Стадии нарушения гемодинамики

И клинические проявления при шоке

[по данным 116, 154, 196].

Стадии шока	Клинические проявления
I стадия (Компенсированный шок) Централизация кровообращения	Состояние тяжелое Температура выше 38оС более 12 часов Нарушения сознания: психомоторное возбуждение, реже вялость Кожные покровы бледные, мраморные Холодные кисти и стопы Пепельный цианоз губ и ногтевых лож Снижение наполнения периферического пульса Тоны сердца приглушены ­ЧСС на 20-30% АДсист. ³ N, ­АДдиаст., САД 80-90 мм рт. ст. ЦВД ³ N. Диурез не изменен. ДВС-синдром 0 – I стадии. Метаболический компенсированный ацидоз
II стадия (Субкомпенсированныйшок) Начало децентрализации кровообращения	Состояние очень тяжелое Температура субфебрильная или нормальная Сознания спутанное или сопорозное, часто адинамия Кожа резко бледная, холодная Акроцианоз Наполнение периферического пульса снижено Тоны сердца приглушены ­ЧСС на 50 – 60% ¯АДсист. до 90 – 70 мм рт. ст. ¯¯АДдиаст. до 30 – 40 мм рт. ст., САД 60 – 80 мм рт. ст. ЦВД снижено Диурез менее 1 мл/кг/ч ДВС –синдром I – II стадии Метаболический субкомпенсированный ацидоз
III – стадия   (Декомпенсированный шок) Децентрализация кровообращения	Крайне тяжелое состояние Температура нормальная или субнормальная Сознание сопорозное или кома. Кожа холодная Генерализованный цианоз кожи и слизистых Гипостазы Периферический пульс нитевидный или не определяется Тоны сердца глухие ­ЧСС на 80% или брадикардия ¯АДсист. ниже 60 – 70 мм рт. ст., ¯АДдиаст. до 0, САД ниже 50-60 мм рт. ст. Олигурия ниже 0,5 мл/кг/ч или анурия ДВС – синдром III – IV cтадии Метаболический или смешанный декомпенсированный ацидоз СПОН клинически выраженный: ОГМ, РДСВ, ОСН, ОПН и ОПечН
IV – стадия Терминальный шок	Состояние агональное Кома Пульс на периферических и центральных сосудах отсутствует АД не определяется Брадикардия, аритмия Диспноэ Смерть от прогрессирующего СПОН

В зависимости от клинических проявлений и эффективности проводимой ИнфТ некоторые авторы выделяют две стадии шока [118, 248]:

1. Ранний септический шокхарактеризуется гипотензией или симптомом белого пятна (3 сек и более) и быстрым ответом на внутривенное введение жидкости и/или фармакотерапию.

2. Рефрактерный септический шок - шок, сохраняющийся более часа, несмотря на адекватное восполнение жидкостью и фармакотерапию, и требующий вазопрессорной поддержки.

Основная стратегическая цель лечения ИТШ - восстановление нарушенной тканевой перфузии. Необходимов течение минимального времени (в пределах 1 часа) повысить САД > 60 -70 мм рт. ст.

Задачи ИнфТ при ИТШ:

1. Регуляция преднагрузки (ликвидации гиповолемии).

2. Улучшение реологии крови и оптимизация микроциркуляции (преимущественно за счёт гемодилюции).

3. Ликвидация метаболических расстройств (коррекция метаболического ацидоза).

4. Коррекция гемостаза (лечение ДВС - синдрома).

5. Детоксикация.

СТАРТОВЫЙ РАСТВОР

Вопрос об идеальной жидкости для объёмовозмещения до сих пор остаётся дискутабельным. Используются изотонические солевые растворы, синтетические коллоиды, альбумин, СЗП, гипертонические растворы (3-7,5% растворы натрия хлорида) и гипертонические гиперонкотические растворы.

Важность адекватного возмещения ОЦП в течение первого часа лечения шока обусловлена тем, что недостаточное восполнение объёма сопряжено с повышенным риском гибели больного. Риск смерти увеличивается на 40% с каждым часом задержки восполнения нормального объёма жидкости.

