Нейротоксикоз (ТОКСИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ)
Нейротоксикоз (синонимы: токсическая энцефалопатия, энцефалическая реакция) развивается при вирусных, бактериальных и вирусно-бактериальных инфекциях [27, 74].
В клинике нейротоксикоза (НТ) на фоне синдрома системного воспалительного ответа характерно преобладание неврологической симптоматики над гемодинамическими нарушениями, которые, как правило, ограничиваются стадией централизации периферического кровообращения.
ИнфТ при НТ требует известной осторожности, что обусловлено свойственной нейротоксикозу тенденцией к гиперволемиииз-за СНПАДГ, нарушением проницаемости капилляров и опасностью нарастания ОГМ, а также опасностью развития гипернатриемии, гипертонической дегидратацией [79, 133].
СТАРТОВЫЙ РАСТВОР
Выбор стартового раствора при нейротоксикозе определяется исходным состоянием водного баланса:
· изотонические полиионные солевые растворы – при нормо- или дегидратации;
· коллоиды – при гиповолемии на фоне нормо- или гипергидратации, а также на фоне сниженного КОД плазмы.
Лучше использовать гиперонкотическиеколлоиды. Введение коллоидов осуществляется в режиме ограничения. Альбумин показан к применению у детей раннего возраста.
ОБЪЁМ ИНФУЗИИ
Объём в/в инфузии в первые сутки, ввиду угрозы нарастания ОГМ, ограничен — при стабильной гемодинамикене более 1/2 ФП.
При НТ I степени общий объем жидкости на сутки назначается из расчета ФП. В/в часть её в объёме 30-50 мл/кг.
При НТ II - III степени (сопор, кома, судороги) — также аналогично принципам, применяемым у больных с ОГМ.
Общий суммарный объём вводимой жидкости в 1-е сутки составляет около 2/3 ФП, некоторые авторы допускают его увеличение до 75-80% [185], в/в часть этого объема должна составлять не более 1/2 ФП.
СОСТАВ И СООТНОШЕНИЕ
Изотонические Na-содержащие растворы (коллоиды и изотонические солевые растворы) и глюкоза вводятся в возрастном соотношении.
Гиперонкотические и изоонкотические синтетические коллоиды назначаются по показаниям с учётом их индивидуальных особенностей.
У детей до 1-2 лет лучше использовать 10-25% растворы альбумина и СЗП.
0,9% раствор NaCl и иные изотонические солевые растворы применяется с учетом их индивидуальных особенностей и показаний. 10% раствор глюкозы - с возрастными добавками растворов 4-7,5% KCl, 10% CaCl, 25% MgSO4, ввиду возможной гипокальциемии и гипомагниемии [79, 185].
СКОРОСТЬ ИНФУЗИИ
При НТ I степени допустима разовая инфузия в течение 6 - 8 часов в режиме ограничения, при условии течения заболевания с положительной динамикой [79, 197].
При НТ II — III степени — инфузия равномерная в течение суток в режиме ограничения.
МОНИТОРИНГ
Осуществляется мониторинг ментального статуса, гемодинамики и водно-электролитного баланса. Количество внутривенно введенной жидкости не должно превышать диуреза.
ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК
Инфекционно-токсический шок у детей раннего возраста протекает как токсикоз с преобладанием гемодинамических нарушений.
Лечение данного вида токсикоза существенным образом не отличается от лечения ИТШ у других возрастных категорий больных.
Развивается при бактериальных инфекциях, вызванных грамм-отрицательной флорой (менингококки, сальмонеллы, шигеллы, гемофильная палочка типа В), реже грамм-положительной флорой (пневмококки, стафилококки, стрептококки) и вирусами.
В клинике гемодинамические нарушения доминируют над неврологическими.
Характерным примером этого вида токсикоза служит генерализованная форма менингококковой инфекции, клинически проявляющаяся в виде сочетания различной степени выраженности расстройств периферического кровообращения (ИТШ) и ОГМ.
Особенности ИнфТпри ИТШ у детей раннего возраста:
В первые часы ИнфТ проводится как при ИТШ, с последующим переходом на принципы ведения больных с ОГМ.
СТАРТОВЫЙ РАСТВОР
В виду выраженных нарушений проницаемости эндотелия капилляров при ИТШ в сочетании с признаками ОГМ стартовыми растворам выбора являются гиперонкотические или изоонкотические коллоиды с учётом возрастных особенностей.
ОБЪЁМ ИНФУЗИИ
В течение первых 1-2 часов в зависимости от стадии нарушения гемодинамики в/в вводится ОД ОЦК. За первые 2-3 часа объём ИнфТ не должен быть больше 40 мл/кг [55, 133, 185].
Количество вводимой жидкости в течение первых суток не должно превышать 1/2 объёма ФП равномерно, в режиме ограничения.
СОСТАВ И СООТНОШЕНИЕ
Соотношение Na-содержащих растворов и глюкозы в 1-е сутки ИнфТ допустимо 1:1, в дальнейшем с учетом возраста.
Показаны к применению 10-20% раствор альбумина, СЗП, гиперонкотические и изоонкотические синтетические коллоиды.
Из солевых растворов предпочтительнее использовать раствор Рингера или другие полиионные изотонические растворы. Гипотонические растворы противопоказаны.
10% раствор глюкозы назначается с возрастными добавками растворов 4-7,5% KCl, 10% CaCl, 25% MgSO4 для профилактики и коррекции гипокальциемии и гипомагниемии [185].
СКОРОСТЬ ИНФУЗИИ
В первые 2-3 часа СИнф осуществляется в режиме регидратации согласно тактике скоростного режима при ИТШ (10-20 мл/кг/ч). В последующие часы равномерно в режиме ограничения, согласно тактике ИнфТ при ОГМ.
МОНИТОРИНГ
Мониторинг детей раннего возраста с данным видом токсикоза аналогичен таковому у больных с ИТШ и ОГМ других возрастных групп. При отсутствии стабилизации гемодинамики после восполнения ОД ОЦК необходимо назначение инотропных и вазоактивных средств.