Увеличение концентрации ионов натрия в плазме в значительной степени повышает эффективность противошоковой терапии.

Отмечена высокая эффективность использования ГР при неблагоприятном сочетании артериальной гипотонии и повышенного ВЧД. У ряда больных после введения стандартной дозы ГР отмечается гипернатриемия свыше 160 ммол/л, но без клинических проявлений. В дальнейшем осмолярность плазмы снижается в течение 4-8 часов, а спустя 24 часа возвращается к норме.

Существуют риск развития гипокалиемии, особенно в случаях предшествующей дегидратации, а также опасность гемолиза и гемоглобинурии. Отмечаются изменения времени свёртывания и агрегации тромбоцитов. Потенциальные опасности, связанные с применением экстренной инфузии гипертонических растворов рассматривались ранее и включают также гиперосмолярную кому, гипернатриемию, эпиприпадки, аритмии, отрицательный инотропный эффект, вследствие быстрой инфузии, тканевой некроз при паравазальном введении.

Начало волемического действия наступает уже через 10 минут, длительность эффекта составляет около 30 минут.

В зависимости от возраста рекомендуют применять 3-7,5% растворы NaCl в дозе 4-6 мл/кг (по 7,5% раствору) внутривенно в течение 2-5 минут с последующим введением для поддержания волемического эффекта гиперонкотических растворов коллоидов в стандартной дозе 10-20 мл/кг.

В последнее время всё более широкое применение находят гипертонические гиперонкотические растворы, представляющие сочетания ГР и синтетических гиперонкотических коллоидов: 10% декстрана-70 или 10% ГЭК 200.000, которые по мнению многих авторов более эффективны, чем изотонические [86, 127].

В настоящее время нет достоверных различий в конечных результатах объёмовозмещающей терапии при ИТШ различными растворами.

Есть мнение, что различие эффективности растворов для объёмовозмещения находится в зависимости от патофизиологических эффектов основного заболевания. В клинике инфекционных болезней при лечении ИТШ мы отдаём предпочтение коллоидным растворам как препаратам первой очереди, вслед за которыми для поддержания восполнения используем солевые изотонические растворы. Таким образом, мы не вмешиваемся в спор о преимуществах или недостатках коллоидов или кристаллоидов, а используем их в равной мере и последовательно.

Гидрокарбонат натрия (NaHCO₃)может быть применён в качестве стартового раствора для коррекции тяжелого ацидоза при декомпенсированном и терминальном шоке. NaHCO₃ используется в виде 2-4-8,4% раствора из расчёта 1-2 ммоль/кг. Возможно повторное использование препарата через 10-15 минут. Противопоказано его введение при неадекватной вентиляции.

При отсутствии положительного эффекта через 30 минут – 1 час при адекватном сосудистом восполнении при ИТШ необходимо использование вазопрессорных препаратов и инотропных средств.

ОБЪЁМ ИНФУЗИИ

В течение первого часа в зависимости от стадии шока необходимо ввести при ИТШ I-II ст. около 20-30 мл/кг, при ИТШ III-IV ст 40 мл/кг и более [197]. В течение первых 6-ти часов для стабилизации состояния требуется не менее 40-60 мл/кг (иногда 80-100 мл/кг). Инфузионная реанимация в объеме 60 мл/кг – первый шаг при лечении септического шока [86, 138].

Общий объем жидкости в первые сутки при ИТШ соответствует ФПпо номограмме Абердина или несколько превышает его. Однако иногда, например, при ИТШ в результате менингококковой инфекции, может потребоваться введение за первые сутки до 200 мл/кг [138]. Внутривенно вводится около 80% общего объема жидкости, причем половина в первые6-8 часов.

Использование дополнительного объема на интоксикационные потери допустимо лишь после стабилизации гемодинамики и при сохраненной почасовой фильтрации.

Имеются существенные различия в проведении ИнфТ в зависимости от тяжести ИТШ. При ИТШ III-IV ст. общий объем жидкости должен быть уменьшен из-за имеющегося интерстициального отека (ОЛ, ОГМ) и составлять 2/3 –3/4 от ФП. Рекомендуется осуществлять более ранний переход на скорость инфузии в режиме ограничения 2/3 от скорости нормогидратации.