В разных странах приняты различные схемы возмещения объёма при инфекционно-токсическом шоке.

Коллоидные объёмовозмещающие растворы.В качестве стартовых при ИТШ могут использоваться как синтетические, так и естественные коллоидные растворы: растворы декстранов, производные ГЭК, альбумин и в отдельных случаях СЗП[138, 161, 185].

Преимущество коллоидных растворов в сравнении с изотоническими солевыми растворами состоит в их достаточно длительном объёмном сосудистом эффекте (ВЭ 4-8 часов) при использовании относительно небольших инфузируемых объёмов (ВК 1,0 – 1,4). Однако при наличии повышенной проницаемости капилляров они, за исключением растворов ГЭК, способны сами проникать сквозь транскапиллярную мембрану, увеличивая отёк интерстициального пространства за счет высокой водосвязывающей способности при недостаточной СММ.

Другим преимуществом коллоидов является их положительное влияние на реологические свойства крови в основном за счёт эффекта гемодилюции, а также дополнительное увеличение сердечного выброса и улучшение транспорта кислорода.

Недостатки коллоидных растворов в сравнении с изотоническими солевыми растворами включают более высокий процент аллергических реакций, негативное влияние на механизмы иммунной защиты, возможные нарушения функции почек и свёртывания крови.

Вероятность диффундирования введённого коллоида (или его части) через транскапиллярную мембрану в интерстициальное пространство зависит: от величины его молекулы (СММ), относительного содержания в его составе низкомолекулярных фракций и от степени порозности транскапиллярной мембраны – это следует учитывать при назначении коллоидных препаратов при ИТШ.

Использование растворов декстранов с СММ 35.000-70.000 (реополиглюкин, полиглюкин, макродекс, реомакродекс) и ВК 1,3-1,5 в качестве стартовых допустимо при ИТШ I-II ст., когда нарушения транскапиллярного обмена ещё не столь велики. Достаточно большой размер молекул позволяет препарату оставаться в сосудистом русле, а влияние на ССК при ДВС I-II стадии не так опасно.

Использование в условиях выраженного нарушения транскапиллярного обмена, что имеет место при III – IV ст. ИТШ, низко- и среднемолекулярных коллоидных растворов (производных желатины, декстранов) имеет больше отрицательных эффектов, чем положительных, ввиду их высокой проницаемости через капиллярную мембрану. Коллоиды с недостаточно высокой СММ (декстраны) лучше использовать отсроченно после нормализации транскапиллярного обмена и улучшения микроциркуляции.

Недопустимо использование декстранов при ИТШ, сопровождающимся ДВС-синдромом в стадии фибринолиза. Ввиду негативного влияния на СМФ крайне нежелательно их применение у детей раннего возраста. Существует опасность анафилактических реакций. Ввиду выраженного волемического эффекта коллолидные растворы требуют осторожного использования при сопутствующей или присоединившейся сердечной патологии и пневмониях.

Доза декстранов составляет 10-15 мл/кгза 30 минут.

По предъявляемым требованиям оптимальным стартовым раствором при ИТШ мог бы быть коллоидный раствор с максимально высокой СММ, который долго циркулирует в сосудистом русле. Такими свойствами в значительной степени обладают растворы ГЭК, в частности инфукол, рефортан, стабизол, однако до настоящего времени нет сравнительных исследований эффективности коллоидов с различной СММ при рассматриваемой патологии.

Инфукол не имеет возрастных ограничений и может использоваться в любой стадии ИТШ в дозе 20 мл/кг в течение 0,5-1 часа. Препарат обладает минимальным отрицательным влиянием на ССК, иммунную систему, практически не вызывает анафилактических реакций.

В старшем возрасте возможно применение и других производных ГЭК, не имеющих существенных отличий ни в технологии производства, ни физико-химических свойствах и клинических результатах. Расширение сферы клинического использования препаратов данной группы, по нашему мнению, вопрос времени.

Альбумин 5-10-20% (СММ 69.000Д, ВК 5% раствора 1,0) отрицательного влияния на ССК и иммунную систему не оказывает, но существует риск анафилактических реакций. Следует помнить, что транскапиллярная проницаемость для альбумина при шоках возрастает с 5 до 20%. Чем тяжелее шок, тем логичнее применять более гиперонкотический раствор альбумина.

