневая, ячневая, перловая; растительные масла; сухофрукты (чернослив, курага, инжир); достаточное количество жидкости (в т.ч. соки, кефир, биолакт). При преобладании поносов рекомендуются продукты, способствующие торможению моторики кишки: каши рисовая и манная, кисели, макароны, картофельное пюре, белые сухари. в) Лечение в период обострения. При преобладании запоров – курсы ламинарии в виде альгинатов – гели, свечи «Алигинатол» (см. Приложение 2); по необходимости - фестал, аллохол. «По требованию»: Глицериновые свечи 1-кратно, масло вазелиновое по 1 чайной ложке утром натощак до 3-5 дней. Препараты в зависимости от типа дискинезии: - при гипермоторной дискинезии толстой кишки - спазмолитики: спазмомен, мебеверин, дицител, метео-спазмил (особенно при метеоризме) или но-шпа 1/2-1 таб. Курсами холинолитики: бускопан 10 мг по 1/2-1 таб. 3 раза в день или в свечах, свечи с белладонной 1 раз в день; дебридат 100 мг по 1/4-1/2 таб. 2-3 раза в день в течение 1-2 нед. Обязательна коррекция нарушений нейро-вегетативных расстройств: седативные средства растительного происхождения до 3 нед (см. хр.гастродуденит), по необходимости тенатен детский или транквилизаторы (феназепам 0,5 мг на ночь), нейролептики (эглонил 5 мг/кг/сут) до 7-10 дней. - при гипомоторной дискинезии – лактулоза 5–15 мл 1 раз в день утром натощак 1 нед, затем поддерживающая доза 3-5-10 мл до 1-2 нед; мукофальк (с 12 лет) 1 чайная ложка 2-6 раз в день, цизаприд 5 и 10 мг (0,2 мг/кг) 2-3 раза в день до еды 2 нед. По показаниям – убретид. - при диарее - курсами сорбенты (полифепан, уголь) или смекта 1/2-1 пакет 2-3 раза в день после еды до 3-5 дней, алюминий-содержащие антациды (альмагель, фосфалюгель) по 1 дозе 3 раза в день через час после еды, панзинорм-форте. «По требованию» - лоперамид (имодиум) 1 капс. При метеоризме – симетикон (сабсимплекс, эспумизан), метеоспазмил, сорбенты. При дисбактериозе: по необходимости 5-7 дневный курс одного из кишечных антисептиков с учетом высеваемой флоры (например, энтерол 1/2-2 капс. или пакетика 2 раза в день) или сорбентов, затем курс пребиотиков и биопрепаратов. Физиотерапия: при гипермоторной дискинезии - электросон №10; электрофорез натрия бромида 2-5%, новокаина 1-2% на воротниковую зону №10; индуктотермия области живота, электрофорез папаверина гидрохлорида 2%, но-шпы 1% на область живота; при гипомоторной дискинезии - диадинамические токи, СМТ, электрофорез кальция 2-5% на область живота. Эффективна иглорефлексотерапия. Продолжительность стационарного лечения – 10-14 дней. г) Физкультура: занятия в основной или подготовительной группе. д) СКЛ по показаниям. е) Противорецидивные мероприятия: режим, диета, курсами поливитамины, альгинаты К (Na) по 3 нед. (см. Приложение 2). Фитотерапия: ромашка аптечная, шалфей, подорожник; при склонности к поносам - отвары и настои из коры граната, дуба, плодов черемухи, крапивы, зверобоя, корневища лапчатки; при запорах - отвар смеси пустырника, тысячелистника, мяты перечной, душицы, корень солодки; при повышенном газообразовании и вздутии - настой из зверобоя, укропного семени, мяты перечной, корня валерианы, ромашки аптечной. Снятие с диспансерного учета через 3 года при отсутствии обострений. ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ- шифр К 52 Хронический энтерит - заболевание тонкой кишки с нарушением ее функций и структурными изменениями слизистой оболочки в виде воспаления, дистрофии, атрофии. Кардиальным местным симптомом является диарея, которая бывает почти в 100% случаях. Испражнения при хроническом энтерите обильные, светло-желтые, с кусочками непереваренной пищи, тесно перемешаны со слизью, в связи с чем имеют вязкую консистенцию. При большом количестве жира стул становится серым, гнилистым, блестящим, мазевидным. Преобладание гнилостных процессов обуславливает его зловонный запах и щелочную реакцию. При бродильных процессах в кишечнике каловые массы пенистые, с пузырьками газов, имеют кислую реакцию. Дефекация обычно безболезненна. Частота стула в зависимости от тяжести заболевания колеблется от 3-5 до 10-15 раз в сутки. Дети жалуются на вздутие, урчание и боли в животе. Обычно эти симптомы усиливаются во второй половине дня, то есть в периоды наибольшей активности пищеварительных процессов. У обльшинства детей значительно снижен аппетит вплоть до анорексии. Для общего энтерального синдрома характерны повышенная утомляемость, раздражительность, головная боль, слабость, вялость, признаки полигиповитаминоза, дефицит массы тела, отставание в росте, анемия, приступы тетании. Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра): в первый год после острого периода - 1 раз в 3 мес. в последующем - 1 раз 6 мес. Консультация аллерголога - по показаниям. