Определение границ абсолютной тупости сердца
Используется тихая перкуссия.
Верхнюю границу исследуют по той же линии, что и верхнюю границу относительной тупости сердца. Рекомендуется использовать тишайшую (пороговую) перкуссию. Перкутируют до получения тупого звука, по наружному краю пальца-плессиметра делают отметку. В норме верхняя граница абсолютной тупости сердца проходит по нижнему краю IV ребра.
Правую границу абсолютной тупости сердца определяют по той же линии, по которой исследовали правую границу относительной тупости сердца. Палец-плессиметр ставят вертикально в IV межреберье и перкутируют до исчезновения легочного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. В норме – левый край грудины.
Измерение размеров сердца
По М. Г. Курлову: длинник сердца – это расстояние от правого атриовазального угла (нижний край III ребра в месте прикрепления к правому краю грудины) до левой границы относительной тупости сердца. Норма определяется по формуле: рост (см) разделить на 10 и минус 3. Например, при росте 180 см длинник сердца должен быть равен 15 см.
Поперечник сердца – это сумма двух расстояний: от правой и левой границ относительной тупости сердца до срединной линии тела. Норму вычисляют по формуле: рост пациента делят на 10 и вычитают 4 см.
Измерение ширины сосудистого пучка
Используется тихая перкуссия. Сосудистый пучок располагается за грудиной, образован верхней полой веной, аортой и легочной артерией. Ширина сосудистого пучка несколько больше ширины грудины. Палец-плессиметр устанавливают сначала справа, затем слева по срединно-ключичной линии во II межреберье и перкутируют к грудине до появления тупого звука. Замеряют расстояние между найденными точками, в норме – 5–6 см. Колебания возможны от 4–4,5 до 6,5–7 см в зависимости от пола, конституции и роста пациента. Увеличение ширины сосудистого пучка может быть при аневризме аорты, ее восходящего отдела и дуги, при опухолях переднего средостения, медиастените, уплотнении легких в зоне исследования, увеличении лимфатических узлов.
Аускультация сердца
Целью исследования является изучение тонов и шумов сердца.
Аускультация тонов сердца производится в положении больного лёжа на спине, стоя, стоя с наклоном вперёд, сидя с наклоном вперёд, лёжа на левом боку. Чтобы аускультации не мешали дыхательные шумы, нужно попросить больного глубоко вдохнуть и выдохнуть и задержать дыхание на 3–4 секунды. В комнате должно быть тихо, мембрана фонендоскопа должна быть плотно прижата к грудной клетке, части фонендоскопа не должны касаться одежды или тела. Если тоны сердца не звучные, то аускультацию повторяют после физической нагрузки – достаточно 10 приседаний (если позволяет физическое состояние пациента).
Характеристика тонов сердца
I тон сердца:
1) оценивается на верхушке, всегда совпадает с верхушечным толчком, пульсовой волной, выслушивается после длительной паузы.
2) I тон громче, чем II тон (на верхушке).
3) I тон продолжительнее II тона (в любой точке).
4) I тон по тональности ниже, чем II тон (в любой точке).
При патологии изменяются сила тонов сердца, продолжительность пауз между тонами, поэтому решающим критерием определения I тона сердца является его совпадение с верхушечным толчком или пульсом на сонной артерии.
Формулировка заключения в норме: на верхушке сердца I тон громче, продолжительнее и ниже по тональности, чем II тон.
II тон сердца:
1) оценивается на основании сердца, не совпадает с верхушечным толчком, пульсовой волной, выслушивается после короткой паузы.
2) II тон громче, чем I тон (на основании сердца).
3) II тон короче, чем I тон (в любой точке).
4) II тон выше по тональности, чем I тон (в любой точке).
Кроме того, проводится сравнение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии. У детей до 16 лет II тон на легочной артерии громче, чем на аорте. После 18 лет сила звука II тона на аорте и легочной артерии выравнивается. В среднем и пожилом возрасте II тон чуть громче и выше на аорте (см. рис. 10).
При формулировке заключения описываются свойства II тона: на основании сердца II тон громче I тона, короче и выше по тональности, что соответствует норме.
Физиологическое изменение обоих тонов сердца. О физиологическом усилении или ослаблении тонов сердца обычно говорят в тех случаях, когда сила тонов изменяется равномерно, т.е. соотношение I и II тонов по всем свойствам остается нормальным. В таких случаях заключение формулируется как: «равномерное ослабление тонов сердца» или «равномерное усиление».
Рис. 10. Точки выслушивания сердечных клапанов
Таблица 7
Точки аускультации сердца
| Точки | Место аускультации |
| 1 точка | Митральный клапан (область верхушки сердца, в проекции верхушечного толчка) |
| 2 точка | Трикуспидальный клапан (основание грудины, справа, на уровне V–VI реберных хрящей) |
| 3 точка | Клапан аорты, II межреберье справа |
| 4 точка | Клапан легочной артерии, II межреберье слева |
| 5 точка | Точка Боткина, III–IV реберные хрящи у левого края грудины (клапан аорты) |
Такая последовательность в выслушивании клапанов сердца связана с частотой поражения клапанов. Чаще всего поражается митральный клапан, на втором месте – аортальный, затем идёт клапан лёгочного ствола и трикуспидальный. Кроме стандартных точек, при диагностике врождённых пороков сердца используют дополнительные точки: вдоль левого края грудины во II, III и IV-м межреберьях (точка во II-м межреберье слева в данном случае совпадает с точкой выслушивания клапана лёгочного ствола).
