Аускультативная пальпация (метод аускульто-аффрикции)

Стетоскоп ставят в эпигастральный угол, пальцем делают трущие движения, создавая шум шороха, продвигаясь вниз, до исчезновения или ослабления звука, что происходит за пределами желудка (рис. 18).

Рис 18. Аускультативная пальпация нижней границы желудка

Шум плеска

В эпигастрии левой ладонью немного надавливают, чтобы локализовать газовый пузырь желудка. Правой кистью выполняют легкие частые толчки, смещая ладонь вниз к пупку. Шум определяется, если в желудке имеется жидкое содержимое.

Пальпация нижней границы желудка (большой кривизны)

Пальцы врача располагаются ниже границы желудка, найденной перкуторным методом, на 2–3 см. Чуть согнутыми пальцами исследователь оттягивает кожу живота вверх, формируя складку. Затем постепенно, осторожно, врач на выдохе пациента проникает рукой как можно глубже, а на вдохе желудок скользит под пальцами исследователя. При этом можно пропальпировать сразу два валика: сначала большую кривизну желудка, потом поперечную ободочную кишку. В заключении описываются свойства: положение, характер поверхности, эластичность, подвижность, болезненность (рис. 19).

Рис. 19. Пальпация большой кривизны желудка

Исследование печени

Перкуссия печени

Перкуторное исследование печени дает тупой звук – тихий, короткий и высокий по своему тембру. Окружающие органы (сверху – легкие, снизу – желудок и кишечник) содержат воздух и при перкуссии дают звук, сверху – легочный, а снизу – тимпанический. Поэтому печень сверху имеет две границы – относительной и абсолютной тупости. Внизу передне-нижний край печени образует абсолютную тупость, выявляемую при очень тихой перкуссии.

Практически определяют чаще только абсолютную тупость печени.

Определение верхней границы относительной тупости печени производится по срединно-ключичной линии глубокой перкуссией, начиная от II–III ребра вниз до притупления. В норме V ребро.

Определение верхней границы абсолютной тупости печени проводится по той же линии, тихой перкуссией, до получения притупления. В норме – VI ребро.

Нижняя граница печени по срединно-ключичной линии определяется тихой перкуссией, от гипогастрия вверх, до получения притупления. В норме – по нижнему краю реберной дуги.

Нижняя граница печени по срединной линии выявляется методом тихой перкуссии, от пупка вверх, по направлению к мечевидному отростку. В норме притупление находят на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок.

Левая граница печени исследуется также тихой перкуссией по реберной дуге, от передне-аксиллярной линии по направлению к мечевидному отростку. В норме притупление выявляется по левой окологрудинной линии.

Помимо определения месторасположения границ печени определяются ее размеры.

Измерение размеров печени производится по методу М. Г. Курлова.

Первый размер – расстояние между верхней относительной и абсолютной тупостью и нижней границей печени по срединно-ключичной линии. В норме – соответственно 12 и 10 см.

Второй размер – расстояние от основания мечевидного отростка до нижней границы печени по передней срединной линии. В норме – 9 см.

Третий размер – расстояние от основания мечевидного отростка до левой границы печени. В норме – 8 см.

Пальпация печени

Осуществляется по принципу глубокой, скользящей, методической, топографической пальпации по методу В. П. Образцова, общий смысл которой заключается в том, что пальцы врача создают во время выдоха на передней брюшной стенке карман, в который попадает печень во время вдоха.

Первый этап пальпации: левая кисть фиксирует правую половину грудной клетки больного в нижних отделах так, чтобы большой палец левой руки располагался спереди, а четыре – сзади грудной клетки. Это усиливает движение диафрагмы и печени. Кисть правой руки кладут плашмя на область правого подреберья, на 2–3 см ниже нижней границы печени, найденной при перкуссии. Второй и третий этапы – образование кожной складки и кармана путем оттягивания кожи вверх и погружения во время выдоха пальцев в глубь брюшной полости. Четвертый этап – больного просят сделать глубокий вдох, во время которого пальпирующие пальцы делают небольшое движение кверху, навстречу опускающейся во время вдоха печени. В момент прохождения печени вблизи пальцев кончиками ощущается эластичный, умеренно плотный, ровный, гладкий, безболезненный ее край (в норме) (рис. 20).

Рис. 20. Бимануальная пальпация печени