Определение гаммы звучности легких

При проведении исследования необходимо помнить, что сравнению при перкуссии подлежат строго симметричные участки легких, поскольку звук над разными отделами одного и того же легкого существенно различается по громкости, высоте и продолжительности. Подобное распределение звуков получило название гаммы звучности легких. Подобный феномен объясняется содержанием воздуха, толщиной слоя легочной паренхимы, толщиной грудной клетки и др. факторами. Нарушение указанного распределения служит указанием на наличие патологического процесса в легких и приобретает особое значение при двусторонних поражениях различного характера, и, как следствии, невозможности сравнения звука в симметричных участках (например, тимпанит справа и укорочение слева). В таких случаях перкуторный тон определяют в соответствии с его правильным распределением по гамме звучности.

Исследование гаммы звучности легких проводят над передними и задними поверхностями легких, сначала перкутируется правая половина грудной клетки, затем левая, при этом порядок точек выстукивания обратен таковому при сравнительной перкуссии легких.

Таблица 4

Точки определения гаммы звучности легких спереди
(глубокая перкуссия, сначала справа, затем слева)

Точки	Место перкуссии
1 точка	III межреберье по срединно-ключичной линии
2 точка	II межреберье между парастернальной и срединно-ключичной линиями
3 точка	Под ключицей (палец-плессиметр располагается параллельно ходу ребер в I межреберье по парастернальной линии)
4 точка	Моренгеймовская ямка

В норме самый ясный звук – во II или III межреберье, далее звук становится короче, тише и выше по тональности. Самый тихий звук – в Моренгеймовских ямках.

Таблица 5

Точки определения гаммы звучности легких сзади
(глубокая перкуссия, сначала справа, затем слева)

Точки	Место перкуссии
1 точка	Под лопатками (палец-плессиметр располагается ниже и латеральнее нижнего угла лопатки, горизонтально)
2 точка	Между лопатками (палец-плессиметр устанавливается вертикально у медиального края лопатки)
3 точка	Над лопатками (палец-плессиметр располагается горизонтально)
4 точка	На лопатках

В норме самый ясный, низкий и продолжительный звук – под лопатками, далее звук становится более коротким, тихим и высоким по тональности. Самый тихий и высокий звук определяется на лопатках.

Топографическая перкуссия легких

Смысл исследования заключается в определении границ легких, для чего достаточно тихой (поверхностной) перкуссии. Определяется топография верхушек, нижнего края лёгких и подвижность нижнего лёгочного края.

При определении нижних границ легких палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе. Начинают перкутировать спереди, со II–III межреберья, на боковой поверхности – от подмышечной ямки, сзади – от VII межреберья (от угла лопатки). Перкутируют до получения тупого звука.

Таблица 6

Нормальное расположение нижней границы лёгких

Топографические линии	Справа	Слева
Парастернальная линия	V межреберье	Не определяется
По среднеключичной	VI ребро	Не определяется
По передней подмышечной	VII ребро	VII ребро
По средней подмышечной	VIII ребро	VIII ребро
По задней подмышечной	IX ребро	IX ребро
По лопаточной	X ребро	X ребро
По околопозвоночной	ХI ребро (или остистый отросток ХI грудного позвонка)

У выраженных гиперстеников нижний край может быть на одно ребро выше, а у астеников – на ребро ниже. Слева по парастернальной и срединно-ключичной линиям границы легких не определяются, так как здесь располагается сердце.

Определение высоты стояния верхушек легких

Исследование также осуществляется с помощью тихой перкуссии. Спереди палец-плессиметр устанавливается параллельно ключице, выстукивание проводится от ее средины вверх и медиально (по направлению к сосцевидному отростку) до притупления звука. В норме верхушка легкого находится на 3–4 см выше ключицы.

Сзади палец-плессиметр располагается в надостной ямке параллельно ости лопатки, перкуссия проводится от ее средины по направлению к точке, расположенной на 3–4 см латеральнее остистого отростка VII-го шейного позвонка до притупления звука. В норме – на уровне остистого отростка VII-го шейного позвонка.

Определение полей Кренига

Под определением полей Кренига понимают исследование зоны легочного звука над верхушками легких. Они определяются с двух сторон, так как важно оценить их симметричность. Перкуссия поверхностная. Палец-плессиметр располагается на середине трапециевидной мышцы перпендикулярно к ее переднему краю, от этой точки перкуссия проводится медиально и латерально до получения тупого звука. В норме их величина равна 4–8 см, чаще – 5–6 см. При поражении верхушки лёгкого (чаще туберкулёз) величина поля Крёнига уменьшается на стороне поражения, а при эмфиземе легких – увеличивается с обеих сторон.