По данным отечественных авторов при менингококковой инфекции, сопровождающейся ИТШ, в среднем требуется в/в инфузия в объеме 50-90 мл/кг при I ст., 70-100 мл/кг при II ст. и 50-70 мл/кг при III ст. [22].

Считается доказаным, что у больных в критическом состоянии агрессивная ИнфТ не ведёт к увеличению количества тканевой жидкости – не развивается ОЛ и не развивается ОГМ. [86]

Начиная со 2-х суток, объём инфузии определяется ФП с учётом дополнительного объёма на интоксикацию и перорального потребления.

СОСТАВ И СООТНОШЕНИЕ

Общее соотношение Na-содержащих растворов и свободной воды (растворов глюкозы) в первый день должно быть не менее 1:1. Со второго дня при отсутствии нарушений Na-баланса согласно принятым возрастным нормам.

Применение коллоидных растворов при ИТШ бывает необходимо с целью объёмовозмещения, поддержания КОД, для уменьшение вязкости крови за счёт снижения гематокрита и улучшение перфузии внутренних органов при СПОН, повышения устойчивости головного мозга к гипоксии.

По рекомендациям отдельных авторов, объём коллоидов у взрослых больных должен составлять не менее 1/3 [151], у детей не менее ¼ [22, 75, 116], а при менингококковом шоке II – III ст. не менее 2/5 объема вводимой жидкости [22].

Применяются различные синтетические и естественные коллоидные растворы с учётом их индивидуальных характеристик и показаний. Растворы ГЭК используются в любом возрасте и стадии шока.

У детей в возрасте до 1-2 лет при ИТШ предпочтение отдаётся применению альбумина [138]. Некоторые авторы считают обязательным применение альбумина при лечении сепсиса с нарушениями кровообращения, когда рацинально использование его антиоксидантных и противовоспалительных качеств [48]. Тем не менее основным показанием для использования альбумина остается гипопротеинемия (снижение общего белка ниже 35 г/л, альбумина ниже 20 г/л, КОД ниже 18 мм рт ст).

Если требуется объём инфузии до 40 мл/кг, и у детей старше 2-3 лет, то могут быть применены только одни кристаллоиды. Если необходим объём более 40 мл/кг в особенности у детей младше 1-2 лет некоторые авторы считают обязательным применение РЧА [138]

Доза 5% раствора составляет 10-20 мл/кг, 10% раствора - 5-10 мл/кг и 20% 3-6 мл/кг.

В старшем возрасте при ИТШ I-II степени и в отсутствие гипокоагуляции могут быть применены декстраны.

По показаниям вводяться свежезамороженная плазма и эритроцитарная масса. СЗП оказывает полифункциональное действие в результате содержания комплекса антиоксидантов и вазоактивных веществ, регулирующих сосудистый тонус и транскапиллярный обмен. Входящий в её состав альбумин оказывает дезинтоксикационный эффект и корригирует нарушения КОС. Применяется с учётом групповой принадлежности. Для активации антитромбина III инфузию СЗП необходимо сопровождать введением гепарина из расчёта 5 ед на 1 мл СЗП. Доза СЗП обычно составляет 10-20 мл/кг/сут

Эритроцитарная масса при ИТШ может быть применена для коррекции анемии с целью восстановления кислородной емкости крови [7] при снижении Hb <100 г/л и Ht < 30%, Эр < 3,0 х 10 ¹².

Изотонические солевые растворы в составе ИнфТ в основном используются в виде растворов Рингера и 0,9% NaCl. Могут быть применены и другие полиионные растворы с учётом их электролитного состава.

При ИТШ III степени после улучшения микроциркуляции может потребоваться дополнительное введение буферных растворов, так как из тканей в кровоток вымываются недоокисленные продукты метаболизма.