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении: · Клинический анализ крови и мочи · Антитела к лямблиям, глютену · Проба с лактозой · Копрограмма, кал на яйца глистов и цисты лямблий, бактериологическое исследование кала, анализ кала на дисбактериоз · УЗИ органов брюшной полости, малого таза Дополнительные исследования по показаниям: · Общий белок и фракции, сывороточное железо, общий билирубин и фракции, АЛТ и АСТ, холестерин, глюкоза, электролиты крови, мочевина · Моча на дисахариды · Проба с сахарозой, Д-ксилозой · Кровь на ВИЧ (при диарее более 1 мес.) · Рентгеноскопия тонкого кишечника с барием Перечень лечебных мероприятий: а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой. б) Диета № 4, с ограничением грубой клетчатки, тугоплавких жиров, жареного, острого; при нарушении толерантности к молоку - его исключение. Пища должна быть свежей, в теплом виде. в) Лечение в период обострения. Коррекция кишечного дисбиоза поэтапно; улучшение процессов пищеварения: ферментные препараты без желчных кислот (панкреатин, мезим-форте) или микротаблетированные формы (креон, панцитрат) с подбором дозы 1-2-3 нед. или индивидуально до ликвидации мальдигестии; улучшение обменных процессов: витамины А, Е, Д, В1, 2, 6, 12, С, никотиновая и фолиевая кислота или поливитамины с биоэлементами (компливит, мультитабс и др), рибоксин, метилурацил. При диарее - курсами сорбенты (полифепан, уголь) или смекта 1/2-1 пакет 2-3 раза в день после еды до 3-5 дней, алюминий-содержащие антациды (альмагель, фосфалюгель) по 1 дозе 3 раза в день через час после еды. «По требованию» - лоперамид (имодиум) детям старше 2 лет по 1 капс; вяжущие: отвар плодов черники, черемухи, белая глина (каопектат) 1-2 дня. При метеоризме – симетикон (сабсимплекс, эспумизан), метеоспазмил, сорбенты. Физиотерапия - электрофорез натрия бромида 2-5%, кальция хлорида 2-5% на воротниковую зону № 8-10, массаж воротниковой зоны № 10-12; УФО, диадинамические токи, СМТ, парафиновые и озокеритовые аппликации на область живота. Продолжительность стационарного лечения - 2-3 нед. г) Физкультура: освобождение от занятий на 5-8 нед от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года. Лечебная физкультура. д) СКЛ в период ремиссии 1 раз в год (курорты не ранее 3 мес после обострения). е) Противорецидивные мероприятия 2 раза в год: режим питания, диета № 4 или 5 (при нарушении толерантности к молоку - его исключение). Курсы поливитаминов, ферментных препаратов; биопрепараты по показаниям. Фитотерапия (см. СРТК) 2 нед. каждого месяца в течение 6 мес после обострения. Минеральные воды (см. СРТК). Снятие с диспансерного учета через 5 лет после обострения. ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ - шифр К 52.1 Хронический неязвенный колит - полиэтиологическое заболевание, характеризующееся воспалительно-дистрофическими изменениями слизистой оболочки толстой кишки и нарушениями ее функции. Для обострения хронического колита характерны изменения самочувствия больного: повышенная утомляемость, снижение аппетита, плаксивость, нарушение сна, ухудшение памяти, головные боли, тошнота, иногда рвота. На первый план выступают кишечные расстройства: запор, понос или неустойчивый стул. Характерным является синдром неполного опорожнения кишечника. Обычно после акта дефекации спустя 20-30 минут вновь появляется позыв на повторную дефекацию. Другим постоянным симптомом хронического колита являются боли в животе, обычно в нижних и боковых отделах, обльше в левой повздошной области. Боли могут быть острыми, схваткообразными или монотонными, ноющими. При осмотре ребенка почти всегда выявляются симптомы хронической интоксикации и полигиповитаминоза - бледность, тени под глазами, сухость и шелушение кожных покровов, обложенность языка белым и грязно-серым налетом, неприятный запах изо рта, отрыжка. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется болезненность по ходу толстого кишечника.   Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра): в первый год после острого периода - 1 раз в 3 мес. в последующем - 1 раз 6 мес. Консультации гинеколога по показаниям. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении: · Клинический анализ крови и мочи · Копрограмма, кал на яйца глистов и цисты лямблий, кал на скрытую кровь, бактериологическое исследование кала, анализ кала на дисбактериоз · УЗИ органов брюшной полости, малого таза, кишечника · Ректороманоскопия Дополнительные исследования по показаниям: · Проба с лактозой · Колоноскопия с биопсией Перечень лечебных мероприятий: а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой. б) Диета № 4, с ограничением грубой клетчатки, жареного, жирного, острых консервов и приправ, бобовых, газированных напитков, молока. В) Лечение в период обострения: Коррекция кишечного дисбиоза поэтапно; улучшение процессов пищеварения: ферментные препараты (фестал, дигестал, энзистал) 1-2 нед; улучшение обменных процессов: витамины А, Е, Д, В1, 2, 6, 12, С, никотиновая и фолиевая кислота или поливитамины с биоэлементами (компливит, мультитабс и др), репаранты (метацил, пентоксил); альгинаты в виде гелей, микроклизм и свечей (см. Приложение 2). Нормализация моторной функции в зависимости от характера нарушений (см. СРТК). Местное лечение: лекарственные клизмы по 25-50 мл t 30-35 градусов 1 раз в 1-2 дня (лучше после опорожнения или на ночь) до 10 на курс, используются: отвары ромашки, календулы (1:10); масло шиповника, облепихи, каратолина пополам с оливковым маслом; свечи метилурациловые, облепиховые, «Эвкалимин», «Альгинатол» 1 раз в день №10, при болях – с белладонной, «Анузол». Физиотерапия - электросон №10; электрофорез натрия бромида, новокаина на во