Для данного занятия (базисные знания)

1. Методика измерения АД.

2. Аускультация сердца и легких.

3. Перкуссия сердца и легких.

4. Клинические проявления АГ.

IV. Рекомендуемая литература по теме занятия

ОСНОВНАЯ:

1. Козловский И.В. Поликлиническая работа врача терапевта. Мн. Высш. Школа. 2004г.

2. Поликлиническая терапия: учебник для студентов высших учебных заведений / Б.Я. Барт [и др.]; под общ. ред. Б.Я. Барта. – М. Издательский центр "Академия", 2005. – 544 с.

3. Внутренние болезни (в двух томах) / Под. ред. А.И. Мартынова. – М.: Медицина. – 2004 ( в библиотеке 150 экземпляров).

4. Маколкин В.И., Овчаренко В.И. Внутренние болезни. – М.: Медицина. – 1999. (в бибилитеке 140 экземпляров)

5. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: в 8 т.. Диагностика болезней системы крови: - М.: Мед. Лит., 2001-2006гг.

6. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Руководство: В 3 т. . – Мн.: Выш. Шк., Витебск: Белмедкнiга, 1996.

7. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Руководство для врачей. – М.: МИА, 1999.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2т. - К.: Здоров`я, 1997. Т1. – 704 с.

1. Гипертонический кризы: Учебное пособие / Мистюкевич И.И. и др. - Гомель, ГоГМИ, 2003, 26 С. .
2. Горбачев В.В. Практическая кардиология. – Мн.: Выш.школа. – 1997–т. 1 – 2.
3. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии. Национальные рекомендации /Мрочек А.Г. и др. – Мн.: Беларусь,2010. – 50 с.
4. Козловский В.И. Гипертонические кризы. - Издат. ВГМУ, 2011. – 122 с.

6. Клинические протоколы диагностики и лечения больных в амбулаторных условиях, утвержденные приказом МЗ РБ № 484 от 13.06.2006г.

7. Мартов В.Ю. Лекарственные средства в практике врча / В.Ю. Мартов, А.Н. Окороков. – М.: Мед. Лит., 2006. – 960 с.

8. Руководство по кардиологии / Н.А. Манак, В.М. Альхимович, В.Н. Гайдук и др.; Сост. И ред. Н.А. Манак. – Мн.: Беларусь, 2003. – 624 с.

1. Руксин В.В. Неотложная кардиология. – СП., 1998. – 471 с.

V. Вопросы для самоподготовки:

1. Причины и дифференциальная диагностика возможного повышения артериального давления: функциональные заболевания симптоматические артериальные гипертензии (почечные, эндокринные, гемодинамические и др.).
2. Классификация артериальной гипертензии (2007,2009 годы). Факторы риска. Стратификация риска развития осложнений. Тактика участкового терапевта при выявлении АГ (приказ №65 МЗ РБ).
3. Лечение АГ. Методы немедикаментозной терапии. Современная стратегия лекарственной терапии: основные группы антигипертензивных препаратов, выбор препарата, комбинированная терапия, цель лечения. Особенности ведения больных АГ при сопутствующей патологии, у лиц пожилого и старческого возраста.
4. Осложнение АГ. Гипертонический криз. Определение. Классификация. Осложнение. Показания госпитализации. Купирование ГК на дому и в поликлинике, программы оказания помощи. Врачебная тактика при выявлении больных с нарушением мозгового кровообращения.
5. Медико-социальная экспертиза при АГ. Диспансеризация. Реабилитация, показания для направления на медико-профессиональный этап реабилитации. Первичная и вторичная профилактика.

Дидактические средства для организации

самостоятельной работы студентов:

• Амбулаторные карты больных.
• Ситуационные задачи.
• Тестовый контроль.
• Фонендоскопы.
• Электрокардиограммы.

VI. Ответы на вопросы темы

АГ- хроническое стабильное повышение АД, при котором систоличе­ское САД равно 140 мм рт.ст. или выше и/или ДАД равно 90 мм рт.ст. или выше.

Офисное (клиническое) АД является основным методом определения степени АГ и стратификации риска. Измерения АД следует проводить по методике ВОЗ, приборами, которые прошли метрологический контроль. Дополнительными методами выявления АГ являются домашнее и суточ­ное мониторирование АД (СМАД).

Классификация уровней АД (мм рт.ст.)

Категории АД	САД		ДАД
Оптимальное	< 120	и	<80
Нормальное	120- 129	и/или	-84
Высокое нормальное	130- 139	и/или	85-89
АГ 1 степени	140-159	и/или	90-99
АГ 2 степени	160-179	и/или	100-109
АГ 3 степени	> 180	и/или	>110
Изолированная систоли- ческая АГ *	> 140	и	<90

Примечание: * ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 степени согласно уровню САД.

Величина АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от величины АД, а также наличия или отсутствия сопутствующих ФР, поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС) (таблица 1).