Сердечные шумы– это звуки, которые выслушиваются вместо тонов сердца, сопровождают тоны или возникают вне связи с тонами сердца. Шумы формируются в сердце и сосудах при переходе ламинарного тока крови в турбулентный. Это наблюдается при различной патологии сердечно-сосудистой системы: сужении путей оттока (шум изгнания), изменении скорости или направления кровотока (шум регургитации).
По отношению к фазам сердечной деятельности шумы делят на систолические, диастолические и систоло-диастолические. По происхождению шумы принято делить на внутрисердечные (например, диастолический шум на верхушке сердца при митральном стенозе) и внесердечные (например, шум трения перикарда).
Шумы могут быть функциональными (возникают без поражения клапанов сердца – например, при анемии, тиреотоксикозе) и органическими (при поражении клапанов сердца). При изучении сердечного шума необходимо оценить: состояние тонов сердца, отношение шума к фазам сердечного цикла, место наилучшего выслушивания, область проведения, тембр и интенсивность шума, форму, длительность, изменение характера шума при перемене положения тела и при проведении различных проб.
Для правильного соотнесения шума к фазам сердечного цикла необходимо пропальпировать пульс на сонной артерии. Систолические шумы совпадают с пульсом на сонной артерии.
При пороках сердца эпицентр шума совпадает с точкой аускультации поражённого клапана. При этом играет роль и тембр шума. Так, грубый, пилящий или скребущий систолический шум чаще всего выслушивается при стенозе аортального клапана. Высокий, дующий звук, напоминающий звук «х», возникает при недостаточности аортального клапана. Систолический шум при недостаточности митрального клапана, напоминающий звуки «ш» или «с», должен проводиться в подмышечную область. Рокочущий диастолический шум, напоминающий звук «р», характерен для стеноза митрального клапана.
По форме шумы бывают убывающими, нарастающими, ромбовидными, седловидными, веретенообразными, лентовидными, однако в настоящее время эта характеристика шумов имеет больше историческое значение.
Следует подчеркнуть необходимость проведения аускультации как при свободном дыхании, так и при его задержках на вдохе и выдохе, а также выслушивания сердца при разных положениях тела больного (лежа, стоя, на левом боку).
- Ослабление обоих тонов:
а) экстракардиальные причины: утолщение грудной клетки, эмфизема, левосторонний гидроторакс, опухоль в переднем средостении;
б) кардиальные причины: снижение сократительной способности миокарда при миокардитах, кардиосклерозе, инфаркте миокарда; при наличии жидкости в полости перикарда.
- Усиление обоих тонов:
а) экстракардиальные причины: тонкая грудная клетка, опухоль в заднем средостении, ателектаз нижней доли левого легкого, большая полость в левом легком;
б) кардиальные причины: возбуждение симпатической нервной системы, при физическом и умственном перенапряжении, тиреотоксикозе.
- Изолированное изменение тонов:
1. Ослабление первого тона: митральная недостаточность, трикуспидальная недостаточность.
2. Усиление первого тона: митральный стеноз, трикуспидальный стеноз, полная атриовентрикулярная блокада.
3. Акцент второго тона на аорте: при повышении артериального давления в аорте при гипертонической болезни, заболевании почек и эндокринных заболеваниях, при атеросклерозе аорты.
4. Акцент второго тона на легочной артерии: при хроническом легочном сердце, митральных пороках сердца.
5. Ослабление второго тона на аорте: при недостаточности клапанов аорты и аортальном стенозе.
6. Ослабление второго тона на легочной артерии: при недостаточности клапанов легочной артерии и при стенозе легочной артерии.
- Трехчленные ритмы:
1. Раздвоение первого тона при полной блокаде левой ножки пучка Гиса.
2. Раздвоение второго тона при митральном стенозе, при аортальном стенозе.
3. «Щелчок» открытия митрального клапана – дополнительный тон в диастолу при митральном стенозе.
4. «Ритм перепела» – трехчленный ритм, включающий в себя хлопающий первый тон, щелчок открытия митрального клапана, акцент второго тона на легочной артерии при митральном стенозе.
5. Маятникообразный ритм – при повышении числа сердечных сокращений.
Исследование пульса
Исследование пульса обычно проводят на лучевых артериях, другие артерии – височные, сонные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые и артерии тыла стоп – также необходимо пальпировать для выявления ослабленной пульсации, что наблюдается при уменьшении просвета сосуда.
Для изучения пульса подушечки II–IV пальцев обеих рук располагают на лучевых артериях справа и слева (на расстоянии одной фаланги от лучезапястного сустава). Исследование пульса проводят в положении больного лёжа, сидя и стоя, однако при этом обе руки больного должны находиться приблизительно на уровне сердца. Определяются следующие свойства пульса: наполнение, ритмичность, частота, напряжение, форма. Затем определяются свойства сосудистой стенки, которая в норме эластична и не пальпируется. Для определения эластичности IV пальцем пережимают сосуд до полного прекращения пульсации, а III пальцем пальпируют стенку лучевой артерии (см. рис. 11).
Рис. 11. Пальпация пульса