Растворы глюкозы в составе ИнфТ следует применять после восполнения объема дефицита ОЦП коллоидами и солевыми растворами, а также восстановления сосудистого тонуса. Обычно используют 5-10% растворы c инсулином из расчёта 1 ед на 1-3 грамма сухой глюкозы (в зависимости от возраста и тяжести шока) и добавками электролитов (КСI, СаСI₂ и MgSO₄)_. У детей раннего возраста целесообразно применение 7,5-10%, а в старшем возрасте и у взрослых 5% растворов. Более высокие концентрации растворов глюкозы ведут к гипергликемии, осмотическому диурезу с последующим возможным развитием дегидратации и электролитного дисбаланса.

Для предотвращения развития гипергликемии дополнительным условием введения растворов глюкозы является ограничение СИнф в режимом нормогидратации.

Открытие антитоксической и иммуномодулирующей функции липопротеидов привело к появлению сведений о возможности их использования для дезинтоксикации при бактериальном сепсисе экзогенных липопротеидов в виде жировых эмульсий [98].

СКОРОСТЬ ИНФУЗИИ

Стартовая скорость на I этапе ИнфТ соответствует режиму регидратации и направлена на экстренную ликвидацию относительной гиповолемии. Большинство авторов рекомендуют подходить к выбору СИнф дифференцированно в зависимости от стадии шока: при ИТШ I-II ст. 20-30 мл/кг/час в течение первых 0,5 – 1 часа, при ИТШ III-IV ст. 40 мл/кг/час в течение первого часа. В тоже время некоторые клиницисты предлагают учитывать характер вводимой инфузионной среды и рекомендуют СИнф для солевых изотонических растворов 40 мл/кг/час, а для коллоидов - 20 мл/кг/час [79].

Оптимальным вариантом мы считаем применение инфузий со СИнф 20 мл/кг за 30 мин независимо от стадии шока, с повторением указанного объема за то же время при отсутствии положительной динамики. Некоторые современные авторы при шоках предлагают использовать у детей более высокий темп инфузий – 10-20 мл/кг за 10 минут, с повторением этой же дозы при отсутствии положительного эффекта [154]. У взрослых больных СИнф соответственно составляет 1,5 л за 0,5-1 час.

В течение последующих 1-2 часов для поддержания гемодинамики переходят на СИнф 10 мл/кг/час [86, 138, 196].

В последующие 6-8 часов СИнф снижается до скорости нормогидратации. При наличии сопутствующих синдромов, лечение которых следует проводить в режиме ограничения, СИнф может быть еще меньше.

На III этапе ИнфТ оставшийся инфузируемый объем распределяется равномерно до конца суток и определяет дальнейшую скорость в режиме ограничения 2/3 – 1/2 от скорости нормогидратации.

Начиная со вторых суток СИнф определяется гемодинамическими нарушениями, сохраняющимся дефицитом ОЦП, и наличием сопутствующих синдромов, ограничивающих СИнф.

В качестве примера приводим стандарт лечение септического и гиповолемического шока, принятый в США [86, 138]:

1. 20 мл/кг 0,9% NaCl в течение первого часа.

2. При сохранении признаков гипоперфузии (повышение ЧСС, снижение времени наполнения капилляров, снижение диуреза, подавленное состояние) продолжать вводить по 20 мл/кг/час до улучшения состояния.

3. Если признаки гипоперфузии отсутствуют - 20 мл/кг в последующие 2 часа.

4. Затем вводят раствор, содержащий электролиты, в объеме 20 мл/кг за последующие 2-3 часа.

5. Продолжение при необходимости введения раствора электролитов.

Для стабилизации состояния обычно требуется ввести 40-60 мл/кг 0,9% NaCl, иногда 80-100 мл/кг в течение первых 6-ти часов [138].

МОНИТОРИНГ

Мониторинг состояния больных с ИТШ в первую очередь включает контроль кровообращения.

Поддержание необходимого внутрисосудистого объёма, преднагрузки, сократимости миокарда и регуляция постнагрузки являются основными составляющими нормального кровообращения. Обеспечение преднагрузки (конечно-диастолического объёма желудочков – КДО) - ключевой момент в терапии гиповолемии.

Выполняют визуальное наблюдение за цветом слизистых оболочек и кожей, оценивают тактильные ощущения температуры стоп и кистей, контроль капиллярного наполнения (“симптом бледного пятна” в норме до 2 секунд), пальпацию пульса, контроль АД, прослушивание тонов сердца, оценку почасового диуреза. Использование пульсоксиметров, прикроватных мониторов обеспечивает непрерывное наблюдение за ЧСС, АД, ЭКГ. Проводят термометрию. При проведении прерывистого мониторинга измерение АД осуществляется каждые 10-15 минут до его стабилизации.