Таблица 1. Критерии стратификации риска

Факторы риска	Поражение органов мишеней
• величина пульсового АД (у пожилых) • возраст (мужчины> 55 лет; женщины> 65 лет) • курение • ДЛП: 0X0 5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП>3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП< 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ> 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) • глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл) • НТГ • семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин <55 лет; у женщин <65 лет) • АО (ОТ>102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии МС *	ГЛЖ • ЭКГ: признак Соколова-Лайона>38мм; Корнельское произведение > 2440 мм χ мс • ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥125 г/м2 для мужчин и ≥110 г/м2 для женщин Сосуды • УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ> 0,9мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов • скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с • лодыжечно/плечевой индекс <0,9 Почки • небольшое повышение сывороточного креатинина: 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для женщин • низкая СКФ<60 мл/мин/ 1,73м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта) • МАУ 30-300 мг/сут; • отношение альбумин/креатинин в моче ≥22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин
Сахарный диабет	Ассоциированные клинические состояния
• глюкоза плазмы натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях • глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)   Метаболический синдром Основной критерий: АО (ОТ>94 см для мужчин и > 80 см для женщин) Дополнительные критерии: АД ≥ 140/90 мм рт.ст., ХС ЛНП>3,0 ммоль/л, ХС ЛВП< 1,0 ммоль/л для мужчин или < 1,2 ммоль/л для женщин, ТГ> 1,7 ммоль/л гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, НТГ — глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75г глюкозы ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л • Сочетание основного и 2 из дополнительных крите- риев указывает на наличие МС	ЦВБ • ишемический МИ • геморрагический МИ • ТИА Заболевания сердца • ИМ • стенокардия • коронарная реваскуляризация • ХСН Заболевания почек • диабетическая нефропатия • почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин Заболевания периферических артерий • расслаивающая аневризма аорты • симптомное поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия • кровоизлияния или экссудаты • отек соска зрительного нерва

Примечание: * при диагностике МС используются критерии, указанные в данной таблице в подразделе ≪Метаболический синдром≫.

Таблица 2. Стратификация риска у больных АГ *

ФР, ПОМ иСЗ	АД (мм рт.ст.)
	Высокое нормальное 130-139/85-89	АГ 1 степени 140-159/90-99	АГ 2 степени 160-179/100-109	АГ 3 степени >180/110
Нет ФР	Незначимый	Низкий доп. риск	Средний доп. риск	Высокий доп. риск
1-2 ФР	Низкий доп.** риск	Средний доп. риск	Средний доп. риск	Очень высокий доп. риск
≥3 ФР, ПОМ,	МС или СД Высокий доп. риск	Высокий доп. риск	Высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск
АКС	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск

Примечание: * точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколькополно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут

быть ошибочно отнесены к категории низкого или среднего риска вместо высокого или очень высокого;

**доп — дополнительный риск

Примеры формулировки диагноза

• АГ 2степени. Риск 2. Дислипидемия.

• АГ 3 степени. Риск 4 (очень высокий). Дислипидемия. ГЛЖ.

• АГ 2 степени. Риск 4 (очень высокий). ИБС. Стенокардия напряжения II ФК.

• АГ 2 степени. Риск 3 (высокий). Атеросклероз аорты, сонных артерий.

• АГ 1 степени. Риск 4 (очень высокий). Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота.

• АГ 1 степени. Риск 3 (высокий). СД тип 2.

• ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклероти ческий кардиосклероз. АГ 1 степени. Риск 4 (очень высокий).

• Ожирение I ст. Нарушение толерантности к глюкозе. АГ 2 степени. Риск 3 (высокий).

•АГ З степени. Риск 4 (очень высокий). Дислипидемия. ГЛЖ. Ожирение II ст. Нарушение толерантности к глюкозе.

• Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3 степени. Риск 4 (очень высокий). ГЛЖ.

Таблица 3. Рекомендации по сбору анамнеза у больных АГ

1. Длительность существования АГ, уровень повышения АД, наличие ГК;

2. Диагностика вторичных форм АГ: •семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек); •наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек); •употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, назальные капли, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины; •эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома); •мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм);

3. Факторы риска: •наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ДЛП, СД; •наличие в анамнезе больного ССЗ, ДЛП, СД; •курение; •нерациональное питание; •ожирение; •низкая физическая активность; •храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента); •личностные особенности пациента;

4. Данные, свидетельствующие о ПОМ и АКС: •головной мозг и глаза — головная боль, головокружения, нарушение зрения, речи, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства; •сердце — сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки; •почки — жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки; •периферические артерии — похолодание конечностей, перемежающаяся хромота;

5. Предшествующая АГТ: применяемые АГП, их эффективность и переносимость.

6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки.

Таблица 4. Данные физикального обследования, указывающие на вторичный