Критерии диагностики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Клинические данные:
• наличие в анамнезе периода болей в животе;
• указание на подозрение язвы в прошлом.
Эндоскопические данные:
• наличие углубленного дефекта слизистой, имеющего доброкачественные характеристики.
Патоморфологические данные:
• при биопсии отсутствуют указания на злокачественность.
• В процессе заживления язвы выделяют 4 стадии:
– уменьшение периульцерозного отека;
– плоских краев язвы;
– красного рубца; белого рубца.
Дифференциальная диагностика
Симптоматические язвы, как правило, острые, множественные, поверхностные, протекают со стёртой клинической картиной, часто осложняются кровотечениями. Они быстро заживают при исчезновении вызвавшей их причины (стресс, ЛС).
Основные виды симптоматических язв желудка
| Стрессовые |
| Лекарственные (НПВС) |
| Язвы, возникающие при ряде заболеваний внутренних органов: • гепатогенные • панкреатогенные • при заболеваниях лёгких и др. |
| Эндокринные: • • при синдроме Золлингера-Эллисона • • при гиперпаратиреозе |
Дифференциальная диагностика доброкачественных и малигнизированных язв желудка основывается на результатах цитологического и гистологического исследования биопсийного материала.
Лечение
Больных с обострением неосложнённой язвы лечат амбулаторно.
Госпитализации подлежат следующие категории больных:
· осложнённое и часто рецидивирующее течение,
· необходимость дифференциальной диагностики с раком желудка,
· выраженный болевым синдромом, не купирующимся при амбулаторном лечении,
· при тяжёлых сопутствующих заболеваниях.
ДИЕТОТЕРАПИЯ
Исключают блюда, вызывающие или усиливающие проявление заболевания (острые приправы, маринованные и копчёные блюда). Питание дробное, 5–6 раз в сутки. В период обострения пищу готовят на пару.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Антихеликобактерная (эрадикационная) терапия поэтапно разработана Маастрихским консенсусом 1-2-3. Показания к эрадикационной терапии были приняты на Маастрихском консенсусе 2 (2000 г.) и включают:
• ЯЖ и ЯДПК в стадии обострения и, подчеркивается, в стадии ремиссии, включая осложненную язву;
• хронический антральный гастрит;
• MALTома желудка;
• атрофический гастрит;
• состояние после резекции желудка по поводу рака желудка;
• эрадикация НР может быть назначена врачом по желанию пациентов при отсутствии клиники заболевания
Комплексная терапия ГДЯ, ассоциированных с Helicobacter pylori включает антибактериальные препараты и ингибиторы секреции соляной кислоты. Ингибиторы секреции соляной кислоты обеспечивают оптимальный уровень рН для действия антибактериальных препаратов и устраняют агрессивное действие соляной кислоты на процесс рубцевания язвы. Используют блокаторы «протонного насоса» (омепразол, лансопразол, пантопразол) и блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин). Эрадикационная терапия использует трёх- или четырёхкомпонентные схемы, удовлетворяющие следующим требованиям: уничтожение Helicobacter pylori не менее чем в 80% случаев, возникновение побочных эффектов менее чем в 5% случаев и продолжительность курса лечения 7–14 дней. Лечение начинают одним из вариантов трёхкомпонентной терапии. При его неэффективности рекомендуют повторное лечение с использованием другого варианта трёхкомпонентной или четырёхкомпонентной схемы или после окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжают лечение ещё в течение 5 недель при двенадцатиперстной и 7 недель при желудочной локализации язв.
Терапия 1-й линии:
· Блокатор Н+,К+-АТФазы: омепразол (20 мг 2 раза в сутки), или пантопразол (20 мг 2 раза в сутки), или лансопразол (30 мг 2 раза в сутки), или рабепразол (20 мг 2 раза в сутки) в течение 10–14 дней в комбинации с
· амоксициллином (1000 мг 2 раза в сутки) и
· кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки).
Терапия 2-й линииназначается при неэффективности препаратов 1-й линии:
· Блокатор Н+, К+-АТФазы (омепразол 20 мг 2 раза в сутки, лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, рабепразол (20 мг 2 раза в сутки) или пантопразол 40 мг 2 раза в сутки) в сочетании с
· висмута трикалия дицитрат (де-нол) 120 мг 4 раза в сутки,
· тетрациклином 500 мг 4 раза в сутки и
· метронидазолом 500 мг 3 раза в сутки.
Оценку эрадикации осуществляют не ранее 46-й недели после окончания курса антихеликобактерной терапии и как минимум двумя диагностическими методами. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерии приобрели устойчивость к одному из компонентов схемы лечения и применять эту схему ещё раз не следует. Если и другая схема лечения не приводит к эрадикации, следует определять чувствительность штамма Helicobacter pylori ко всему спектру используемых антибиотиков. Появление бактерии в организме больного спустя год после лечения расценивают как рецидив инфекции и для его устранения применяют более эффективные схемы лечения.
ГДЯ, не ассоциированные с Helicobacter pylori
Применяют все группы антисекреторных препаратов: антациды, холиноблокаторы, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, блокаторы Н+, К+-АТФазы, цитопротекторы в обычной дозировке.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Абсолютные показания: осложнения (перфорация язвы, профузное желудочно-кишечное кровотечение, стеноз, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями). Относительные показания: многократные профузные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе, крупные каллёзные пенетрирующие язвы, резистентные к лекарственному лечению.