В некоторых европейских клиниках при ИТШ принято назначать альбумин 5% при снижении ОЦК на 5-10%, и альбумин 20% с солевыми растворами при снижении ОЦК более чем на 20% [138, 209]. У детей в возрасте до 1-2 лет в качестве стартового раствора при ИТШ рекомендуется применение альбумина [48, 138].

У детей в возрасте до 1 года при гнойных менингитах и ОГМ в сочетании с шоком некоторые авторы считают обязательным применение альбумина [138], однако в последнее время показания к применению данного препарата в значительной степени сужаются.

Доза 5% раствора альбумина составляет 20 мл/кг в течение 30 минут – 1-го часа.

При выраженном ДВС-синдроме, сопровождающемся кровоточивостью, ИнфТ начинают с введения СЗП. В этих случаях допускается струйное ее введение.

Доза СЗП составляет 20 мл/кг за 1 час, при необходимости она может быть увеличена до 40 мл/кг [105, 185].

Есть данные, что с применением коллоидных растворов связано повышение уровня смертности на 6% у больных в критическом состоянии [48, 86]. Однако эти данные можно интерпретировать и таким образом, что именно у данной категории больных чаще всего требуется использование этих инфузионных сред.

При использовании первым раствором коллоида в дальнейшем для окончательного устранения гиповолемии и создания относительной терапевтической гемодилюции переходят на инфузию изотонического солевого раствора (раствор Рингера, 0,9% хлорид натрия) в дозе 10 мл/кг/час в течение последующих 1-2 часов.

Изотонические солевые растворы.Последние исследования однозначно свидетельствуют в пользу применения при тяжелом ИТШ в качестве стартовых растворов коллоидов. Тем не менее, кристаллоиды, в частности Рингера-лактат (Лактасол) могут быть использованы при умеренных нарушениях микроциркуляции (ИТШ I-II) у детей старшего возраста и взрослых.

Сосудистое возмещение кристаллоидами имеет свои достоинства и недостатки. Солевые растворы не обладают онкотическим давлением и выраженным волемическим эффектом (ВК 0,2), поэтому быстро покидают внутрисосудистое пространство (длительность ВЭ ~ 30 мин). Для обеспечения достаточного объёмного эффекта они должны вводиться в больших количествах, что создает угрозу развития интерстициальных отёков. Для достижения гемодинамического эффекта требуются объёмы в 4-5 раз больше, чем при использовании изоонкотических коллоидов. Восполнение дефицита ОЦП одними кристаллоидами опасно, поэтому для поддержания коллоидно-онкотических свойств плазмы требуется их рациональное сочетание с растворами коллоидов.

Положительным моментом является меньшая угроза перегрузки малого круга кровоообращения.

Допускается начинать ИнфТ ИТШ с использования растворов Рингера или 0,9% натрия хлорида в дозе 20 мл/кг за 30 минут. Далее следует инфузия коллоида в дозе 10-20 мл/кг за 30 минут в зависимости от выбора раствора и стадии ИТШ. Необходимость введения коллоида обоснована тем, что течение ИТШ всегда сопровождается гипопротеинемией и снижением КОД плазмы.

Гипертоническиерастворынатрияхлорида. Использование 3-7,5%растворов NaCl представляет новую концепцию базисной терапии шока [102, 192].

Краткосрочный (около 30 минут) волемический эффект, является результатом быстрой мобилизации жидкости из интерстициального и внутриклеточного пространств в сосудистый сектор по осмотическому градиенту.

По совокупности эффектов применение ГР в некоторой степени аналогично использованию коллоидных растворов. Отмечаются увеличение внутрисосудистого объёма, гемодилюция, снижение вязкости крови, увеличение венозного возврата (преднагрузки), увеличению СВ, снижение ОПСС и постнагрузки, улучшение периферической микроциркуляции, уменьшение работы сердца. ГР уменьшают отёк тканей, нормализуют клеточную функцию непосредственно воздействуя и на клеточную мембрану.