Оптимальный мониторинг в тяжелых случаях ИТШ дополнительно включает: инвазивное измерение показателей центральной гемодинамики (ЦВД, АД, СВ), определение КОС и газов крови.

Периодичность проведения лабораторного контроля при ИТШ во многом зависит от тяжести состояния, но может быть рекомендована следующая частота исследований [60]:

Эр, Hb, Ht – при поступлении, при необходимости гемокоррекции 1-3 раза в сутки, а затем ежедневно;

КОС и газы крови – при поступлении, а при выявленной патологии и проведении коррекции 1-3 раза в сутки, затем ежедневно до стабилизации состояния.

Электролиты – при поступлении, а при дисэлектролитемии и проведении коррекции 1-3 раза в сутки, затем ежедневно до окончания массивной ИнфТ.

Глюкоза крови – ежедневно, а при гипер- или гипогликемии 2-4 раза в сутки.

ВСК – при поступлении, а в дальнейшем по мере проведения антикоагулянтной терапии 3-4 раза в сутки.

Тромбоциты, протромбин, фибриноген, ПДФ и др. факторы коагулограммы – ежедневно для уточнения текущей стадии ДВС-синдрома.

Общий белок, белковые фракции – при поступлении, затем ежедневно при проведении коррекции, 1 раз в 3 дня при исходной норме.

Мочевина, креатинин – при поступлении, затем 1 раз в 3 дня при исходной норме и при отсутствии ОПН.

Наряду с клиническим минимумом при поступлении больного с ИТШ его обследуют на групповую и Rh-принадлежность.

Контроль и коррекцияпроводимой ИнфТ осуществляются поэтапно. Мониторинг направлен в первую очередь на оценку гемодинамических показателей и диуреза. Улучшение гемодинамики и наличие диуреза через 1-2 часа от начала ИнфТ являются показателями адекватно проводимой терапии.

lЕсли гемодинамику не удалось стабилизировать через 0,5 - 1 час от начала ИнфТ и сохраняются признаки гипоперфузии, следует начать инотропную и вазопрессорную терапию (допамин, добутамин 5-10 мкг/кг/мин, норадреналин 0,01-0,15 мкг/кг/мин, адреналин 0,1-1,0 мкг/кг/мин).

В некоторых случаях при наличии олигурии для профилактики ОПН через 2-3 часа от начала адекватной ИнфТ возникает необходимость во введении лазикса (1-2 мг/кг).

Если после использования лазикса на фоне стабилизации гемодинамики (АД сист. > 90 мм рт. ст., САД > 60-70 мм рт. ст.) сохраняется анурия, то дальнейшая ИнфТ проводится по программе ОПН.

При проведении ИнфТ у детей раннего возраста содержание альбумина следует поддерживать на уровне 48-52 г/л, Na 140-145 ммоль/л, сахар крови 3,5-7,0 ммоль/л [116]. Ht у взрослых больных следует поддерживать на уровне около 35% [105].

Общий объем жидкости, полученной за первые два этапа ИнфТ (8 часов), не должен превышать 50% от расчетного.

Во время проведения III этапа, во избежание гипергидратации, необходимо своевременно снижать скорость инфузии.

Диурез к концу суток должен составить около 1/2 — 2/3 от общего объема полученной жидкости.

Критерием выхода из шока является стабилизация гемодинамики, т.е.поддержание АД _сист у взрослых > 90 мм рт ст , САД > 70 мм рт ст., а у детей на уровне, обеспечивающем минимально необходимый уровень органной перфузии, без объёмных нагрузок и/или вазопрессоров в течение 24 часов

Средняя длительность ИнфТ при ИТШ составляет 2-3 суток. При адекватной ИнфТ ИТШ I ст. удается ликвидировать в течение 6-8 часов, ИТШ II ст. 12-24 часов и ИТШ III ст. 48-72 часов [22].

Глава 17.